曾妃，梁江淑淵，王智，邱坤凡

嚴(yán)重肺部疾病進(jìn)展至終末期，肺移植是唯一有效的治療方法[1]。實(shí)體器官移植中，肺移植術(shù)后存活率最低。有效的肺康復(fù)可促進(jìn)肺移植術(shù)后患者的早期康復(fù)，延長(zhǎng)其生命，提高生存質(zhì)量[2]。肺康復(fù)指對(duì)患者全面評(píng)估后，根據(jù)患者具體情況制定治療方案的綜合性干預(yù)措施；這些治療包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理和心理狀況，并促使其長(zhǎng)期依從促進(jìn)健康的行為[3-4]。如何安全有效實(shí)施肺康復(fù)，為患者制定合適的方案，是臨床實(shí)踐中值得探索的問(wèn)題。我科于2018年5月至2019年12月對(duì)12例雙肺移植術(shù)后患者，在監(jiān)測(cè)生命體征、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理的同時(shí)，實(shí)施早期個(gè)體化的肺康復(fù)護(hù)理方案，患者恢復(fù)良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 12例患者，男9例，女3例；年齡42～72(50.0±2.3)歲；重癥肺炎、肺纖維化6例，軍團(tuán)菌肺炎、肺纖維化1例，努卡菌肺炎、肺纖維化1例，COPD終末期、肺纖維化2例，矽肺、肺纖維化及團(tuán)塊狀矽結(jié)節(jié)形成2例。病程6周至10年，平均3.5年。12例患者肺功能急劇惡化、喪失勞動(dòng)力，預(yù)計(jì)生存期不足1年，經(jīng)肺移植前評(píng)估，來(lái)我院擬行雙肺移植術(shù)。在等待肺移植期間，8例因肺功能差氧合無(wú)法維持，通過(guò)ECMO-VV模式輔助治療3～85 d；2例行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，2例行鼻塞吸氧。

1.2治療方法 12例患者轉(zhuǎn)入ICU后(術(shù)前即進(jìn)入ICU)，積極完善移植前準(zhǔn)備，控制呼吸道感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，完善全身重要臟器功能評(píng)估，使患者在最佳狀態(tài)下接受移植手術(shù)。入ICU后1～2 d手術(shù)。均在全麻下行雙肺移植術(shù)+胸腔黏連松解術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后回ICU，繼續(xù)ECMO-VV支持及呼吸機(jī)輔助通氣，進(jìn)行全方位監(jiān)護(hù)，精細(xì)化液體管理，行免疫抑制、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療?；颊咔闆r穩(wěn)定后，先后撤離ECMO及呼吸機(jī)，制定分階段、系統(tǒng)化肺康復(fù)訓(xùn)練，具體包括肺功能康復(fù)(呼吸、咳嗽能力訓(xùn)練)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)等。

1.3結(jié)果 12例患者于術(shù)后1～3 d成功撤離ECMO，術(shù)后2～10 d撤離呼吸機(jī)。撤離呼吸機(jī)即進(jìn)入肺康復(fù)階段。本組患者在術(shù)后5 d咳嗽能力基本恢復(fù)。術(shù)后住ICU 7～35 d，平均21.0 d，肺功能恢復(fù)良好，氧飽和度穩(wěn)定維持在0.96以上，氧分壓>85 mmHg，氧合指數(shù)>350 mmHg后轉(zhuǎn)入胸外科病房。共住院20～48 d出院，出院時(shí)12例患者均能下地獨(dú)立行走，肺功能正常。要求患者出院后按時(shí)服用免疫抑制劑，堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉。責(zé)任護(hù)士每月電話(huà)隨訪(fǎng)，指導(dǎo)患者行肺康復(fù)鍛煉。截至2020年5月，12例患者均恢復(fù)良好，復(fù)查顯示肺功能正常，胸部CT檢查正常，6 min步行試驗(yàn)距離>460 m，日常生活完全自理。

2 早期肺康復(fù)護(hù)理

2.1早期呼吸功能訓(xùn)練 肺移植術(shù)后患者肺功能尚未恢復(fù)，患者應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸功能鍛煉，改變呼吸模式，實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張，改善肺功能[5]。遵循早期、負(fù)荷性、個(gè)體化原則制定早期呼吸訓(xùn)練方案，包括主動(dòng)呼吸鍛煉和呼吸功能輔助器訓(xùn)練兩部分?；颊叱冯x呼吸機(jī)輔助通氣后，即進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸相結(jié)合的呼吸功能訓(xùn)練，吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，呼吸頻率為7～8次/min，每天2次，每次10～20 min。隨著患者呼吸功能的恢復(fù)，適當(dāng)增加訓(xùn)練次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。在患者能完成連續(xù)10 min的縮唇呼吸和腹式呼吸，無(wú)胸悶、氣促等不適情況下，可借助呼吸功能輔助器進(jìn)一步鍛煉。呼吸功能輔助器共有3個(gè)浮柱，浮柱上分別標(biāo)示0～600 mL、600～900 mL、900～1 200 mL，吹起的浮柱越多，數(shù)值越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明肺功能恢復(fù)越好。訓(xùn)練結(jié)果直觀量化，對(duì)患者可產(chǎn)生良好的激勵(lì)作用，從而增強(qiáng)患者康復(fù)信心。吸氣訓(xùn)練：含住咬嘴吸氣，以深長(zhǎng)、均勻的吸氣流速使浮子保持升起狀態(tài)，并盡量長(zhǎng)時(shí)間保持，吸氣訓(xùn)練10～15 min后，正常呼吸。呼氣訓(xùn)練：含住咬嘴呼氣，以深長(zhǎng)、均勻地呼氣，呼氣時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度，聽(tīng)取患者主訴。本組患者通過(guò)系統(tǒng)化呼吸訓(xùn)練，最終潮氣量均>500 mL。

2.2合理氧療 肺移植術(shù)后患者均建立人工氣道，但人工氣道會(huì)引起或加重肺部感染，不利于患者康復(fù)。因此，在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡早撤離機(jī)械輔助通氣，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[6]。由于移植肺功能尚未完全恢復(fù)，撤離人工氣道后患者易發(fā)生低氧血癥，因此，如何預(yù)防低氧血癥、降低再次氣管插管風(fēng)險(xiǎn)是肺康復(fù)成功的關(guān)鍵[7]。肺康復(fù)指南中明確提出，無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣和經(jīng)鼻高流量吸氧可有效改善肺功能，可作為肺移植術(shù)后患者撤離人工氣道后的過(guò)渡治療[3]。無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣要求面罩緊貼患者面部，密閉性良好，容易引起患者不適和躁動(dòng)，增加護(hù)理難度。而經(jīng)鼻高流量吸氧不僅能提高肺泡通氣量，還能提供更好的舒適性，可減少吸入性肺炎、腹脹的發(fā)生[8-9]。基于肺康復(fù)指南，結(jié)合近年來(lái)的臨床研究，我科將無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣與經(jīng)鼻高流量吸氧(通過(guò)EVITA-v300呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)治療，氧濃度40%～60%；恒定吸入氣體流量30～60 L/min；氣道濕化37℃，100%相對(duì)濕度)相結(jié)合，實(shí)施個(gè)體化的呼吸輔助支持，提高患者的舒適性和依從性。具體方法：患者在氣管插管拔管后2 d內(nèi)，無(wú)創(chuàng)通氣治療的時(shí)間保持12～18 h，以促進(jìn)移植肺復(fù)張。2 d后根據(jù)患者情況，如PCO2>50 mmHg，則實(shí)行短時(shí)(2～4 h)的無(wú)創(chuàng)通氣治療；復(fù)查血?dú)夥治鋈鏟CO2保持在正常范圍，則白天實(shí)施經(jīng)鼻高流量吸氧，夜間(20:00～6：00)行無(wú)創(chuàng)通氣，確保夜間安全。此后，逐漸過(guò)渡至全時(shí)段經(jīng)鼻高流量吸氧，最后實(shí)現(xiàn)常規(guī)氧療。本組患者在氣管插管拔除后第5天，逐漸過(guò)渡到普通鼻塞吸氧(氧流量5 L/min)，氧流量逐漸下調(diào)至1～2 L/min。在此過(guò)程中，密切關(guān)注血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)復(fù)查，根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)節(jié)氧療方案，以達(dá)到最佳通氣效果。本組患者改鼻塞1～2 L/min吸氧后，氧飽和度穩(wěn)定維持在0.96以上，氧分壓>85 mmHg，氧合指數(shù)>350 mmHg。

2.3正壓振動(dòng)訓(xùn)練 肺移植術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，且身體虛弱，咳嗽能力下降，容易發(fā)生墜積性肺炎。本組12例患者氣管插管拔除后通過(guò)Acapella振動(dòng)PEP治療儀進(jìn)行咳嗽能力訓(xùn)練。通過(guò)提供PEP和氣道振動(dòng)的組合治療松解及祛除肺內(nèi)黏痰，改善排痰困難，改善肺活量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。醫(yī)生根據(jù)患者呼吸功能恢復(fù)情況，設(shè)定阻力表盤(pán)，1～5個(gè)檔調(diào)節(jié)。具體使用方法：深吸1 s(不要用盡全力)后，屏息1～3 s；緊閉雙唇完全包繞咬嘴，持續(xù)呼氣3～4 s(如慢慢吹蠟燭)，完成1次PEP呼吸；口含咬嘴繼續(xù)深吸1 s，呼氣3～4 s，完成第2次PEP呼吸；按照上述步驟完成10～20次PEP呼吸后取下呼吸裝置，進(jìn)行2～3次用力哈氣，進(jìn)行有效咳嗽。根據(jù)患者的耐受力和恢復(fù)情況，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)和阻力。本組12例患者在使用振動(dòng)PEP治療儀4～6 d后，咳嗽能力明顯提高；12例患者胸部X線(xiàn)攝片提示：肺部情況良好，無(wú)肺不張現(xiàn)象。

2.4“四階梯”運(yùn)動(dòng)功能鍛煉 早期運(yùn)動(dòng)鍛煉能提高肺移植術(shù)后患者的活動(dòng)耐力，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[10]；同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案應(yīng)在呼吸功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)[11]。本組12例患者在術(shù)后即開(kāi)始運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。主管醫(yī)生、康復(fù)治療師和責(zé)任護(hù)士每日床邊評(píng)估患者生命體征、呼吸功能、肌力等各方面情況，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。制定并實(shí)施“四階梯”訓(xùn)練流程，根據(jù)患者病情和耐力，逐步進(jìn)階。第1階段為床上訓(xùn)練，術(shù)后第1天評(píng)估患者意識(shí)和鎮(zhèn)靜程度，患者無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，由康復(fù)治療師對(duì)其進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，待患者逐漸恢復(fù)肌力，鼓勵(lì)其開(kāi)始主動(dòng)鍛煉，上肢訓(xùn)練通過(guò)握力器、對(duì)抗重力進(jìn)行舉臂運(yùn)動(dòng)，下肢訓(xùn)練通過(guò)足蹬式下肢活動(dòng)鍛煉器，每次10～20 min。當(dāng)患者能獨(dú)立背靠而坐持續(xù)20 min后，進(jìn)入第2階段。第2階段，患者坐于床沿，雙足下垂，主要進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，開(kāi)始第1次坐3 min，以后根據(jù)患者耐受力，逐漸增加坐位時(shí)間。當(dāng)達(dá)到動(dòng)態(tài)坐位平衡狀態(tài)持續(xù)時(shí)間超過(guò)20 min時(shí)，進(jìn)入第3階段。第3階段，患者站于床邊，主要進(jìn)行靜態(tài)站位平衡訓(xùn)練，開(kāi)始第1次站立3 min，以后根據(jù)患者耐受力，逐漸增加站立時(shí)間。當(dāng)達(dá)到靜態(tài)站位平衡狀態(tài)持續(xù)時(shí)間超過(guò)20 min時(shí)，進(jìn)入第4階段。第4階段，即動(dòng)態(tài)站位平衡訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到踏步訓(xùn)練，最終實(shí)現(xiàn)步行。根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)耐力和肌力情況，綜合考慮訓(xùn)練的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、類(lèi)型等，給予個(gè)體化指導(dǎo)。訓(xùn)練過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，若出現(xiàn)以下任何一種情況：①呼吸頻率>35次/min；②SpO2<0.90；③心率>最大運(yùn)動(dòng)心率[(220-年齡)×60%]；④血壓升高或下降20%以上，則立即停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。本組12例患者經(jīng)過(guò)“四階梯”運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，分別在術(shù)后第3～12天完全實(shí)現(xiàn)下床獨(dú)立行走，恢復(fù)活動(dòng)能力，期間未發(fā)生跌倒、墜床等不良事件，極大地提高了患者對(duì)遠(yuǎn)期康復(fù)的自信心。

2.5健康教育與心理支持 肺移植術(shù)前患者病情危重，術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其心理負(fù)擔(dān)較重，發(fā)生心理問(wèn)題的概率隨之增加。術(shù)前即開(kāi)始提供心理支持，建立以家庭為中心的心理支持系統(tǒng)，實(shí)行按需探視制度，增加患者和家屬相處的時(shí)間，緩解其焦慮情緒，幫助其克服恐懼。在患者病情允許、不影響治療的情況下，盡可能滿(mǎn)足探視要求；若不允許探視，則通過(guò)電話(huà)、視頻，加強(qiáng)患者與家人的溝通和聯(lián)系。有研究表明，積極有效的健康教育，可降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高肺移植患者的生活質(zhì)量[12]。我科以“知-信-行”模式制定健康教育計(jì)劃。術(shù)前告知患者術(shù)后早期肺康復(fù)的內(nèi)容和步驟；制定肺康復(fù)治療宣教手冊(cè)，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的階段、呼吸功能訓(xùn)練的方法、PEP治療儀的使用方法、氧療的注意事項(xiàng)等，幫助患者清晰直觀地了解肺康復(fù)的內(nèi)容和意義，術(shù)前就做好積極的心理建設(shè)。護(hù)理人員在協(xié)助患者肺康復(fù)治療過(guò)程中，結(jié)合宣教手冊(cè)進(jìn)行講解，有疑問(wèn)及時(shí)解答。本組患者入住ICU期間，對(duì)肺康復(fù)有著較全面的認(rèn)知和理解，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，積極配合治療。

3 小結(jié)

對(duì)12例雙肺移植術(shù)患者以肺康復(fù)指南為依據(jù)，制定和實(shí)施術(shù)后早期肺康復(fù)訓(xùn)練方案，患者均順利撤除ECMO和呼吸機(jī)，術(shù)后平均21.0 d移植肺功能恢復(fù)良好，身體機(jī)能逐漸康復(fù)，出院時(shí)均能下地獨(dú)立行走，生活自理能力得到提高。根據(jù)患者病情實(shí)施早期針對(duì)性、個(gè)體化康復(fù)干預(yù)措施，有利于患者順利康復(fù)。通過(guò)本組患者的護(hù)理，體會(huì)到還需進(jìn)一步完善專(zhuān)業(yè)化團(tuán)隊(duì)，納入包括專(zhuān)科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生等人員，以提供更加全面高效的肺康復(fù)護(hù)理。