劉建偉， 張國海

(1.鄭州市管城中醫(yī)院心病科,河南 鄭州 450004； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

李發(fā)枝教授系第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥治療艾滋病專家組組長，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院教授，碩士研究生導(dǎo)師。李老從醫(yī)五十余載，學(xué)宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》，法崇仲景，旁及東垣，方采諸家，主張方證相應(yīng)，將專方專病與辨證論治相結(jié)合，擅長診治內(nèi)、婦、兒科疑難病證。

心臟傳導(dǎo)阻滯是指沖動在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位的傳導(dǎo)均可發(fā)生減慢或阻滯。如發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間，稱竇房傳導(dǎo)阻滯；發(fā)生在心房與心室之間，稱房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)生在心房內(nèi)，稱房內(nèi)阻滯；發(fā)生在心室內(nèi)，稱為室內(nèi)阻滯。心臟傳導(dǎo)阻滯臨床發(fā)病率很高，見于各年齡段。常見病因有心肌炎、心肌病、冠心病、高血壓、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂及原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥等，也有因精神緊張、過度勞累及其他不明原因所致。臨床表現(xiàn)以心率慢為主，伴心慌、氣短、乏力、頭暈等。輕者可無癥狀；嚴(yán)重的第三度房室傳導(dǎo)阻滯可因心率緩慢出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦供血不足，導(dǎo)致心源性暈厥，甚至危及生命。西醫(yī)對于心臟傳導(dǎo)阻滯尚無特效藥物，多以提高心率的藥物對癥治療為主，對特別嚴(yán)重的患者置入心臟起搏器，不易被患者接受。筆者有幸跟隨李發(fā)枝教授侍診，親聆教誨，受益匪淺。茲舉李老活用通法治療心臟傳導(dǎo)阻滯的驗案2則，介紹其經(jīng)驗，供同道參考。

1 病案舉例

例1 患者，男，76歲，2016年12月20 日初診。主訴：活動后氣短、乏力5年，加重伴頭暈2個月?；颊?年前活動后出現(xiàn)氣短、乏力，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院查心電圖提示一度房室傳導(dǎo)阻滯，給予寧心寶膠囊、黃芪顆粒、丹參片口服，癥狀時輕時重；2個月前氣短、乏力加重，并伴頭暈，再次于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院，行動態(tài)心電圖檢查提示平均心率63 次/min、最慢心率32 次/min、最快心率108 次/min、第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，診斷為心律失常、第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，建議安裝心臟起搏器，患者不接受，出院口服振源膠囊等藥，為求中醫(yī)治療，遂前來就診?？滔掳Y見：心慌，氣短，乏力，頭暈，汗出，活動后加重，大便不成形，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細緩無力。西醫(yī)診斷：①心律失常；②第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷：心悸。中醫(yī)辨證：心脾兩虛，氣血不足，心脈瘀阻。治宜益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心，化瘀通絡(luò)。方予歸脾湯加減，處方：人參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草 15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，制遠志 12 g，黃芪 40 g，木香6 g，炒酸棗仁12 g，桂圓肉12 g，桂枝30 g，浮小麥30 g，鹿角片15 g，生姜12 g，大棗12 g。15劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥后，患者心慌、氣短、頭暈、出汗明顯減輕。效不更方，上方將黃芪加至60 g，加淫羊藿15 g，再服20劑。2017年2月8日復(fù)查動態(tài)心電圖示:平均心率72 次/min，最慢心率50 次/min，最快心率113 次/min，第一度房室傳導(dǎo)阻滯。以上方為主繼續(xù)加減服藥6個月，復(fù)查動態(tài)心電圖提示傳導(dǎo)阻滯消失、心電圖正常。

例2 患者，女，47歲,2019年 3月13日初診。主訴：活動后心慌1個月余?；颊?個月前因左側(cè)腮腺腫物于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)前行心電圖檢查提示第一度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，建議安裝臨時起搏器后再行囊腫切除手術(shù)，患者不同意，遂前來就診?？滔掳Y見：左側(cè)面部腫大，時有心慌，口干，口苦，睡眠差，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。心電圖檢查示：①第一度房室傳導(dǎo)阻滯；②完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷：①腮腺腫物；②心律失常(完全性左束支傳導(dǎo)阻滯)。中醫(yī)診斷：①腮瘡；②心悸。中醫(yī)辨證：肝胃郁熱，心脈郁阻。治宜清瀉肝胃，清熱散結(jié)。方予大柴胡湯和清胃散加減，處方:柴胡15 g，黃芩12 g，黃連6 g，清半夏12 g，炒枳實10 g，白芍20 g，生地黃15 g，當(dāng)歸12 g，牡丹皮12 g，大黃3 g，玄參15 g，連翹15 g，浙貝母15 g，生牡蠣30 g。15劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。服藥后，患者面部腫大減輕，心慌、口干、口苦亦明顯減輕，大便正常。上方加夏枯草30 g、炒王不留行20 g，再服15劑，患者除左側(cè)面部稍腫外，其余癥狀全部消失，無不適，復(fù)查心電圖提示傳導(dǎo)阻滯消失、心電圖正常。上方鞏固治療1個月余，隨訪至今，心臟傳導(dǎo)阻滯未見復(fù)發(fā)。

2 小 結(jié)

心臟傳導(dǎo)阻滯是常見的心律失常，屬于難治性疾病。該病臨床表現(xiàn)以心率慢為主，伴心慌、氣短、乏力、頭暈等，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥。中醫(yī)學(xué)無心臟傳導(dǎo)阻滯之病名，根據(jù)該病的臨床癥狀，可將其歸為“心悸”“眩暈”“脈遲”等范疇。李老認為：心臟傳導(dǎo)阻滯的主要病因為臟腑氣機逆亂，由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等誘發(fā)；病機為氣虛、痰濁、瘀血、熱結(jié)阻滯心脈，導(dǎo)致心脈不通；病情復(fù)雜，有虛有實，有寒有熱，虛實夾雜，寒熱錯雜；病位在心，但涉及五臟六腑。李老治療心臟傳導(dǎo)阻滯以通法為主。寒凝者，溫?zé)嵋酝?；熱結(jié)者，清熱以通；氣滯者，理氣以通；血瘀者，活血以通；氣血虛者，補氣養(yǎng)血以通。李老臨床用藥活用通法，反對不進行辨證即亂用麻黃、附子等溫?zé)崴?，其指出：心臟傳導(dǎo)阻滯(脈遲)不一定全都是虛和寒，有時濕熱和熱結(jié)也可以導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯(脈遲)，此時治療就不能用麻黃、附子溫通，而是應(yīng)以清熱散結(jié)為主，清熱散結(jié)也是通。

李老治療心臟傳導(dǎo)阻滯時不但辨證，而且辨病。其認為不同年齡、不同疾病導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯的病機也不同。兒童、青少年心臟傳導(dǎo)阻滯多是心肌炎所致，其中急性期多因心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)水腫、炎細胞浸潤引起，治療用藥以清熱解毒為主；慢性心臟傳導(dǎo)阻滯大多是心肌損傷后心肌瘢痕形成所致心肌炎后遺癥[1]，治療用藥應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上加用化瘀散結(jié)藥。老年人的心臟傳導(dǎo)阻滯大多因氣血虧虛所致，故治療用藥以補氣養(yǎng)血為主。對于不明原因的心臟傳導(dǎo)阻滯女性患者，臨床情志不遂、肝氣郁結(jié)者多見，故治療用藥以疏肝理氣解郁為主。

心臟傳導(dǎo)阻滯病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)輕重懸殊大，存在一定風(fēng)險。因此，臨床要善于利用西醫(yī)先進的檢測設(shè)備如動態(tài)心電圖、心臟彩超等，客觀評估風(fēng)險指數(shù)。既要膽大心細，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，又不能盲目樂觀。對于嚴(yán)重持續(xù)第三度房室阻滯、危險指數(shù)大、中醫(yī)治療療效不佳者，應(yīng)考慮置入心臟起搏器[2]。此外，李老還重視患者飲食調(diào)護，常囑患者生活、工作一定要“慢”，慢下來就會避免危險，避免情緒激動、劇烈運動、過度勞累，這對心臟傳導(dǎo)阻滯的康復(fù)有積極的指導(dǎo)意義。