羅健英 劉菊梅 嚴 語 盧 丹

1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州 225001；2.揚州大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，江蘇揚州 225001；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院預防保健科，江蘇揚州 225001

20世紀90年代Chattopadhyay[1]提出兇險性前置胎盤的概念，指有剖宮產(chǎn)分娩史，此次妊娠診斷為前置胎盤，并且胎盤附著于子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤是發(fā)生胎盤植入最重要的危險因素，其他危險因素占發(fā)生率的1%～5%[2]。近十年來由于我國的剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)率一直居高不下[3-4]以及二胎政策的全面開放，兇險性前置胎盤發(fā)生率也隨之呈上升趨勢[5]。因胎盤與子宮壁難以剝離，導致產(chǎn)后急性大出血，可能危及母嬰生命，胎盤植入膀胱時，可能會切除部分或全部膀胱，術(shù)后影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量[6-7]。胎盤植入是圍產(chǎn)期緊急行子宮切除的第二最常見的適應(yīng)證[8]。兇險性前置胎盤造成母兒高風險，給產(chǎn)科臨床工作提出了更高的要求。為提高兇險性前置胎盤的救治效果，降低母兒死亡率，提高子宮保留率，我院組建了由產(chǎn)科、影像科、泌尿外科、手術(shù)室、麻醉科、介入科、輸血科、重癥醫(yī)學科、新生兒科等多學科協(xié)作的團隊，運用多學科診療模式救治兇險性前置胎盤效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月～2019年5月收治前置胎盤孕婦422例，其中通過彩色多普勒超聲或MRI檢查明確診斷為兇險性前置胎盤患者14例，發(fā)生率為3.31%，產(chǎn)婦年齡24～45歲，平均（31.7±5.1）歲，1次或2次剖宮產(chǎn)史9例，陰道分娩史5例，人工流產(chǎn)史7例，其中合并胎盤植入者5例（35.71%），完全性前置胎盤伴植入者4例（28.57%）；手術(shù)所用麻醉方法為全麻或硬膜外麻醉，其中全麻12例，硬膜外麻醉2例。

1.2 救治策略與方法

由產(chǎn)科及醫(yī)務(wù)處牽頭組織麻醉科、手術(shù)室、泌尿外科、重癥醫(yī)學科、輸血科、影像科、介入科、新生兒科等多學科聯(lián)合會診和討論，制訂手術(shù)分級、手術(shù)相關(guān)人員配備、各科室協(xié)調(diào)配合等。各學科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前做好搶救產(chǎn)婦及胎兒的準備，備好應(yīng)急處理方案。

1.2.1 術(shù)前評估 4例孕婦因大出血急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其余10例孕婦病情相對平穩(wěn)，均先予以充分的術(shù)前評估。評估內(nèi)容包括，（1）基本情況：生命體征是否平穩(wěn)，是否有合并癥；（2）輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染性標志物等；（3）胎兒情況：確定胎兒孕周及成熟度、有無胎窘、是否存活；（4）胎盤情況：通過彩超詳細檢查胎盤是否植入、植入程度，植入的胎盤與鄰近器官的關(guān)系，如果彩超無法明確時，進一步MRI檢查胎盤植入情況；（5）估計可能的手術(shù)時長及產(chǎn)婦的失血量。

1.2.2 術(shù)前準備 包括病情溝通、手術(shù)室、麻醉科及輸血科等的準備。（1）患者病情溝通：術(shù)前應(yīng)由高年資、經(jīng)驗豐富的本院醫(yī)師向患者及家屬進行談話，充分告知病情、術(shù)中術(shù)后的注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書及輸血同意書，按照麻醉手術(shù)要求做好禁食及備皮準備。（2）手術(shù)室：最好將患者安置在雜交手術(shù)間，以便同時行介入干預手術(shù)，專科手術(shù)人員提前到手術(shù)室，備齊手術(shù)用物，所有術(shù)中可能用到的儀器設(shè)備處于開機備用狀態(tài)，提前將手術(shù)床及嬰兒復蘇臺加溫備用。（3）麻醉科：麻醉醫(yī)師應(yīng)對產(chǎn)婦做好術(shù)前訪視，由高年資麻醉醫(yī)生負責，根據(jù)患者病情準備全麻插管用物或腰麻穿刺包、動靜脈穿刺包，術(shù)前行深靜脈置管方便術(shù)中測定中心靜脈壓、血氣分析，以便更加直觀檢測患者情況，以及做好搶救休克、止血和輸血的準備。（4）輸血科：確認孕產(chǎn)婦采集足夠的血樣本，準備足量的紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及纖維蛋白原。冷凍血制品一般需45min解凍，備好輸液加溫系統(tǒng)；輸注紅細胞和血漿比例為1∶1，估計患者輸血量超過1600mL時，使用血液制品的條件可適當放寬；為手術(shù)開啟綠色通道，縮短術(shù)中取血時間。

1.2.3 術(shù)前轉(zhuǎn)運 接到手術(shù)通知，轉(zhuǎn)運人員應(yīng)及時到病房接患者入手術(shù)室，當患者病情危重時，需由醫(yī)生陪伴轉(zhuǎn)運，并攜帶轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀及氧氣包，如患者出現(xiàn)大出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等緊急情況，則由病房醫(yī)護人員第一時間轉(zhuǎn)送入手術(shù)室，轉(zhuǎn)運時應(yīng)注意攜帶影像學檢查報告、促進子宮收縮的藥品等。

1.2.4 術(shù)中處理 （1）產(chǎn)科與麻醉科：術(shù)前深靜脈置管后，即刻開始輸注懸浮紅細胞600mL。所有產(chǎn)婦均選用下腹部縱型切口。術(shù)中觀察子宮下段切口區(qū)域有無胎盤植入所表現(xiàn)的靜脈曲張及充盈情況，參考術(shù)前檢查的胎盤部位，如胎盤附著于子宮側(cè)壁，選擇對側(cè)切口避開胎盤，打開子宮下段切口后，納入研究的所有孕婦均有大量出血，迅速取出胎兒，如手術(shù)過程中出血約2000mL時，積極抗休克治療，加快輸入膠體液及輸血速度，如血壓持續(xù)降低，予以去氧腎上腺素和去甲腎上腺素靜脈泵注升壓治療（根據(jù)血壓具體情況調(diào)整用量），盡量使動脈壓維持在65mm Hg以上，以保證重要臟器的血流供應(yīng)[9]。胎兒娩出后立即用組織鉗鉗夾子宮切緣，用大紗布填塞宮腔壓迫止血，并予以欣母沛 250μg（Pharmacia and Upjohn Company LLC，批準文號H20030189）注射宮體，靜脈快速滴注縮宮素20U（南京新百藥業(yè)有限公司，H32025282）；同時介入科隨即進行介入干預，當子宮出血明顯減少時，仔細檢查胎盤附著部位與子宮肌層關(guān)系，周圍組織是否有植入的胎盤組織，若胎盤植入面積小可以完全剝離時，盡量予以清除干凈，局部縫合止血仍有明顯出血，則可行子宮B-lynch縫合術(shù)；若胎盤植入面積過大（直徑＞6cm）則勿強行剝離，可能有子宮切除的風險，做好手術(shù)準備[9]。手術(shù)結(jié)束，觀察患者產(chǎn)后無活動性出血情況后，轉(zhuǎn)送至ICU，雙側(cè)腹股溝加壓包扎6h，制動12h。（2）介入科：剖宮產(chǎn)手術(shù)前于髂內(nèi)動脈或子宮動脈置管，分娩后如發(fā)生嚴重出血，可立即向雙側(cè)球囊注明膠海綿顆粒栓塞髂內(nèi)動脈或子宮動脈，臨時阻斷血流，減少出血。動脈栓塞時間越短越好（lh內(nèi)相對安全[10]），待縫好子宮及切口后，確認雙側(cè)子宮動脈栓塞止血完全后退出導管。（3）泌尿外科：懷疑胎盤植入到膀胱時，需請手術(shù)熟練的泌尿外科醫(yī)生上臺，術(shù)前放置膀胱鏡輸尿管支架，以便幫助了解輸尿管的走行，避免術(shù)中因出血洶涌致視野模糊，盲目操作造成膀胱和輸尿管的損傷；同時做好修復泌尿系統(tǒng)損傷的準備。（4）新生兒科：做好氣管插管、藥品等搶救新生兒窒息及休克的準備。（5）其他：搶救設(shè)備齊全及具有經(jīng)驗豐富的護士在場。

1.2.5 術(shù)后管理 （1）ICU監(jiān)護：警惕心、腎功能不全、輸血相關(guān)的肺損傷等；嚴密觀察各項生化指標，觀察有無活動性出血；積極抗感染治療。（2）心理疏導：對于子宮已經(jīng)切除或新生兒死亡的產(chǎn)婦，應(yīng)關(guān)注其及家屬心理情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0對收集的數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的定量資料用（）表示。

2 結(jié)果

14例患者中無一例死亡，4例孕婦切除子宮，其中2例因急診大出血合并胎兒宮內(nèi)窘迫行急診手術(shù)，另1例因胎盤植入面積過大，保守治療無效后行子宮全切術(shù)，還有1例有多次人流史和2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入并穿透膀胱，切除子宮的同時并請泌尿外科術(shù)中協(xié)助行膀胱修補術(shù)；其余10例成功保留子宮。手術(shù)持續(xù)平均時間為（108.7±35.8）min，術(shù)中平均失血量為（2300±558）mL，1例新生兒因重度窒息搶救無效死亡。

3 討論

兇險性前置胎盤容易合并胎盤植入，無法預估孕產(chǎn)婦治療過程中的難度，如導致大量輸血、圍產(chǎn)期子宮切除、膀胱部分或全部切除、入住重癥監(jiān)護病房、傷口感染和住院時間延長等[11-12]。孕晚期對于高危孕婦行產(chǎn)科B超檢查時，仔細觀察胎盤位置，B超無法清楚判斷時可以進一步選擇MRI檢查，MRI對軟組織的分辨率高，隨著超聲及影像學對兇險性前置胎盤的逐步認識，術(shù)前對其診斷率明顯提高，早期發(fā)現(xiàn)可以給產(chǎn)科醫(yī)生處理此類孕婦留有充裕的時間，充分評估風險，做好一切可能的救治準備。對于孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常的孕婦，應(yīng)加強管理，時刻關(guān)注孕婦是否有臨床癥狀及B超顯示的胎盤情況。根據(jù)孕晚期B超檢查前置胎盤的類型、孕婦的臨床癥狀、胎兒宮內(nèi)情況等，選擇適當?shù)臅r機終止妊娠，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)明顯要好于急診剖宮產(chǎn)術(shù)，本研究中4例孕婦切除子宮，其中2例是因急診手術(shù)同時切除子宮。多學科組建的團隊可以對孕婦的病情進行全方位評估，避免對術(shù)中突發(fā)情況的盲目處理，減少術(shù)中失血量，及時搶救母兒生命。

隨著國家加強對高危孕產(chǎn)婦的孕期管理，手術(shù)技術(shù)和介入等輔助技術(shù)的發(fā)展，兇險性前置胎盤伴胎盤植入孕產(chǎn)婦死亡率由85%下降至10%左右[13]。通過對14例兇險性前置胎盤患者的術(shù)前評估、術(shù)前準備、術(shù)中處理及術(shù)后管理等問題多次開展科室間的會診與討論，逐漸形成了我院成熟的多學科診療管理模式。經(jīng)驗總結(jié)如下：（1）前置胎盤孕婦為高危管理人群，在門診需由高危門診專家負責管理，產(chǎn)科專家需充分告知孕期風險及注意事項，一旦確診為兇險性前置胎盤，當孕婦有少量陰道出血或不規(guī)則腹疼入院時，無論何時都通過綠色通道即刻就診；若妊娠近36周，無論有無上述癥狀均需住院考慮終止妊娠。（2）主張擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，盡量避免急診手術(shù)[14]。確診后待時機成熟，提前住院做好充分準備；術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，尤其是B超和MRI檢查，以便及早判斷胎盤的位置及有無植入，做好病情評估[15]。（3） 臨床工作中遇到此類孕婦時，醫(yī)護人員要有急救意識和團結(jié)協(xié)作能力。在分秒必爭的搶救現(xiàn)場，不僅需要醫(yī)務(wù)人員過硬的臨床醫(yī)學知識，嫻熟的手術(shù)技巧，還需要膽大心細并迅速對病情做出準確的判斷，更需要多學科醫(yī)務(wù)人員的默契配合與協(xié)調(diào)。（4）在團隊組建初期，為加強多學科合作的協(xié)調(diào)性，可針對性的開展應(yīng)急演練。

產(chǎn)科涉及“1位孕婦，2條生命，3個家庭”，尤其現(xiàn)階段的孕產(chǎn)婦多為獨生子女，一旦發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，家屬不易接受，容易導致醫(yī)療糾紛，孕產(chǎn)婦死亡會給社會造成很大的影響力，一直備受政府關(guān)注。因此提高兇險性前置胎盤的救治能力至關(guān)重要，建立產(chǎn)科多學科協(xié)作診療模式，為兇險性前置胎盤患者提供了從術(shù)前、術(shù)中到術(shù)后全方位的檢查、醫(yī)療及護理保障，有效地提高了產(chǎn)婦生存率及子宮保留率。本研究14例中有10例患者成功保留子宮，子宮保留率為71.42%，本研究的病例數(shù)較少，今后可以收集更多的病例數(shù)，使結(jié)果更具有說服力。

在我國醫(yī)療新形勢下，多學科診療模式是未來醫(yī)學發(fā)展的趨勢，該模式為提升了產(chǎn)科的安全服務(wù)質(zhì)量及危急重癥搶救質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。兇險性前置胎盤的病情變化是動態(tài)過程，通過多學科協(xié)作診療模式對孕婦病情全方位評估，提出多種應(yīng)急處理方案，就孕婦個體情況選擇最優(yōu)解決方案，以獲得良好的妊娠結(jié)局。當然，全社會還需努力從根源上降低我國的剖宮產(chǎn)率，預防遠期并發(fā)癥如兇險性前置胎盤的發(fā)生。