程少斐

河南郟縣第二人民醫(yī)院骨外科 郟縣 467100

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科臨床常見的退行性疾病，發(fā)病率為20%～30%，是導致腰腿疼痛的主要原因[1]。對于疼痛嚴重、反復發(fā)作、經(jīng)6個月非手術(shù)治療無效而影響工作、生活，以及有明顯馬尾神經(jīng)受累的患者，均應手術(shù)治療[2]。經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(PELD)因具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，已在臨床得到廣泛應用[3]。收集2018-02—2019-03間在我院接受椎間孔入路PELD治療的41例L5～S1LDH患者資料，進行回顧性分析，旨在探討不同入路PELD治療L5～S1LDH的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：經(jīng)CT、MRI檢查確診；經(jīng)非手術(shù)治療6個月無改善；有明顯馬尾神經(jīng)受累。排除標準：椎間盤突出伴嚴重鈣化、多節(jié)段腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎畸形，以及合并嚴重重要臟器功能不全、凝血功能障礙等有手術(shù)禁忌證的患者。本組共納入41例患者，男27例，女14例；年齡29～74歲，平均51.16歲。病程1～11 a，平均5.53 a。本研究獲院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法患者側(cè)臥，C形臂X線機透視定位L5～S1椎間隙正側(cè)位、椎間孔、關(guān)節(jié)突，并標記棘突中線、髂棘線、關(guān)節(jié)突水平位置。于L5～S1椎間隙水平旁開14 cm處髂棘近側(cè)，標記穿刺點及穿刺方向。1%利多卡因5 mL局麻。C形臂X線機引導下細針穿刺至L5～S1椎間孔后外緣，經(jīng)椎間孔穿刺至L5～S1椎間盤。置入導絲，套管逐級依次擴大椎間孔，置入工作通道。通道頭端正位于椎弓根連線，側(cè)位于椎間盤后緣，安置椎間孔鏡。0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗下，清除黃韌帶，暴露S1神經(jīng)根。工作通道經(jīng)黃韌帶破口進入椎管，鏡下通過轉(zhuǎn)動工作通道摘除髓核脫出組織，清除碎屑。退出內(nèi)鏡及工作通道，縫合切口。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間、c形臂X線機透視次數(shù)、住院時間。(2)術(shù)前及術(shù)后3個月的疼痛視覺模擬量表(VAS)評分(0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈)和Oswestry殘障指數(shù)(ODI)評分(總分50分，分值越高表示腰椎功能恢復越差)。

2 結(jié)果

41例患者均順利完成椎間孔入路PELD手術(shù)。手術(shù)時間(65.14±14.73)min，術(shù)中c形臂X線機透視次數(shù)(6.16±1.28)次，住院時間(4.72±1.35)d。術(shù)前的VAS、ODI評分分別為(6.93±1.37)分、(34.74±3.08)分；術(shù)后3個月分別為(2.24±0.98)分、(15.61±1.76)分。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

LDH是指外力作用于發(fā)生退行性改變的腰椎間盤，髓核或連同軟骨板從破裂的纖維環(huán)中突出，壓迫、刺激竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引發(fā)的以腰腿疼痛，甚至影響肢體運動功能障礙的一種病變，是骨科臨床的常見病和多發(fā)病[4-5]。其中約95%患者的突出部位在L4～5和L5～S1椎間隙，故大多數(shù)患者有坐骨神經(jīng)痛，即疼痛由腰骶部呈神經(jīng)根性放射至臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)，以及足跟(背)部，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對于病史超過6個月經(jīng)嚴格非手術(shù)治療無效，或癥狀嚴重且反復發(fā)作者，或有馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹者，均予以手術(shù)治療[6]。

近年來，隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，PELD因具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，已廣泛應用于LDH的治療。PELD有椎板間、椎間孔兩種不同入路方式[2]，療效各異。椎板間入路通過椎板間隙進入椎管，操作空間較寬，工作管道可自由擺動、旋轉(zhuǎn)，利于摘除髓核組織，且其處理中央型、旁中央型、游離脫垂型L5～S1LDH效果顯著，尤其適用于L5～S1旁中央型和游離脫垂型LDH[7]。但PELD工作管道無法到達椎間孔外區(qū)域，故無法處理極外側(cè)型LDH。

經(jīng)椎間孔入路通過安全三角靶向穿刺至椎間盤突出位置，不破壞正常生理結(jié)構(gòu)，在處理中央型、旁中央型、極外側(cè)型、游離脫垂型等LDH方面具有優(yōu)勢。但L5～S1椎間孔較小，工作通道操作空間及范圍有限，尤其是大髓核脫出且高度游離患者，易導致髓核摘除不徹底、術(shù)后椎間盤組織殘留可能。此外，L5～S1LDH患者存在髂棘高、橫突長、關(guān)節(jié)突增生、椎間孔狹小等因素，術(shù)后腰椎不穩(wěn)發(fā)生風險[8]。

本組41例L5～S1LDH患者均順利完成椎間孔入路PELD手術(shù)。手術(shù)時間(65.14±14.73)min，術(shù)中C形臂X線機透視次數(shù)(6.16±1.28)次，住院時間(4.72±1.35)d。術(shù)后3個月的VAS、ODI評分均顯著改善，亦顯示了椎間孔入路PELD治療L5～S1LDH的良好效果。由于本組樣本量少、隨訪時間短，又系回顧性研究，故可能存在一定偏移。在后續(xù)的工作中尚需進行大樣本、前瞻性對照研究。