姬令山，劉志華，王松齡

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

讀經(jīng)典、勤臨床、用經(jīng)方是中醫(yī)學(xué)者成才之路?！秱摗肥潜刈x的經(jīng)典，用陰陽(yáng)對(duì)應(yīng)性思維閱讀、研習(xí)《傷寒論》是讀經(jīng)典的一個(gè)門(mén)徑。傷寒大家劉渡舟老中醫(yī)運(yùn)用陰陽(yáng)對(duì)應(yīng)性思維發(fā)現(xiàn)了苓芍術(shù)甘湯，更加證實(shí)運(yùn)用陰陽(yáng)對(duì)應(yīng)性思維學(xué)習(xí)《傷寒論》的重要性和科學(xué)性[1]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》提出了“少陽(yáng)為樞”“少陰為樞”的概念?！墩f(shuō)文解字》對(duì)“樞”字解釋曰：“樞，戸樞也。”樞，指“戶”的轉(zhuǎn)軸。《呂氏春秋·盡數(shù)》言：“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也?！睒兄饕斫鉃檗D(zhuǎn)動(dòng)的意思，在醫(yī)學(xué)上理解為疾病的過(guò)渡階段，且有疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)意思。筆者試從《傷寒論》理論芻議陰、陽(yáng)經(jīng)之樞，正本歸源，介紹如下。

1 陽(yáng)經(jīng)之樞——少陽(yáng)主樞

少陽(yáng)主樞理論的形成始于《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)第十八》，其中有“太陽(yáng)主外”的觀點(diǎn)，與皮腠之表相對(duì)?！端貑?wèn)·陽(yáng)明脈解篇第三十》《素問(wèn)·熱論篇第三十一》有“陽(yáng)明主肉”的觀點(diǎn)。后世研究《傷寒論》的醫(yī)家逐漸提出了“太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里”的觀點(diǎn)。成無(wú)己在《注解傷寒論》第148條中明確提出小柴胡湯可除半表半里之邪，后世由此推演出“太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里、少陽(yáng)為半表半里”之說(shuō)，再與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)闔樞”的概念相合，進(jìn)一步產(chǎn)生了“少陽(yáng)”主“半表半里”而為表里之“樞機(jī)”的理論，由“少陽(yáng)主樞”與八綱辨證的表里陰陽(yáng)、六經(jīng)辨證的三陰三陽(yáng)接連統(tǒng)一起來(lái)?！秱摗け嫔訇?yáng)病脈證并治》所涉及的是足少陽(yáng)膽經(jīng)、膽腑，手少陽(yáng)三焦經(jīng)。足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于身體兩側(cè)，影響著脾胃的升降、納化功能，對(duì)五臟六腑的氣機(jī)和氣化起著促進(jìn)和調(diào)控作用，其決斷的功能對(duì)情志起著調(diào)節(jié)作用。手少陽(yáng)三焦經(jīng)是水火氣機(jī)的通道，是氣化的場(chǎng)所，是元?dú)庵畡e使，內(nèi)寄相火，只有三焦功能正常，腎和膀胱的所化生的陽(yáng)氣才能輸布體表，太陽(yáng)的經(jīng)氣才能發(fā)揮固護(hù)體表、防御外邪等功能。因此，《靈樞·本藏第四十七》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！鄙砩?，少陽(yáng)不主表亦不主里；病理上，少陽(yáng)和太陽(yáng)主表、陽(yáng)明主里均相關(guān)?！秱摗飞訇?yáng)病的提綱為口苦、咽干、目眩，體現(xiàn)了少陽(yáng)病主要證候的特點(diǎn)——易氣郁、化火，治療原則為和樞機(jī)、解郁結(jié)，以小柴胡湯為主方。少陽(yáng)病的另一特點(diǎn)是易同太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、太陰病合病，可分別給予柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯等方劑。少陽(yáng)病所代表的病理狀態(tài)就是少陽(yáng)主樞功能失常，《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治》的主要論述就是圍繞少陽(yáng)主樞功能失常而展開(kāi)的。盡管《傷寒論》沒(méi)有直接提及“少陽(yáng)主樞”，但后世醫(yī)家對(duì)“少陽(yáng)主樞”給予了特別注重，并在醫(yī)學(xué)典籍中記述頗多，且根據(jù)“少陽(yáng)主樞”特點(diǎn)創(chuàng)建柴胡湯類方，至今指導(dǎo)臨床。因此，“少陽(yáng)主樞”理、法、方、藥體系完備、方證相應(yīng)是辨證論治重要內(nèi)容之一。

2 陰經(jīng)之樞存爭(zhēng)議

2.1 少陰主樞

后世醫(yī)家認(rèn)為少陰主樞的主要依據(jù)從“易理”來(lái)看，少陽(yáng)是代表陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的變化，少陰是代表陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的變化，共為樞機(jī)轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵所在[2]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》云：“開(kāi)闔關(guān)鍵在于樞，樞又有陽(yáng)樞、陰樞之分，少陽(yáng)為陽(yáng)中之樞，少陰為陰中之樞?！焙笫泪t(yī)家認(rèn)為：少陰居于陰分之中，為一陰之初生，連心火、腎水，心藏血，腎藏精，與全身各經(jīng)脈臟腑均有密切聯(lián)系。四逆散是體現(xiàn)少陰為樞的代表方劑，該方證是由于少陰氣機(jī)不利、樞轉(zhuǎn)不力，不能發(fā)揮其樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)的功能，導(dǎo)致陰陽(yáng)之氣敷布異常[3]?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》主要涉及了足少陰腎經(jīng)、腎臟、手少陰心經(jīng)，這是從《傷寒論》原文的描述中推理得出的。生理上，少陰經(jīng)脈沒(méi)有循行于身體兩側(cè)，而是通過(guò)經(jīng)脈循行聯(lián)系心和腎。腎主水在下，心主火在上，腎水上奉，心火下溫，構(gòu)成水火既濟(jì)；腎為元陰、元陽(yáng)之寓，為五臟六腑陰陽(yáng)之氣的根本。病理上，少陰病證候主要分為少陰寒化證、少陰熱化證兩類，主要和素體機(jī)能相關(guān)，素體陽(yáng)虛陰盛感邪后出現(xiàn)寒化證，素體陰虛陽(yáng)亢感邪后出現(xiàn)熱化證。少陰病辨證提綱為“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，此脈證說(shuō)明少陰病是以全身性虛衰為病理特征的疾病，治療大法為回陽(yáng)救逆，代表方劑主要是四逆湯類方。少陰陽(yáng)郁證為少陰病兼證的一個(gè)類型，此證乃陽(yáng)氣郁于里、不能達(dá)于四肢所致，即氣郁致厥。少陰陽(yáng)郁證的治療方藥為四逆散，該方可調(diào)氣機(jī)之郁滯，涉及上、中、下三焦，可治上焦氣郁或咳或悸、中焦氣郁或腹中痛或泄利下重、下焦氣郁小便不利[4]。在傷寒六經(jīng)病的傳變中，太陰為陰之初；少陰居太陰與厥陰之間；少陰可外合太陰而見(jiàn)吐利，也可內(nèi)達(dá)厥陰見(jiàn)臟厥。若治之不得法，則有諸多死證[5]。與少陽(yáng)主樞理論相比，少陰主樞在理、法、方、藥不甚完備。

2.2 厥陰主樞

厥陰為樞的主要依據(jù)有：《黃帝內(nèi)經(jīng)》敘述少陰樞折的病理為“樞折則脈有所結(jié)而不通”，故少陰為樞；《傷寒論》認(rèn)為“陰陽(yáng)氣不相順接”為足厥陰病脈證并治中厥癥的病機(jī)，樞折則脈有所結(jié)而不通和陰陽(yáng)氣不相順接兩者是相通的。足少陽(yáng)膽腑和足厥陰肝臟為表里關(guān)系。在傷寒六經(jīng)病的傳變中，仲景把厥陰排在最后，即二陰三陽(yáng)之間，因厥陰是死生之樞、生命之樞。烏梅丸為厥陰病的主方，有燮理陰陽(yáng)之功[6]。有醫(yī)家認(rèn)為：少陰陽(yáng)郁證實(shí)則歸屬厥陰病，因肝主疏泄，而四逆散為疏肝之祖方，故后世醫(yī)家以四逆散為基礎(chǔ)方創(chuàng)建了柴胡疏肝散、少腹逐瘀湯等名方。少陰陽(yáng)郁證是因辨證的需要比類而及, 同中求異, 藉以說(shuō)明辨證理論的臨床運(yùn)用。

《傷寒論·辨足厥陰病脈證并治》主要涉及了足厥陰肝經(jīng)、肝臟、手厥陰心包經(jīng)。足厥陰肝經(jīng)循行于三陰經(jīng)脈的中間，經(jīng)脈循行從足、走腹、到胸、上顛頂和督脈相交，聯(lián)系全身上下，屬肝絡(luò)膽。生理上，肝藏血，主疏泄，內(nèi)寄相火，和膽相表里；病理上，足厥陰病證候可分為或寒、或熱、或死、或活、或厥熱進(jìn)退、或寒熱錯(cuò)雜，證候復(fù)雜，很難用單一證候概述。厥陰病辨證綱要為“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。足厥陰病證候病變的特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜，以上熱下寒證為特征。治療上，熱者寒之，寒者熱之，寒熱錯(cuò)雜則寒熱兼用之，隨證施之，并無(wú)定法。烏梅丸為厥陰病的主方，其寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，通理氣血，調(diào)和三焦。根據(jù)《傷寒論》之六經(jīng)病傳變，厥陰病為六經(jīng)傳變的最后一經(jīng)。厥，盡也、極也，具有陰盡轉(zhuǎn)陽(yáng)的特點(diǎn)。盡管《傷寒論》的傳變順序和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的六經(jīng)傳變次序一致，但實(shí)質(zhì)不同矣[7]。傷寒大家胡希恕老師認(rèn)為先談表、里病，是因?yàn)榘氡戆肜锇Y狀復(fù)雜，而厥陰病的不同成因往往能決定其病證的發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后。從少陰病傳化而來(lái)的厥陰病是疾病危重的階段，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)內(nèi)臟真陽(yáng)衰微的死證，預(yù)后極差；而厥陰經(jīng)、厥陰臟病直接感受外來(lái)之邪，出現(xiàn)寒證、熱證、寒熱錯(cuò)雜的各種證候，預(yù)后和機(jī)體陽(yáng)氣的功能相關(guān)。與少陽(yáng)主樞理論相比，厥陰主樞在理、法、方、藥亦不甚完備。

3 小 結(jié)

《傷寒論》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部系統(tǒng)完整的臨床醫(yī)學(xué)著作，首創(chuàng)六經(jīng)辨證，并將其運(yùn)用到臨床。這里的六經(jīng)是病理概念是張仲景根據(jù)大量臨床實(shí)踐病例將其歸類分析的一種方法。少陽(yáng)主樞、少陰主樞、厥陰主樞觀點(diǎn)的提出均非來(lái)自《傷寒論》，因?yàn)闆](méi)有原文支持，乃為后世醫(yī)家提出。然而，理論研究必須堅(jiān)持中醫(yī)原創(chuàng)思維，其結(jié)果必須以提高臨床療效為最終目標(biāo)，正如柯韻伯言：“仲景之方因證而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)?！币虼耍R床不能用固定模式硬套變化萬(wàn)千的六經(jīng)病證。仲景強(qiáng)調(diào)六經(jīng)病辨證的治療原則為“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。重視臨床實(shí)踐，方證相應(yīng)，有此證便于此方，此乃《傷寒論》傳承的精華，是要守的正。