田中華，董永書

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

范軍銘主任中醫(yī)師(正高二級)畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學，現(xiàn)任河南省中醫(yī)藥研究院副院長，碩士生導師；兼任河南省睡眠研究會副會長，政協(xié)河南省委員會常務委員，中國針灸學會理事，河南省針灸學會常務理事，河南省醫(yī)學會臨床流行病學與循證醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合學會循證醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承指導老師。郁病作為現(xiàn)代臨床醫(yī)學當中比較常見的情志類疾病，絕大多數(shù)發(fā)病機制都是肝失疏泄或者五志過極。中醫(yī)學所說的郁病基本可以看作是西醫(yī)學中的焦慮癥或者抑郁癥以及更年期綜合征等[1]。伴隨現(xiàn)代人生活節(jié)奏增快、社會壓力增大及慢性病增多，飲食結(jié)構的改變，作息不規(guī)律的現(xiàn)象，郁病逐年遞增，到2020年已成為威脅人類健康的第二大疾病[2]。近年來隨著對精神心理相關疾病的重視程度明顯提高，面對西醫(yī)西藥治療的不耐受、撤藥反彈及副作用等現(xiàn)狀，患者接受度及依從性較差。而中醫(yī)藥診治郁病在患者的接受度、癥狀改善、穩(wěn)定療效及滿意度方面有著獨特的優(yōu)勢。在醫(yī)學領域兢兢業(yè)業(yè)30多年的范師在臨床治療郁病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟隨范師學習，過程中也受到許多的啟發(fā)，現(xiàn)將范軍銘主任中醫(yī)師治療郁病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 郁病病因病機

郁病一名，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家對郁病認識各有千秋，其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“五郁”之說，將郁病分為“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁”主要從五臟論治郁病。朱丹溪所著《丹溪心法》中寫到：“云氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！辈⒃敱M論述了“六郁”，后來在醫(yī)學著作《景岳全書》當中明確地指出“三郁”之所以出現(xiàn)的根本原因就是情志。目前認為郁病的根本病機是由于臟腑氣機運動失衡而導致肝木不能疏泄、脾土不能健運、心火失其所養(yǎng)、腎水不能閉藏，臟腑陰陽氣血失調(diào)。五臟共調(diào)氣機升降，五行歸于木，責之于肝。

2 辨證論治

范師常運用“氣綱”為總綱的“四綱辨證”理論醫(yī)治郁病，責之臟腑氣機失司。郁病病機，無非是氣機阻滯不暢、氣血津液運行紊亂，強調(diào)要從臟氣失調(diào)這個角度認識郁病。范師常教誨治療郁病的精髓在于準確把握“氣綱”的病機，他潛心鉆研黃元御《四圣心源》，深受氣機樞軸運動影響。人身，中氣脾胃如軸，四維肝心肺腎如輪[3]。人身氣機分為五部，下部之氣→左升→上部之氣→右降→下部部之氣。中部之氣斡旋，脾胃為升降之樞軸，肝肺是升降的翼佐，心腎是升降的根本。

范師常教誨郁病病機為肝木不升，“氣綱”失司?；蚰居舫似?，升清降濁失司，形成邪實，擾其膽府清凈，則心神不安；或“痰”“瘀”等邪實損傷日久，邪祛正易虛，心神使其濡養(yǎng)；或驚恐直接傷及心腎，氣機逆亂，心腎不交。臨床上多分為肝氣郁結(jié)、熱擾心神、膽郁擾心、心脾兩虛、心腎不交5個證型。并且強調(diào)使五臟六腑的氣機升降有司對治療郁病的重要性，臨證要先辨臟腑，再辨升降，理清病機，針對治療。樞軸運動是一種氣化運動，取決于心腎水火相交，脾胃燥濕的斡旋，以及肝氣血的疏泄，共同促成臟腑氣機升降圓運動[3]。

2.1 肝氣郁結(jié)證

癥見：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)；舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦。治宜疏肝解郁，理氣暢中。方選逍遙散加減，常用藥物為當歸、白芍，柴胡、茯苓、白術、煨生姜、薄荷、甘草。

此方主治干木不升也。方中臣藥柴胡重在升發(fā)肝木，但舒肝藥物相對不多。此藥方中包括白術、茯苓在內(nèi)的健脾藥物相對較多，運軸以復輪之法也。人體雖然將脾胃部分作為精氣生化的根本泉源，但是氣血循環(huán)的樞紐卻在與肝肺二臟。肝氣主升就能夠?qū)崿F(xiàn)精氣到人體的頭部以及身體的運輸和擴散，從而使得患者能夠氣血通暢，臟腑乃和。

2.2 熱擾心神證

癥見：心煩懊惱，胸脅脹滿，咳喘，口苦咽干，周身困重，驚惕不安，腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜和解少陽，泄熱安神。方選柴胡龍骨牡蠣湯，常用藥物為柴胡、半夏、人參、黃芩、生姜、大棗、龍骨、牡蠣。

此方在中醫(yī)學著作《傷寒論》當中有所記載，撥輪之法也，該方主要針對少陽郁熱、心神不寧郁病的治療。藥方中柴胡與黃芩相輔相成，兩者也被稱為“左旋”“右降”，使氣機郁滯得以疏解，肝膽之火得以清泄。甲木乃陽性之木，肝木易氣郁化火，“左旋”太過，風氣亦動，風傷肺金，“左旋”“右降”平衡打破，心神不寧；甲木郁而化火，運輪以防升發(fā)太過，加入龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)相火，腎水涵以甲木；甲木自降，子午軸方可偏轉(zhuǎn)有度，甲木左側(cè)發(fā)揮“左旋”疏泄之功。

2.3 膽郁擾心證

癥見：膽怯易驚，驚悸不寧，失眠多夢，煩躁不安，胸脅脹悶，善太息，頭暈目眩，口苦，惡心，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜理氣化痰、和胃利膽。方選柴芩溫膽湯加減，常用藥物為柴胡、黃芩、半夏、竹茹、白術、茯神、陳皮、生姜、大棗、甘草。

此方既溫膽湯基礎上加柴胡、黃芩，主治膽氣不降。木郁乘脾，升清降濁失司，形成邪實，擾其膽府清凈，則心神不安，或“痰”“瘀”等邪實。依據(jù)氣→痰→虛→瘀的“四綱辨證”理論，祛“痰”之邪實的同時，注重氣為首綱的特征。撥輪以復軸，柴胡、黃芩相伍，運用其“左旋”“右降”作用使少陽樞機得以恢復。溫膽湯氣機的調(diào)攝作用主要在于通降胃氣以利膽氣，膽隨胃降，右降則左旋，四象得以輪轉(zhuǎn)。膽氣通于心，肝膽之氣升降有序則心神自然安寧。

2.4 心脾兩虛證

癥見：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。治宜健脾養(yǎng)心，補益氣血。方選歸脾湯加減，常用藥物為白術、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、當歸、遠志、生姜、大棗。

本方中土不運也，臨床上氣機多為“痰”“瘀”損傷日久，邪祛正易虛，心神使其濡養(yǎng)，或因思慮過及，乃發(fā)情志失常。脾胃是氣機升降圓運動之軸心，運軸以形輪，運用木香、參、術、芪大量益氣健脾藥物，中土得以化源，中陽發(fā)動樞軸能運轉(zhuǎn)，脾得以升清；通過心肺化生氣血，配合寧心安神的茯神、龍眼肉、遠志，心血足則心神安。

2.5 心腎不交證

癥見：心悸怔忡，失眠健忘，形寒肢冷，神疲乏力，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉細。治宜固陰通陽，交通心腎。方選桂枝龍骨牡蠣湯，常用藥物為桂枝、龍骨、牡蠣、白芍、甘草。

桂枝龍骨牡蠣湯是龍骨、牡蠣合桂枝湯。方中重用龍骨、牡蠣為君，以達潛斂重鎮(zhèn)之效，發(fā)揮收澀固脫之功?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》謂：“心無所依，神無所歸，慮無所定?！惫鹬?，味辛溫，具有助陽化氣、平降沖氣、溫通血脈的功效。白芍，味酸甘，具有斂陰和陽平衡的功效。心腎是氣機升降的根本，陰平陽秘，固陰通陽的功效，桂芍兩者，調(diào)和營衛(wèi)兼氣血，使陰神乃至[4]。

3 結(jié)合針刺，健腦調(diào)神

范師治療郁病時常選取督脈、百會、印堂、四神聰組成處方進行針刺，共奏健腦調(diào)神之效。臨床上實證應選取期門、太沖、肝俞穴，治療甲木不升；選取行間、內(nèi)庭、支溝穴，治療熱擾；選取豐隆、足三里、中脘穴，治療膽郁擾心之證；選取神門、心俞穴，治療心脾兩虛證；心腎不交者應選取太溪、三陰交、腎俞、大椎、百會，以滋補肝腎，填精益髓[5]。

4 病案舉例

患者，男，48歲，2018年3月13日初診。主訴：郁郁寡歡，神疲頭昏，膽小，善恐，不安，心悸整夜不寐，手足不溫2個月?？滔掳Y見：神疲乏力，沉默寡言，神志清，精神一般，納少，眠差，小便可，大便溏；舌淡紅，苔薄，脈稍數(shù)無力?；颊?個月前因工作失誤被領導批評、處分發(fā)此病癥，曾行心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予以氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)、地西泮口服，癥狀時輕時重，遂來我院就診。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁病，證屬心腎不交。治宜交通心腎，重鎮(zhèn)安神。給予中藥湯劑口服，藥物組成：桂枝10 g，白芍10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，茯神10 g，炒白術10 g，山藥15 g，棗仁15 g，柏子仁10 g，黨參15 g，大棗5枚，甘草6 g。7劑，1 d 1劑，水煎服400 mL，分早晚2次溫服。2018年3月20日，二診：藥后癥狀改善，精神好轉(zhuǎn)，恐懼感減輕，愿意與人交流，心悸減少，每夜可睡4 h以上，仍有乏力，口干，舌紅苔薄，脈弦細。繼上方加黨參20 g、麥冬15 g。14劑。囑患者規(guī)律作息，適當運動。2018年4月3日，三診：癥狀明顯緩解，繼服上方。中藥15劑。1月后，隨訪患者精神可，恐懼、不安感消失，乏力減輕，偶有心悸，可正常工作，納可，夜間可入睡5 h，二便可。

按 患者因驚嚇傷腎，腎主志，腎氣下行不能上交于心，陰陽失調(diào)，心腎不交，則出現(xiàn)引起心腎功能失調(diào)，則見膽小、善恐、不安、心悸、眠差，神疲乏力、手足不溫，總屬心腎陽虛，營衛(wèi)失合。心腎為“氣綱”平衡的根本。方中桂枝湯早在《金匱要略》中詳細闡述了除解表外，“化氣調(diào)陰陽”的作用。龍骨與牡蠣合用，具有調(diào)降膽氣、斂陰潛陽、軟堅散結(jié)、祛除郁滯的作用；配以溫通心陽之要藥桂枝，以溫經(jīng)通陽、行血除痹；方中血中主陰的藥物白芍與血中主陽的藥物桂枝相伍，氣血陰陽合，以奏固陰通陽之效?！八?，不佐陽藥不靈”故以龍骨、牡蠣之純陰，須添桂枝、甘草之溫陽，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火，鎮(zhèn)固亡陽之機[4]。

5 小 結(jié)

范軍銘主任中醫(yī)師治療郁病，重視“氣綱”，不是簡單升發(fā)肝木之氣，而是從整體出發(fā)，責之臟腑氣機失調(diào)，首辨臟腑，臨證時審因病機，據(jù)證選法。中醫(yī)學治療強調(diào)恢復“氣綱”的重要性，通過或運軸，或撥輪的方法，扶陽抑陰，升降相衡，陰平陽秘，精神乃治。臨證實踐中準確把握“氣綱”之病機，加之靈活加減化裁，勢必事半功倍，每獲良效。