張福生 錢晨新 于鳳光

（[1]南京工程學(xué)院 江蘇·南京 210000；[2]南京工業(yè)大學(xué)土木工程學(xué)院 江蘇·南京 211800）

1 概述

隨著城市化的發(fā)展，人們對醫(yī)療的需求日益增強(qiáng)，原有醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備以及建設(shè)規(guī)模已經(jīng)無法滿足現(xiàn)有需求，除了新建，對醫(yī)院的改造、擴(kuò)建也是緩解醫(yī)療供需矛盾的一種手段。即，在已有醫(yī)院建筑的基礎(chǔ)上增加一定的建筑量，即通過原醫(yī)院周圍土地的購買等手段，形成原院區(qū)的擴(kuò)建。或者，在不改變原有院區(qū)主體結(jié)構(gòu)以及總體空間布局的基礎(chǔ)上，進(jìn)行無增量的建設(shè)，即改建醫(yī)院現(xiàn)有建筑物。

然而，醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的實(shí)施并不同于一般建筑項(xiàng)目，大多數(shù)醫(yī)院的區(qū)位在城市中心，用地面積緊張，周邊建筑物密集，人口流動(dòng)性大，環(huán)境復(fù)雜，項(xiàng)目周邊交通混亂，并且要保證醫(yī)院正常運(yùn)行的情況下還要進(jìn)行醫(yī)院舊建筑物的拆除以及新建筑物的建設(shè)，這些問題的存在無疑給醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目建設(shè)增加了很大的難度。在項(xiàng)目前期階段、項(xiàng)目建設(shè)階段、項(xiàng)目運(yùn)營階段開展精細(xì)化管理是解決醫(yī)院改擴(kuò)建工程項(xiàng)目管理中所面臨各種困難的一個(gè)有效方法。

2 問題

2.1 規(guī)劃設(shè)計(jì)整體性不足

院方在醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的前期策劃階段處于主導(dǎo)地位，但由于本身缺乏對項(xiàng)目總體規(guī)劃以及相關(guān)建筑設(shè)計(jì)專業(yè)知識，對各個(gè)科室的需求沒有進(jìn)行深入了解，導(dǎo)致醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目無法達(dá)到原本管理者節(jié)約就診時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療資源的設(shè)想，無法使其與醫(yī)院的就診流程以及整體環(huán)境相統(tǒng)一。另一方面，醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目除了建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)之外，還有很多涉及醫(yī)療系統(tǒng)的專項(xiàng)方案設(shè)計(jì)。然而相關(guān)設(shè)計(jì)人員不熟悉醫(yī)院建筑的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，缺少對醫(yī)院設(shè)施、系統(tǒng)以及運(yùn)行等方面的專業(yè)性認(rèn)識，造成設(shè)計(jì)圖紙的反復(fù)修改，耗費(fèi)時(shí)間和精力。另外，在進(jìn)行專項(xiàng)方案設(shè)計(jì)時(shí)，不僅要考慮方案是否滿足功能需求，而且要考慮各專項(xiàng)方案之間的協(xié)同問題。因此，設(shè)計(jì)任務(wù)繁重復(fù)雜。

2.2 成本控制難度大

項(xiàng)目成本一直是醫(yī)院管理者最為關(guān)心的問題。由于醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目對工期要求比較高，項(xiàng)目工期一般在幾個(gè)月，最長也只不過一年左右，這就要求短時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)成本管理工作，提高了對造價(jià)編制的要求。醫(yī)院建筑的特殊性導(dǎo)致造價(jià)內(nèi)容的增多，加大了成本管理的難度。工程項(xiàng)目造價(jià)不僅僅要考慮土建方面的造價(jià)內(nèi)容，而且要考慮醫(yī)院各個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的配合所帶來的水電、消防等造價(jià)內(nèi)容。由于醫(yī)院工程項(xiàng)目本身的特點(diǎn)，在項(xiàng)目施工階段可能會產(chǎn)生許多工程變更，這也會對項(xiàng)目成本控制增加了難度。

2.3 影響施工的因素多

改擴(kuò)建項(xiàng)目大多采用插入式建設(shè)模式，在保護(hù)現(xiàn)有醫(yī)院建筑物的基礎(chǔ)上加入新的建筑部分。而受醫(yī)院本身核心區(qū)位的影響，項(xiàng)目周邊建筑群密集，建筑結(jié)構(gòu)也相對復(fù)雜，周邊地下空間都被利用，地下水電管線交錯(cuò)復(fù)雜，基礎(chǔ)開挖的難度也隨之提高，如果處理不好，很容易造成周圍建筑物的傾斜或者塌陷。施工機(jī)械、設(shè)備的進(jìn)入占用了醫(yī)院可使用空間，原本大規(guī)模人、車流量的基礎(chǔ)上又加入施工人員和車輛，大大增加了交通壓力，如果發(fā)生交通的紊亂和擁堵，不僅僅會影響工程的成本、進(jìn)度，而且還會對醫(yī)院的運(yùn)行效率乃至患者的生命安全產(chǎn)生重大影響。另一方面，醫(yī)院作為人流量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對環(huán)境有著特殊要求，像住院區(qū)就需要相對安靜潔凈的休養(yǎng)環(huán)境，而在改擴(kuò)建中，醫(yī)院又作為項(xiàng)目施工現(xiàn)場，施工過程中不可避免的會產(chǎn)生噪聲、粉塵，如何協(xié)調(diào)兩者之間的關(guān)系是值得我們項(xiàng)目管理者深思的問題。

2.4 安全管理難度大

目前，大多數(shù)施工單位對于民用建筑建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)是相當(dāng)豐富的，而醫(yī)院作為最為復(fù)雜的大型公共建筑之一又具有一定的特殊性，對相關(guān)施工單位與人員的專業(yè)性要求比較高，施工單位不能照搬以往項(xiàng)目的安全管理流程與方法，需要針對其特殊性進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。人員流動(dòng)性大是醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的一大特點(diǎn)，施工現(xiàn)場除了相關(guān)的施工人員還有醫(yī)院工作人員與患者，這些非施工人員的進(jìn)入，大大增加了施工安全管理的不確定性。另外，醫(yī)院作為已建項(xiàng)目，地下空間已被利用，施工單位在開挖路面時(shí)，如果沒有對相關(guān)地下管線進(jìn)行仔細(xì)摸排的話，萬一挖斷了燃?xì)夤艿?、電線等，會造成施工人員的傷亡，并且施工過程中會使用大功率用電設(shè)備，而醫(yī)院原有的線路、設(shè)備老化，用電安全存在隱患。醫(yī)院作為公共區(qū)域?qū)Ψ阑鹩兄厥獾囊?，施工單位在進(jìn)行相關(guān)施工工藝流程時(shí)，如果還是按照以往的用火安全規(guī)范，沒有針對其特殊性進(jìn)行相應(yīng)的專項(xiàng)安全管理，可能會引起火災(zāi)。

3 解決措施

3.1 策劃精細(xì)化

改擴(kuò)建項(xiàng)目實(shí)施的第一步就是策劃階段，如果這一步?jīng)]走好，會對項(xiàng)目的成本、工期產(chǎn)生很大程度的影響。因此，醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目前期策劃工作的開展一定要基于醫(yī)院的總體宏觀布局，整體性考慮項(xiàng)目從設(shè)計(jì)到實(shí)施再到運(yùn)營維護(hù)整個(gè)全壽命周期內(nèi)的因素，做好各個(gè)科室前期的需求調(diào)研工作，反復(fù)論證推敲各方提出來的建設(shè)意見，制定出最優(yōu)的策劃方案。在項(xiàng)目圖紙?jiān)O(shè)計(jì)時(shí)，我們往往都追求空間利用的極致性，把每平米的建筑空間都填滿。例如，某醫(yī)院的層高為3.3米，但當(dāng)醫(yī)院安裝完大型醫(yī)療設(shè)備之后發(fā)這樣會造成后期運(yùn)行一段時(shí)間過后出現(xiàn)面積不夠用的情況現(xiàn)最低處的凈高只有0.9米，這樣的高度會增加日后檢修的難度。因此，在醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的策劃工作中，我們一定要進(jìn)行精細(xì)化管理，規(guī)劃設(shè)計(jì)好建筑的每一處細(xì)節(jié)，把醫(yī)院的近期需求與長遠(yuǎn)發(fā)展有機(jī)的結(jié)合起來，為建筑適當(dāng)?shù)念A(yù)留一些彈性空間，避免由于策劃問題而造成的損失。

3.2 成本精細(xì)化

在項(xiàng)目的前期策劃階段，做好項(xiàng)目論證和可行性研究工作，全面分析醫(yī)院建筑的復(fù)雜性，確保投資估算內(nèi)容的完整性，盡可能爭取到當(dāng)?shù)卣ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的上限，為之后可能出現(xiàn)的調(diào)整預(yù)留一定的空間。在設(shè)計(jì)階段，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該嚴(yán)格控制在投資估算的范圍內(nèi)，將設(shè)計(jì)的技術(shù)性與效益的經(jīng)濟(jì)性相結(jié)合，針對設(shè)計(jì)人員的工作可制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。建筑設(shè)計(jì)人員應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)院人員之間的溝通，詳細(xì)掌握醫(yī)療設(shè)備對建筑空間的特殊要求，避免出現(xiàn)由于雙方信息對接的不到位而造成的設(shè)計(jì)變更，防止出現(xiàn)造價(jià)編制中錯(cuò)項(xiàng)、落項(xiàng)的情況。在招投標(biāo)階段，可以針對項(xiàng)目的具體情況選擇合適的工程承包合同計(jì)價(jià)方法。合理計(jì)價(jià)方式的選擇有利于降低施工過程中的風(fēng)險(xiǎn)，便于對造價(jià)進(jìn)行控制。當(dāng)項(xiàng)目規(guī)模比較大、設(shè)計(jì)施工難度大、環(huán)境比較復(fù)雜、工期比較長時(shí)，可以選擇單價(jià)合同。當(dāng)項(xiàng)目比較簡單、設(shè)計(jì)圖紙齊全、工程量變化程度不大時(shí)，可選擇總價(jià)合同。

3.3 改擴(kuò)建項(xiàng)目管理中BIM技術(shù)的應(yīng)用

針對醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目的特殊性所帶來的建設(shè)空間小、周邊環(huán)境復(fù)雜、交通壓力大等問題，傳統(tǒng)的工程項(xiàng)目管理模式已經(jīng)不完全適用?？梢詫IM技術(shù)引入到改擴(kuò)建項(xiàng)目中，在電氣、暖通等專項(xiàng)方案設(shè)計(jì)時(shí)，利用revit軟件將審核通過的二維設(shè)計(jì)圖紙轉(zhuǎn)化成BIM模型，在此模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行各種管線的碰撞檢測和凈高分析，這樣可以減少各個(gè)管線系統(tǒng)之間的沖突，協(xié)調(diào)了管線布置、建筑平面布置和豎向高程三者之間的關(guān)系，還可以有效避免了施工時(shí)因前期設(shè)計(jì)深度不夠而引起的設(shè)計(jì)變更與調(diào)整，從而達(dá)到優(yōu)化成本和保證工期的目的。在進(jìn)行房間裝修的深化設(shè)計(jì)時(shí)，我們可以將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)融合到構(gòu)建的BIM模型中，讓醫(yī)院管理者確定虛擬裝修后的場景是否滿足其要求，方便其提出修改建議，提高了院方溝通設(shè)計(jì)的效率，避免了建筑二次裝修的問題。另外，可以把時(shí)間維度加入到完成的3D建筑信息模型中，通過可視化設(shè)備展現(xiàn)項(xiàng)目建造的全過程，提前發(fā)現(xiàn)施工過程中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行針對性改正，達(dá)到優(yōu)化施工計(jì)劃的目的，增強(qiáng)了項(xiàng)目的可預(yù)見性，避免了傳統(tǒng)被動(dòng)式的管理模式所帶來的造價(jià)成本高和工期延誤的問題。在項(xiàng)目交付運(yùn)行階段，可以進(jìn)一步發(fā)揮BIM技術(shù)的優(yōu)勢，將項(xiàng)目的建筑、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、設(shè)備、管線等信息整合到運(yùn)維管理系統(tǒng)，形成BIM運(yùn)維模型，并結(jié)合BA等感應(yīng)系統(tǒng)，對醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，能夠三維立體化的展示醫(yī)院各個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)和設(shè)備的運(yùn)行情況，有利于運(yùn)維人員及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)漏洞和故障，從而實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目運(yùn)維階段精細(xì)化管理。

3.4 安全精細(xì)化

施工單位要建立并落實(shí)安全管理責(zé)任制，明確項(xiàng)目管理者和相關(guān)施工人員的安全責(zé)任，同時(shí)制定相應(yīng)的責(zé)任考核機(jī)制，通過這兩項(xiàng)制度來規(guī)劃出醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目安全管理的“紅線”，讓項(xiàng)目參與者明白每個(gè)人肩上背負(fù)的責(zé)任，從而約束他們的行為，提高他們的安全管理意識，使相應(yīng)的安全措施在施工過程中不折不扣的實(shí)施。對于特別容易出現(xiàn)安全問題的施工工序，施工單位應(yīng)制定專項(xiàng)安全管理方案。例如，建設(shè)單位要在施工前對現(xiàn)場的地下管道、供電供水設(shè)備以及醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真地勘探，查清管線布置情況，機(jī)械開挖時(shí)應(yīng)注意挖掘深度，在靠近管線一米范圍內(nèi)采用人工挖掘。在建筑物周圍進(jìn)行開挖作業(yè)時(shí)，應(yīng)特別注意相關(guān)建筑物基礎(chǔ)支撐的分布，防止出現(xiàn)因破壞支撐而造成的坍塌。對于一些安全隱患，施工單位應(yīng)提前做好預(yù)防措施。例如，施工單位應(yīng)將施工區(qū)域與醫(yī)院的工作區(qū)域用圍擋嚴(yán)格劃分開來，施工車輛應(yīng)有專門的出入通道，施工材料及設(shè)備也應(yīng)安全堆放在施工區(qū)域內(nèi)，減少醫(yī)院工作人員或患者的進(jìn)入而引發(fā)的安全風(fēng)險(xiǎn)。針對醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目中存在的一系列安全管理問題，除了需要施工單位的各項(xiàng)安全措施的保障，還需要院方的積極配合，醫(yī)院在施工期間也應(yīng)加強(qiáng)對施工安全的宣傳工作，設(shè)立相關(guān)安全提示牌，提醒相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和就醫(yī)人員可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，如高空墜物、建筑坍塌等。

4 結(jié)語

相比于一般的民用建筑工程項(xiàng)目，醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目附帶特有的醫(yī)療屬性，專業(yè)涉及面更廣，項(xiàng)目人員構(gòu)成和面臨的情況更加復(fù)雜，影響項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素更多，成本、進(jìn)度、質(zhì)量控制更加困難。因此我們需要將精細(xì)化管理引入到醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目中，以全壽命周期的角度，深度細(xì)致的研究醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目從規(guī)劃設(shè)計(jì)階段到施工階段再到運(yùn)營維護(hù)階段所遇到的管理問題并提出相應(yīng)建議與措施，保證能在有限的時(shí)間內(nèi)交付出低成本高質(zhì)量建筑產(chǎn)品。