朱明珍，祝紅梅，王敏，吳新明，李明子

個案管理(Case Management)是以個案為中心，由個案管理師負責(zé)協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員的意見，在合理的住院天數(shù)內(nèi)提供符合個案需求的整體性、連續(xù)性的照護服務(wù)，是為特定人群提供的一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的照護模式[1]。根據(jù)國內(nèi)外的實踐，個案管理的工作可由護士承擔(dān)，也可由醫(yī)生或者社會工作者承擔(dān)，但由于臨床經(jīng)驗較多、成本效益較好等優(yōu)勢，注冊護士是世界各國最普遍、最重要的個案管理者來源，因此被稱作護士個案管理師(Nurse Case Managers，NCMS)，也被視為高級實踐護士發(fā)展的新方向[2]。20世紀(jì)80年代，美國注冊護士凱琳桑得建立了“護理個案全程管理模式”，由高級從業(yè)護士擔(dān)任管理者[3]。1993年個案管理師認證中心在美國建立[4]。繼美國之后，澳大利亞、加拿大、日本、韓國、新加坡、南非、英國等國家陸續(xù)出現(xiàn)NCMS[5]。2008年美國學(xué)者Henning等[6]基于個案管理實踐發(fā)展了NCMS核心勝任力，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計NCMS勝任力自評量表。2017年我國臺灣學(xué)者在美國個案管理實踐標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上發(fā)展了護士個案管理能力評估量表[7]，并在精神科護士進行驗證。近年來，我國三級醫(yī)院的各?？埔布娂妵L試采用個案管理模式提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，NCMS在個案管理及多學(xué)科協(xié)作模式中的作用越來越受到重視。然而，國內(nèi)NCMS的規(guī)范培養(yǎng)體系尚未建立，其主要原因是其崗位勝任力的研究還不夠深入。2016年國家衛(wèi)計委的護理事業(yè)“十三五”規(guī)劃中明確提出：要建立以需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的?？婆嘤?xùn)制度，促進專科人才培養(yǎng)和建設(shè)[8]。因此，以需求為導(dǎo)向構(gòu)建NCMC的崗位勝任力模型至關(guān)重要。本研究在文獻回顧的基礎(chǔ)上，對已經(jīng)開展個案管理工作的NCMC進行深入的半結(jié)構(gòu)化訪談，了解基于NCMS這一崗位職責(zé)需求及所應(yīng)具備的勝任力特征，初步構(gòu)建我國NCMS勝任力模型。

1 對象與方法

1.1對象 采用滾雪球式抽樣法選取訪談對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①取得NCMS培訓(xùn)證書；②個案管理實踐經(jīng)驗≥3個月；③本科以上學(xué)歷；④知情同意參加本研究。樣本量以資料飽和為原則，共選取10人，均為女性；年齡31～52歲，平均36.0歲；學(xué)歷：本科8人，碩士2人；職稱：主管護師9人，副主任護師1人；科室：內(nèi)分泌科4人，普外科、泌尿外科、胃腸外科、乳腺外科、骨科及兒科各1人；10人均為?？谱o士，從事個案管理時間0.5～3.0年，平均2.0年；工作城市：北京3人，聊城2人，重慶、濟南、貴陽、成都及柳州各1人。

1.2方法

1.2.1資料收集 ①訪談題綱。由研究者根據(jù)研究目的、既往文獻回顧等制訂訪談提綱：個案管理師的工作內(nèi)容是什么？您認為NCMS應(yīng)具備哪些能力？其中最重要最不可或缺的能力是什么？您認為NCMS應(yīng)具備的素質(zhì)要求和個人特質(zhì)？請您描述下工作中對您印象最深的較成功和不成功的個案。這些事件當(dāng)時是怎樣引起的?事件中還有哪些人參與？您在這個個案中做了什么?當(dāng)時的想法和感受如何?事情的結(jié)果如何?您認為參加的個案管理師培訓(xùn)班還有什么需要添加和改進的方面?②訪談。研究者在訪談前先與受訪者進行溝通，發(fā)放知情同意書，并告知其研究目的、方法和內(nèi)容，告知在保護隱私的前提下對談話進行記錄和錄音，并承諾用編碼代替姓名，以保護受訪者的隱私，與其建立信任關(guān)系。雙方約定訪談的具體時間，確保訪談在安靜、私密的環(huán)境下進行。采用面對面或遠程視頻訪談的方法，訪談過程進行現(xiàn)場筆錄和錄音，研究者同時仔細觀察受訪者的表情及情緒變化，予以真實記錄。在訪談過程中，研究者根據(jù)訪談提綱指引和受訪者實際情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，同時對有價值的問題適當(dāng)追問，不對受訪者施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對受訪者的任何語言予以尊重，不加評判。訪談時間30～90 min/人。

1.2.2資料整理與分析 訪談結(jié)束48 h內(nèi)，反復(fù)聽錄音，并逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料。采用解釋現(xiàn)象學(xué)分析方法分析文本[9]：反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文本，初步注釋與評析，生成主題，尋找主題間的關(guān)聯(lián)，再著手分析下一個個案，尋找個案間的主題模式，形成最終的分析結(jié)果；對分析結(jié)果進行歸納和總結(jié)，穿插研究者的觀點，最終形成本次研究的主題。受訪者以編號N1～N10代替。由2名課題人員分別對資料進行整理與分析，然后對編碼結(jié)果進行整合，保證資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

本研究共提煉出知識、能力、態(tài)度價值觀、個人特質(zhì)4個主題及19個亞主題。

2.1主題1：知識 知識和技能屬于勝任力模型中最表層的勝任力特征，是人力資源管理中容易識別，培訓(xùn)易見成效。知識主題下屬醫(yī)學(xué)知識、護理學(xué)知識、心理學(xué)知識、藥理學(xué)知識及醫(yī)保政策知識5個亞主題。①醫(yī)學(xué)知識。護理離不開醫(yī)學(xué)，只有熟練掌握本?？萍膊〉脑\療知識，才能更好地服務(wù)于患者。訪談對象都認為具備扎實的醫(yī)學(xué)知識是從事好個案管理的前提。N1：“專業(yè)醫(yī)學(xué)知識必須得懂，因為他(患者)什么都會問，那你(個管師)也要給予一個指導(dǎo)意見。還有院外隨訪，他(患者)會有很多問題，這時候你要不專業(yè)的話，人家會不太信任你了?！盢5：“我覺得專業(yè)知識的水平最好是住院醫(yī)師這樣一個水平，這樣在給患者解決問題時才能夠游刃有余?！盢10：“我會對患者提供?？频闹С趾蛶椭绺颊咧v一些疾病相關(guān)知識，準(zhǔn)備采取的治療方法等。還有現(xiàn)手術(shù)治療方法的進展要非常了解，要跟得上醫(yī)生的程度，不然會影響工作效率?！雹谧o理知識。具備扎實的護理知識和技術(shù)是NCMS的必備條件。N2和N4：“一些基本的操作技能，像測血糖、注射胰島素、胰島素的保存方式等，你要教會患者操作。如果個案管理師本人都不會，就沒法對患者進行指導(dǎo)?！盢10:“髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前注意什么問題呀，要怎么準(zhǔn)備呀；術(shù)后護理以及康復(fù)，我都會針對每個階段給患者他詳細的專科指導(dǎo)。”③心理學(xué)知識。NCMS長期與患者接觸和保持聯(lián)系，有條件了解患者心理和解決其心理問題，因此必須具備一定的心理學(xué)知識。N1：“不管他選擇與否，他院前這段時間不僅是一個咨詢答疑解惑的過程，還是一個心理溝通的過程?！盢6：“患者的護理，不僅是疾病護理，更是整體人的護理，所以必須給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也就是給患者賦能。”④藥理學(xué)知識。熟悉相關(guān)疾病的藥理學(xué)知識也是服務(wù)好患者的前提。N4：“我們內(nèi)分泌科的一些藥物知識十分重要，如降糖藥分為好多種，患者服用的是哪種，如何發(fā)揮作用？護士必須了解。如患者服拜糖平，是阿爾法糖苷酶抑制劑，如果患者出現(xiàn)低血糖，就不能吃淀粉類食物，因為它是抑制淀粉類消化吸收的，我們就讓他吃點水果。”⑤醫(yī)保政策知識。NCMS也要對相關(guān)醫(yī)療保險相關(guān)政策有所了解，以便幫助患者對有限的醫(yī)療資源的充分利用。N10：“患者很多都在咨詢醫(yī)療費用這方面：我大概需要多少費用啊，我能夠報銷多少呀，我自費的那一部分大概是多少呀，所以我必須要對醫(yī)保相關(guān)的政策有所了解?！?/p>

2.2主題2：能力 NCMS需要具備較強的臨床實踐能力，才能獨立完成照護患者的職責(zé)。能力主題下屬評估、咨詢教育、協(xié)調(diào)溝通、監(jiān)督管理、科研能力、自主學(xué)習(xí)、批判性思維7個亞主題。①評估能力。護理評估是護理程序的首要步驟，也是個案管理工作開展的基礎(chǔ)。訪談對象都提到了對患者評估的重要性。N5：“收案的時候，評估需要做，以知曉患者真正的需求?！盢8：“個案管理師的工作流程，從采集患者信息開始?！盢10：“收案管理第一步是做評估，包括基礎(chǔ)病、家庭情況、心理狀態(tài)等；然后還要做專科方面的評估，包括關(guān)節(jié)功能、走路的步態(tài)、關(guān)節(jié)活動度、肌力等情況的評估?！雹谧稍兘逃芰?。NCMS在實踐工作中還是健康教育者，指導(dǎo)患者識別及處理疾病癥狀，為患者及家屬提供與疾病相關(guān)的資料等。N1：“患者會有很多的疑惑，或咨詢一些問題，我們要答疑解惑?！盢3:“我們每天面對不同的患者，需要考量知識的深淺度，針對性講解才能有較好的效果?！盢8：“個案管理，我覺得最主要的就是教育。前列腺患者住院，無論是手術(shù)、化療，還是出院指導(dǎo)都是由個案管理師來做的?！雹蹨贤▍f(xié)調(diào)能力。受訪者都提到溝通協(xié)調(diào)能力的重要性，這也是NCMS區(qū)別于專科護士的一大特征。包括與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，與相關(guān)醫(yī)療系統(tǒng)建立跨學(xué)科合作，幫助患者尋求可用的個人和社會資源等。N1:“最重要能力就是溝通協(xié)調(diào)，溝通協(xié)調(diào)和專業(yè)知識可五五分。”N2:“溝通技巧十分重要，即使你知識很全面，溝通有問題，患者也不愿意跟你多說?！盢4:“護士個案管理師于患者相當(dāng)于橋梁作用，連接著患者與醫(yī)生，如隨訪患者有問題，就會立即與醫(yī)生溝通之后給患者相應(yīng)的指導(dǎo)。”N9：“現(xiàn)在的治療都是綜合方案，化療、放療、內(nèi)分泌治療、手術(shù)、靶向治療、免疫治療都會有，個案管理師要參與相關(guān)科室的溝通和協(xié)調(diào)，使患者的治療能順利完成?！雹鼙O(jiān)督管理能力。一名合格的NCMS要有統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)能力，根據(jù)患者需求制定護理計劃，適時地調(diào)整護理計劃。N5：“患者出院后，我們隨訪，包括運動、飲食、用藥等是否堅持，是否定期復(fù)診。還定時召開一些團隊活動，這些都需要有一定的管理能力。”N7:“個案管理師應(yīng)具備領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)馭的能力，管理、整合知識，建立良好人際關(guān)系的能力和溝通能力，具備評估、介入及批判性思考的能力。”⑤科研能力。優(yōu)秀的NCMS應(yīng)具備一定的科研能力，了解疾病最新治療進展，將相關(guān)研究成果轉(zhuǎn)化為實踐，將個案管理的實踐成果以科研成果展示。N8:“我接管這個工作，會主動參加很多前列腺相關(guān)的會議和學(xué)習(xí)，包括學(xué)術(shù)會議，醫(yī)生查房等，深刻地認識這個疾病?！盢5：“個案管理師應(yīng)該有一定的科研能力，把個案管理的效果用數(shù)據(jù)展現(xiàn)出來，所以科研能力很重要?！雹拮灾鲗W(xué)習(xí)能力。由于個案管理工作的復(fù)雜性，除了上述知識及能力外，還需很多其他方面的技能，如信息數(shù)據(jù)處理能力、關(guān)影像學(xué)技術(shù)等，這就需要NCMS具備自主學(xué)習(xí)的能力。N10：“我做了3年下來，自學(xué)了很多的知識，特別是醫(yī)療方面的知識，你僅有護理知識遠遠不夠。”⑦批判性思維能力。當(dāng)管理服務(wù)不能滿足患者期望時，要靈活及適時地調(diào)整護理計劃，從不成功的案例中及時認識到工作中的不足，并具備解決問題的能力。N1：“問題要理性處理，如果太感性就沒法處理，也就干不下去了。”N8：“通過失敗的案例之后，慢慢知道什么話該說，什么話不該說，什么話該由醫(yī)生來說，我現(xiàn)在能把握好這個分寸?！盢10：“我從失訪患者中吸取了很多經(jīng)驗，與患者溝通要再仔細一些；患者家屬提供的信息可能存在不準(zhǔn)確性，還要技巧性地與患者核實，否則這個環(huán)節(jié)容易出問題?！?/p>

2.3主題3:態(tài)度價值觀 勝任力模型中“水下部分”包括態(tài)度、價值觀和個人特質(zhì)等，是比較難于評估和改進的。但在人才選拔中，這部分內(nèi)容卻最具有選拔的預(yù)測價值，是個人能力的決定因素[10]。態(tài)度價值觀下屬職業(yè)素養(yǎng)、耐心、責(zé)任心、同理心、團隊精神5個亞主題。①職業(yè)素養(yǎng)。職業(yè)素養(yǎng)是個人在社會活動中需要遵守的行為規(guī)范。N1：“從事這項工作更重要的是職業(yè)素養(yǎng)，如患者知道自己(自我管理)做的不太好時會回避你，但你要主動去跟他溝通，幫助他分析問題和找到解決途徑。”N9：“(護士個案管理師)管理患者，你就要很好地完成；對待患者要一視同仁，不能因他的一些特殊情況區(qū)別對待?！雹谪?zé)任心。責(zé)任心是承擔(dān)責(zé)任和履行義務(wù)的自覺態(tài)度，責(zé)任心決定執(zhí)行力。N8:“個人特質(zhì)就是必須得有責(zé)任心，這是最重要的。如果你沒有責(zé)任心，患者就不愿意你繼續(xù)做個案管理。N8:“第一個是責(zé)任心，如我做數(shù)據(jù)庫的管理，必須認真收集所有數(shù)據(jù)，這個特別重要，醫(yī)生通過數(shù)據(jù)能了解患者的治療效果。”③耐心細心。耐心和細心是架構(gòu)醫(yī)患間理解的橋梁，是作為醫(yī)護人員最起碼的工作態(tài)度。N8:“做數(shù)據(jù)要特別細致，如你落下一個數(shù)據(jù)，后邊就有可能收不上來了；如果建立的信息不夠好，后邊這數(shù)據(jù)全都沒了?！盢10：“髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)大多是老年人，文化程度偏低，反應(yīng)較遲鈍，與之溝通一定要有耐心，才能做好工作?！雹芡硇?。NCMS要站到患者的角度思考問題，設(shè)身處地的為患者著想。N9：“首先要有同情心和同理心吧，就是對患者有感同身受的感覺，能夠感受患者的痛苦，你知道他的問題在哪兒?！雹輬F隊精神。團隊精神的核心是協(xié)同合作，患者疾病是綜合作用的結(jié)果或表現(xiàn)，需要多學(xué)科協(xié)作綜合治療，需要NCMS協(xié)調(diào)，保證協(xié)作團隊的高效運轉(zhuǎn)。N1:“我覺得單獨一個人做不起來，如做糖化檢查，如未連接醫(yī)院信息系統(tǒng)就查不到結(jié)果，就是說需要多方共同協(xié)作。”N10：“我們想把這項工作(個案管理)推廣，但是人力資源問題難解決，因此個案管理工作的開展還需相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和政策的支持?！?/p>

2.4主題4：個人特質(zhì) 個人特質(zhì)是勝任力模型的深層特征，包括個人的性格、自信心等，不易用具體指標(biāo)量化，但是對NCMS的長遠發(fā)展有十分重要意義。個人特質(zhì)下屬積極向上和親和力2個亞主題。①積極向上。個案管理是一種管理性照護模式，NCMS的積極心態(tài)將影響到患者戰(zhàn)勝疾病信心。N5：“個人特質(zhì)，我理解是，個案管理師應(yīng)該積極向上，遇到困難，要有克服困難的信心和勇氣；再一個就是要開朗，善于溝通?！盢10：“要讓患者信任你接納你，你的性格必須要讓他容易接受，要有積極向上的態(tài)度，給他帶來正能量，讓他在整個治療過程中積極樂觀?！雹谟H和力。親和力源于人和人之間的認同和尊重，是以善良的情懷和博愛的心胸為依托，是一種發(fā)自內(nèi)心的素養(yǎng)[11]。良好的親和力可以拉近護患之間的心理距離，從而產(chǎn)生最大化的管理效果。N3：“與患者要建成相互信任的關(guān)系，親和力也很重要?！盢4：“跟他(患者)溝通，親和力強比較好，患者就很信任你，有時候他也會主動給你打電話。”N9：“性格很重要，讓患者或家屬看到你的時候，覺得這個護士值得信賴，愿意按照護士說的去做好?！?/p>

3 討論

3.1護士個案管理師需具備綜合能力 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的實施以及2020年即將全面開展的DRG付費模式都將需要一種新型照護模式——個案管理模式。對于NCMC，無論是從服務(wù)對象還是個案管理內(nèi)容，都具有多樣性、復(fù)雜性的特點，而且NCMC作為護士職業(yè)深度的發(fā)展，更需要多元復(fù)合型人才，這就對NCMC的能力提出更高的要求。訪談中多數(shù)對象提到，NCMC的能力要求應(yīng)比一般臨床護士更高，也不同于專科護士。本研究中，NCMC都由?？谱o士轉(zhuǎn)崗而來。綜合訪談對象的觀點，評估能力、咨詢教育能力、溝通協(xié)調(diào)能力被認為是最重要的能力，體現(xiàn)在個案管理照護的各個方面；其次是監(jiān)督管理能力、科研能力這些都是勝任個案管理工作所需的重要能力；而自主學(xué)習(xí)能力及批判性思維能力則是護理管理者對于NCMC的進一步期望，也是NCMC更高的追求。通過訪談發(fā)現(xiàn)，目前NCMC在科研能力方面，應(yīng)用研究成果及基于證據(jù)的實踐工具，將研究成果納入護理實踐特別少，但是這兩方面的能力有利于護士個案管理水平的提高和長遠發(fā)展，因此NCMC的相關(guān)培訓(xùn)體系中必須增加科研能力培訓(xùn)。

3.2知識和技能是NCMC勝任力的核心 本研究結(jié)果顯示，19個亞主題中知識和技能達12個。知識和技能作為勝任力主題架構(gòu)的核心，屬于勝任力冰山模型中海平面上的特征，相對比較容易改變和發(fā)展，往往又是人力資源管理中比較重視的方面，識別和考量起來容易，培訓(xùn)起來易見成效。這與其他國家和地區(qū)的崗位勝任力模型一致。如美國個案管理學(xué)會(Case Management Society of America，CMSA)個案管理實踐標(biāo)準(zhǔn)[1]指出，一名專業(yè)的NCMS需要具備評估患者，制定照護計劃、照護目標(biāo)，規(guī)劃干預(yù)措施，參與多學(xué)科的溝通和協(xié)調(diào)，咨詢和教育，適時的轉(zhuǎn)介，監(jiān)督管理，促進和倡導(dǎo)，結(jié)果檢測和反饋等18項角色職責(zé)。我國臺灣學(xué)者制定護士個案管理能力評估量表[7]包含協(xié)調(diào)促進能力(12個二級指標(biāo))和直接護理能力(6個二級指標(biāo))，由此可見NCMS在實踐中溝通、協(xié)調(diào)、促進比直接護理所發(fā)揮的作用更大。本次訪談發(fā)現(xiàn)，在臨床技能的具體實施中，由于人力資源緊張等因素，NCMS還在行使著一部分責(zé)任護士的工作，因此我國目前NCMS的臨床操作能力與協(xié)調(diào)溝通能力同等重要，訪談中NCMS均由臨床知識扎實和經(jīng)驗豐富的?？谱o士擔(dān)任。

3.3價值觀和個人特質(zhì)是NCMC重要的隱形特征 價值觀和個人特質(zhì)是勝任力模型的根基，是位于冰山之下的隱形特征[10]，可以決定個人在工作上的長遠表現(xiàn)，是決定其他能力發(fā)揮的驅(qū)動力，需要深度挖掘。隨著醫(yī)療模式和健康理念的轉(zhuǎn)變，疾病治療的目的不再局限于生命的維持和癥狀的緩解，生活質(zhì)量逐漸成為綜合評價治療照護效果的重要手段。健康管理面向個體各方面的管理，只有具備高職業(yè)素養(yǎng)和團隊精神的NCMS才能達到效益與品質(zhì)兼優(yōu)的醫(yī)療照護效果。同時積極向上、極具親和力的個人特質(zhì)，有刊于NCMS幫助患者尋求有效的社會支持系統(tǒng)，進行有效的支持性干預(yù)，從而提高患者生活質(zhì)量。但是價值觀和個人特質(zhì)不易通過客觀指標(biāo)來衡量，護理管理者應(yīng)特別重視發(fā)現(xiàn)、挖掘NCMS的正向特質(zhì)，并加以鼓勵和應(yīng)用。

3.4不同病種NCMC的核心崗位勝任力特征 目前，我國初步實施了單病種的個案管理照護模式，在糖尿病、COPD、腫瘤、艾滋病、腦卒中方面研究較多[12-19]，在慢性腎病、心力衰竭、精神分裂癥等方面稍有涉及[20-22]。個案管理工作有一定的規(guī)范和流程，包括收案-管案-結(jié)案3個階段、評估-計劃-實施-評價-反饋5個環(huán)節(jié)，因此不同疾病的NCMS所需的核心勝任力原則上相通，但落實在具體疾病和個體上NCMS則需要扎實的專科知識和精湛的操作技術(shù)。本次訪談發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者心理方面的問題更突出，心理學(xué)方面的照護相對多些，因此乳腺癌個案管理師需要掌握更多的心理學(xué)知識；兒童哮喘和糖尿病的后期自我管理加強多一些，因此護理技能操作，教育指導(dǎo)要加強。綜上，在基于勝任力的培訓(xùn)體系中還需進一步明確不同病種NCMS所特有的培訓(xùn)內(nèi)容，以提升培訓(xùn)的針對性和培訓(xùn)效果。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談，提煉出NCMS崗位勝任力要素的4個主題和19個亞主題?？晒﹤€案管理師的培訓(xùn)、選拔與評價參考；使護理個案管理師更了解崗位勝任標(biāo)準(zhǔn)，明確自身職責(zé)；為構(gòu)建本土化NCMS勝任力模型建立基礎(chǔ)。本研究的局限性：目前開展護士個案管理的單位尚少，即使開展也有一部分是兼職，所以訪談的樣本量較小，僅代表目前中國現(xiàn)已開展的護士個案管理工作的一部分。