劉楊，羅健，謝霖，劉苗，周興婷

隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，護(hù)理目標(biāo)已由降低患者病死率轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊呱娼Y(jié)局。ICU獲得性衰弱(ICU-Acquired Weakness，ICU-AW)是并發(fā)于危重癥后的神經(jīng)肌肉障礙，目前已成為影響重癥患者康復(fù)和出院后生活質(zhì)量的主要原因[1-2]。ICU-AW可延遲住院時(shí)間、增加1年病死率、降低患者生活質(zhì)量和回歸社會(huì)的能力[3-5]。ICU-AW可在機(jī)械通氣后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，且機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)、原發(fā)疾病越嚴(yán)重，其發(fā)病率越高：機(jī)械通氣≥10 d的患者，ICU-AW發(fā)病率為67%；在多器官功能衰竭的患者中ICU-AW發(fā)病率可達(dá)100%[3]。2014年統(tǒng)計(jì)，全世界100萬(wàn)重癥患者可能會(huì)發(fā)生ICU-AW[6]。但目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU-AW的認(rèn)知少[7-8]，且用于預(yù)防和改善ICU-AW患者功能結(jié)局的護(hù)理措施，如集束化護(hù)理策略、四級(jí)康復(fù)、神經(jīng)肌肉電刺激等，長(zhǎng)期效果不明顯，即使在患者身體功能完全恢復(fù)后，仍可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮和周圍神經(jīng)病變，患者可發(fā)展為慢性殘疾[9-10]。本文綜述ICU-AW中醫(yī)護(hù)理進(jìn)展，旨在為ICU-AW的護(hù)理提供更廣闊的視角。

1 中醫(yī)對(duì)ICU-AW的解釋

2014年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制定的診斷成年人重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱的臨床實(shí)踐指南中將ICU-AW定義為：在患者危重癥期間，發(fā)生的一種除危重疾病本身之外，無(wú)法用其他原因解釋的全身性對(duì)稱性肢體無(wú)力的綜合征(顱神經(jīng)功能完好)。當(dāng)患者醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical Research Council，MRC)肌肉力量評(píng)分總分<48分，或各肌群平均MRC得分<4分時(shí)，可認(rèn)為存在ICU-AW[6]。ICU-AW作為一種并發(fā)癥，在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)記載，但2018年的研究將它的臨床表征與中醫(yī)癥狀相對(duì)應(yīng)，將其歸類為痿證范疇[11-13]。痿證指以臟腑內(nèi)傷、肢體筋脈失養(yǎng)而致肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，日久不用，甚至肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[14]。由定義可知，痿證的范疇大于ICU-AW。ICU-AW的發(fā)生與脾、肝、腎、肺的虛損有關(guān)[12，15]：脾主運(yùn)化，脾主肌肉，脾統(tǒng)血，脾虛則營(yíng)養(yǎng)精微不能運(yùn)達(dá)四肢，直接導(dǎo)致肌肉失養(yǎng)無(wú)力；肝主疏泄、肝藏血，肝虛可致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血精微運(yùn)輸障礙；腎虛則精不化血；肺臟虛損，肺失宣降，津氣輸布失調(diào)不能濡養(yǎng)肌肉。但綜合現(xiàn)有的文獻(xiàn)來(lái)看脾與ICU-AW的聯(lián)系最為密切。脾乃氣血生化之源，可使血液正常運(yùn)行于血脈中，為人體輸送營(yíng)養(yǎng)。脾主四肢運(yùn)動(dòng)，當(dāng)脾虛時(shí)，四肢肌肉不得濡養(yǎng)[16]?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究也證明脾虛可加快肌肉消耗，臨床出現(xiàn)四肢無(wú)力表現(xiàn)[17]。

2 ICU-AW治療

脾被認(rèn)為是與ICU-AW最為相關(guān)的臟腑。ICU-AW的治療以辨證健脾為主。強(qiáng)肌健力方具有健脾益氣的功效，趙馥等[18]將同時(shí)符合中醫(yī)脾虛證標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)ICU-AW診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服強(qiáng)肌健力方(黃芪60 g、黨參30 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10g、升麻10 g、柴胡10 g、陳皮6 g、甘草6 g；每日1劑，連服7 d)，結(jié)果MRC肌力評(píng)分顯著升高。張?jiān)坪５萚19]強(qiáng)調(diào)了“瘀”的觀點(diǎn)，認(rèn)為ICU-AW患者多為長(zhǎng)期臥床的危重患者，體虛久臥，因虛致瘀，脈絡(luò)瘀阻，筋脈肌肉失養(yǎng)，因瘀致痿，故見(jiàn)肢體無(wú)力。研究用益氣活血代表方補(bǔ)陽(yáng)還五湯(黃芪60 g、當(dāng)歸10 g、赤芍15 g、地龍10 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花5 g；每日1劑，連服7 d)治療ICU-AW，取得較好的臨床效果。此外，補(bǔ)陽(yáng)還五湯還具有抗血小板凝聚作用，可降低ICU-AW患者血栓形成概率。有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可增加Angptl4基因與蛋白的表達(dá)[20]，而Angptl4主要參與血管腔的形成過(guò)程，促進(jìn)新生血管的生成、延伸和成熟[21]，可為神經(jīng)肌肉提供活動(dòng)及修復(fù)所需的血供。中藥湯劑以飯前或空腹溫服為佳?；颊叻幤陂g，避免食用生冷刺激、油腥及不易消化的食物。護(hù)士要密切注意患者服藥后反應(yīng)，注意藥食合理搭配，做到藥食相輔。

3 中醫(yī)護(hù)理

3.1穴位刺激

3.1.1穴位按摩 痿證是中醫(yī)的疑難病癥，消除病因的同時(shí)配合患肢刺激，標(biāo)本兼顧，相互協(xié)助，可以加速痿證的康復(fù)進(jìn)程[16]。“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是痿證治療的經(jīng)典思想，認(rèn)為痿證之根本為陽(yáng)明之虛，在穴位選取上應(yīng)以陽(yáng)明穴為主，再根據(jù)患者的具體表現(xiàn)選擇配穴[16，22-23]。穴位按摩的優(yōu)點(diǎn)在于其滲透力強(qiáng)，且為無(wú)創(chuàng)操作，不僅可以刺激局部肌肉收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，提高神經(jīng)肌肉興奮性[24]，還可疏通經(jīng)絡(luò)，兼顧局部與全身。有研究報(bào)道，選擇雙手陽(yáng)明經(jīng)穴位曲池、合谷、足陽(yáng)明經(jīng)腧穴足三里、豐隆穴作為指壓穴位，每個(gè)穴位先施予點(diǎn)按1 min，再揉按2 min，采用平補(bǔ)平瀉手法，每穴3 min;先上肢后下肢，穴位按壓由上至下，2次/d;配合肢體鍛煉，可有效降低ICU-AW發(fā)生率、提高患者自理能力[24-25]。該方法簡(jiǎn)便易操作，且省時(shí)省力。穴位按摩時(shí)護(hù)理人員需提前了解患者當(dāng)前疾病狀態(tài)，存在血栓、出血傾向者為禁忌證。

3.1.2針刺法 針刺法用于緩解ICU-AW的原理與穴位按摩相同。電刺激通過(guò)低頻電流，引起局部肌肉組織被動(dòng)收縮，改善肌肉組織及其周圍的血液運(yùn)行及淋巴循環(huán)情況，增加肌細(xì)胞內(nèi)RNA含量，從而保證肌肉組織的新陳代謝，促進(jìn)神經(jīng)肌肉再生和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[26-27]。其在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防ICU-AW中被證明是有效的[28]。針?lè)ㄅc電刺激的結(jié)合能有效預(yù)防肌無(wú)力的發(fā)生。內(nèi)關(guān)、足三里是全身強(qiáng)壯要穴。足三里穴具有調(diào)理脾胃、健脾益氣、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)之處，不僅可以健脾益血，還可調(diào)肝補(bǔ)腎。尚衛(wèi)明等[29]選取內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、手陽(yáng)明經(jīng)穴位曲池作為電針刺激點(diǎn)，設(shè)定連續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度5 mA，通電30 min，1次/d，并結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，有效降低了ICU-AW發(fā)生率。區(qū)燕云等[30]給危重癥多發(fā)性神經(jīng)病患者實(shí)施經(jīng)皮穴位電刺激配合康復(fù)鍛煉，刺激與脾胃相關(guān)的足三里和血海作為刺激點(diǎn)治療，有效改善了CIP患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，加速了康復(fù)治療進(jìn)程。

施針時(shí)，護(hù)士必須熟悉穴位，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，掌握進(jìn)針角度、深度及留針時(shí)間，動(dòng)作輕柔，防止出現(xiàn)斷針、彎針等情況；配合電刺激時(shí)，以低頻、低電流為宜，防止強(qiáng)度過(guò)大引起肌肉疲勞，暈針甚至觸電。在調(diào)節(jié)電流時(shí)，不可突然增強(qiáng)，防止肌肉強(qiáng)烈收縮，造成彎針或折針；施針過(guò)程需關(guān)注患者反應(yīng)，防止暈針的發(fā)生；針刺部位輕微出血可不必處理，出血較多時(shí)可做冷敷止血。

3.2辨證施膳 人體一切生理活動(dòng)，都以后天水谷精微的滋養(yǎng)作為物質(zhì)基礎(chǔ)。飲食是五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)的源泉，也是人體氣血津液的來(lái)源[31]。食物不僅可以補(bǔ)精益氣還可減少藥物對(duì)人體的損害。西醫(yī)飲食護(hù)理以補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)素，如氨基酸、脂肪酸、微量元素等或限制某種物質(zhì)的攝入為主；中醫(yī)飲食護(hù)理則是利用食物食性來(lái)調(diào)整人體陰陽(yáng)的不平衡。ICU-AW患者飲食總體原則為：慎食寒涼刺激之物，多食溫補(bǔ)平緩之品，以達(dá)到補(bǔ)益之功，從而增強(qiáng)機(jī)體正氣。在遵循總體原則的基礎(chǔ)上，再根據(jù)個(gè)體差異辨證施膳。脾虛證：宜進(jìn)軟爛營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如可食山藥粥、黃芪粥等，以達(dá)健脾益氣之效。脾肺氣虛證：可進(jìn)食川貝雪梨、陳皮粥、桂圓蓮子湯等以益脾健肺，尤其可幫助長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣患者祛痰通絡(luò)。肝腎陰虛證：可食用芝麻枸杞等滋補(bǔ)肝腎。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者可通過(guò)鼻飼進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)。飲食調(diào)護(hù)時(shí)護(hù)理人員需了解藥物與食物之間、食物與食物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，以達(dá)到藥物治療、飲食調(diào)理的協(xié)同作用。

3.3情志調(diào)攝 中醫(yī)一直很重視情志與疾病的關(guān)系，并將情志過(guò)極列入疾病三大病因的內(nèi)因之中[32]?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺、恐傷腎”[33]。情志過(guò)極可引起臟腑功能失調(diào)可間接導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生。吳繼萍等[34]用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)痿證患者心理健康狀況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痿證患者的心理健康水平低于正常人，心理問(wèn)題發(fā)生率高達(dá)10.2%，而抑郁和焦慮是痿證患者最常見(jiàn)和最突出的心理反應(yīng)。對(duì)于清醒患者，可通過(guò)交談、觀察、運(yùn)用心理測(cè)評(píng)工具等，及時(shí)準(zhǔn)確把握患者情緒，根據(jù)個(gè)體差異實(shí)施針對(duì)性情志護(hù)理；可酌情增加家屬探視時(shí)間，通過(guò)家屬陪伴安慰，緩解患者焦慮情緒。在日常護(hù)理中，以專業(yè)知識(shí)開(kāi)導(dǎo)說(shuō)理，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療鍛煉，通過(guò)護(hù)士的表情言語(yǔ)行為給予患者積極的暗示，增加患者康復(fù)信心。對(duì)于出院后仍存在一定神經(jīng)肌肉后遺癥的患者，可通過(guò)移情易性的辦法，豐富其生活內(nèi)容以轉(zhuǎn)移注意力，如增加其業(yè)余興趣活動(dòng)或鼓勵(lì)其參與到家庭事物中等；還可以治療成功的案例鼓勵(lì)其繼續(xù)參與后續(xù)的中醫(yī)康復(fù)治療鍛煉等。

4 小結(jié)

中醫(yī)護(hù)理是在“辨證施護(hù)”理論指導(dǎo)下，以辨證施膳、情志調(diào)攝及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為手段，達(dá)到“標(biāo)本兼治”的目的。ABCDEF集束化護(hù)理作為近年來(lái)推薦用于管理ICU-AW患者的多學(xué)科合作策略，在國(guó)內(nèi)外實(shí)施狀況并不理想[35-37]，而中醫(yī)的獨(dú)到見(jiàn)解無(wú)疑給ICU-AW的治療與護(hù)理提供了新思路。醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理管理，應(yīng)加快對(duì)護(hù)理人員中醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU-AW的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的中醫(yī)技能的培訓(xùn)[38-39]。盡管中醫(yī)學(xué)對(duì)痿證的論治已趨于成熟，但關(guān)于ICU-AW的實(shí)驗(yàn)性研究不足，僅部分中醫(yī)假設(shè)得到了證實(shí)，后期可通過(guò)更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證假設(shè)，并將更多樣的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)引入到ICU-AW的護(hù)理中。需要注意的是，痿證的內(nèi)涵大于ICU-AW，在治療和護(hù)理ICU-AW時(shí)切忌生搬硬套，要做到辨證施護(hù)。另外，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于調(diào)養(yǎng)，對(duì)于發(fā)生ICU-AW后存在一定程度神經(jīng)肌肉后遺癥患者，可在社區(qū)接受持續(xù)中醫(yī)療護(hù)，以真正改善結(jié)局。