古展鑫 劉 銳 劉華盛

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，廣西 南寧 530001)

呃逆最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱作“噦”，作呃逆義，現(xiàn)代臨床是指氣逆上沖咽喉，喉間急發(fā)疾聲不能自止的一種病癥，可單獨(dú)存在，亦可與其他病互見。生理性呃逆常見于多食過飽、急促進(jìn)食或攝入過冷過熱食物、酒水飲品等，為一過性呃逆。而頻繁呃逆或間歇性發(fā)作>24 h者，稱為病理性呃逆，多與中焦虛寒、氣滯、胃熱、食積或下元虧虛攝納無權(quán)有關(guān)[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆病因有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜，究其根本在于氣機(jī)失調(diào)。中焦脾胃為氣機(jī)升降樞紐，呃逆之作，總屬胃之濁陰不降，脾之清陽不升，上下不能交泰。欲使氣機(jī)升降得序，治療呃逆頻作，全在“調(diào)”法。

李桂賢，廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆廣西名中醫(yī)。李教授從醫(yī)40余載，尤擅治中焦脾胃諸病，多以中焦脾胃為切入點(diǎn)，屢獲佳效。茲將李教授辨治呃逆經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 呃逆病位、病因、病機(jī)

1.1 病位 《素問·宣明五氣》云“胃為氣逆，為噦為恐”，《靈樞·口問》載“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦”，可見呃逆病位在胃。

1.2 病因 呃逆病位在胃，病理性質(zhì)有寒熱虛實(shí)之分，實(shí)證者多寒凝、氣滯、火郁、食積；虛證者多胃陰不足、中焦虛寒、腎氣虧弱或久病體虛。若呃逆聲高有力，連續(xù)頻作，多屬實(shí)證；若遇年老及大病久病之際，其聲低緩，氣不接續(xù)，多屬虛證；若呃聲高亢，口臭酸腐，多屬熱證；若呃聲沉緩有力或無力，口中泛吐清水，或口淡無味，懼飲冷，畏寒，則為寒證[2]。

1.3 病機(jī) 呃逆一證，總由胃氣上逆動膈所致，中焦乃脾胃氣機(jī)升降之樞紐，為呃逆之作關(guān)鍵。呃逆發(fā)病還與肺、腎、肝有關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案》提出“肺氣郁痹,亦能為呃”，肺居膈上，其氣以通降為順，《靈樞·經(jīng)脈》說“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，《靈樞·口問》更提出了“補(bǔ)手太陰，瀉足少陰”及“肺主為噦，取手太陰”的治法。肺胃相連，肺氣與胃氣共同構(gòu)成三焦氣機(jī)通道，皆以通降為順。膈居肺胃之間，若肺胃氣機(jī)不能宣發(fā)通降，可使膈間氣機(jī)失于和降，逆氣上擾引動喉間，發(fā)為呃逆?！鹅`樞·雜病》首次記載取嚏宣肺以止呃逆的方法，“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已，無息而疾迎引之，立已，大驚之，亦可已”是為其法。腎主納氣，主臟腑氣化，《類證治裁》云“肺為氣之主，腎為氣之根”，可見氣的生發(fā)及肺胃之氣升降，有賴于腎氣納攝。若久病及腎，或體虛，肺胃之氣失于腎之?dāng)z納，則沖氣上逆，氣逆動膈而成呃。脾胃氣機(jī)升降還有賴于肝氣條達(dá)，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》認(rèn)為“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”，若肝氣失于疏泄，郁滯中焦，必橫逆犯胃，使胃氣不能降濁，胃失通降，從而導(dǎo)致胃氣上逆動膈，發(fā)為呃逆。因此，呃逆病位在胃，基本病機(jī)為胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動膈，并與肺氣是否通降、肝氣是否條達(dá)、腎氣是否攝納有關(guān)。

2 辨治特點(diǎn)

2.1 病證結(jié)合 辨證論治和整體觀念為中醫(yī)理論體系的主要特點(diǎn)。李教授認(rèn)為，辨證與辨病結(jié)合才能全面認(rèn)識疾病。只有證而病不立，則無法有的放矢；只有病而證不明，則無法從根本解決問題。李教授臨證首先“辨病”以確診，辨病是對病的總體把握，然后再“辨證”以定證，明白疾病的階段或類型，此所謂“以辨病為先，以辨證為主”，堅持辨證與辨病結(jié)合。由于誘發(fā)因素、病理原因及疾病發(fā)生機(jī)制不一，導(dǎo)致疾病具有時空性、動態(tài)性特征，因而中醫(yī)有“同病異治”的說法[2]。呃逆基本病機(jī)為胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動膈，但也與諸臟腑有關(guān)，故須病證結(jié)合來遣方用藥。

2.2 重視舌診 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心開竅于舌，舌為脾之外候，苔為胃氣上蒸所成，吳坤安在《辨舌指南》云“舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生”，可見舌苔諸象與脾胃關(guān)系最為密切[3]。呃逆病位在中焦脾胃，重視舌診是李教授辨治呃逆一大特色。李教授認(rèn)為，嶺南地區(qū)地卑霧障，雨水充沛，陽熱熾盛，濕受熱而蒸騰散發(fā)，天暑下迫，地?zé)嵘险?，濕氣彌漫，人常困于濕熱之中，凡所病多夾濕。呃逆為病，亦不例外。臨床見舌苔厚而膩者，其濕郁內(nèi)蘊(yùn)，胃之濁陰不降，脾之清陽不生，李教授常先以燥濕理氣、芳香化濕之品豁達(dá)脾胃為先。凡所治病，須先求脾胃運(yùn)化得司，能受藥汁，而舌苔厚膩者必先從濕解。中焦如漚，若濕濁不除，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，纏綿難愈，內(nèi)毒叢生，加之納藥不受，藥力不可觸達(dá)中病，反助諸邪，恐閉門留寇。氣味芳香類藥物能行能透，善調(diào)氣機(jī)，能散表邪，可宣化、透化濕濁，故李教授常用芳香化濕之藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、白豆蔻、扁豆宣化濕濁，調(diào)氣和胃。

2.3 以“調(diào)”求和 呃逆總體病機(jī)為胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動膈所致，而氣機(jī)通暢與肺氣是否通降、肝氣是否條達(dá)、腎氣是否攝納有關(guān)。脾氣主升，胃氣主降，斡旋諸氣于內(nèi)，為人體氣機(jī)升降之樞紐。氣機(jī)失調(diào)，諸疾相應(yīng)而生，有氣機(jī)阻滯或不能外達(dá)，或離散太過不能內(nèi)守，或上升不及、下降太過而為“氣陷”，氣上升太過、下降不及則為“氣逆”。中國古代哲學(xué)有“陰陽貴和”的思想，陰陽自和是人體自我協(xié)調(diào)和自我恢復(fù)平衡的能力，陰陽合和，萬物自生[4]。國醫(yī)大師顏正華臨床治療呃逆，亦以疏導(dǎo)“氣機(jī)”為要義，注重理氣調(diào)氣，用藥多采用疏肝理氣、和胃降逆之品，與李教授“調(diào)氣和中法”不謀而合[5]。李教授認(rèn)為，對于氣機(jī)失調(diào)，不應(yīng)一味扶正或祛邪，更不應(yīng)一味重降逆氣，而當(dāng)以“調(diào)”法求和為貴，常用自擬方調(diào)氣降逆湯調(diào)和上下，通達(dá)內(nèi)外。藥物組成：柴胡9 g，升麻9 g，淡豆豉15 g，姜半夏12 g，厚樸12 g，陳皮9 g，砂仁6 g，木香6 g，丁香3 g，柿蒂15 g，赭石30 g，甘草6 g。李教授受李東垣學(xué)術(shù)思想影響頗深，認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生”。調(diào)氣降逆湯方中先入柴胡升提肝脾之氣，治氣者用藥宜輕，故柴胡皆從質(zhì)輕，6～9 g為宜。升麻升陽舉陷，《本草匯言》謂“升麻……此升解之藥，故風(fēng)可散，寒可驅(qū)，熱可清，下陷可舉，內(nèi)伏可托”。半夏姜制，取其止嘔逆下氣之意，《名醫(yī)別錄》言其“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅痞，時氣嘔逆”，《藥性賦》更言其“大和脾胃氣”。淡豆豉有除煩宣郁之功，《本草綱目》認(rèn)為其“下氣，調(diào)中，治傷寒溫毒發(fā)痘，嘔逆”，張仲景在《傷寒論》“梔子豉湯”證即為其用，《外臺秘要》云“但閉氣抑引之”，孫思邈在《千金要方》亦載有簡單驗(yàn)方“煮豉三升，飲汁佳”，結(jié)合呃逆病機(jī)，若因氣無所發(fā)而為逆，配伍輕宣之淡豆豉宣肺氣。厚樸、陳皮、砂仁、木香雖皆為行氣理氣之品，但其所主諸氣有所不同。厚樸疏導(dǎo)下行之氣，陳皮理中焦之氣，砂仁、木香相須為用，斡旋中焦氣機(jī)，兼醒脾和胃，諸理氣藥合用，意求三焦氣機(jī)得暢。結(jié)合“辨病”氣機(jī)上逆脾胃動膈一癥，加丁香、柿蒂、赭石取義《衛(wèi)生寶鑒》中丁香柿蒂散，降逆止呃為治其標(biāo)。和之以甘草，調(diào)和諸藥，緩其氣逆。全方立意在于“調(diào)”，以達(dá)氣機(jī)升降有序?yàn)楸?，而非一味降逆。李教授認(rèn)為，一味重用降逆之品，氣機(jī)下陷，物極必反，當(dāng)求上下交泰，寓降逆于宣暢。

2.4 穴位點(diǎn)按 《靈樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為“用針之類，在于調(diào)氣”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，刺激不同腧穴，可激發(fā)外周自主神經(jīng)性生理傳導(dǎo)作用，這些神經(jīng)信號傳入大腦皮層的高級中樞后，通過神經(jīng)信號的反饋?zhàn)饔?，整合體液或神經(jīng)等途徑實(shí)現(xiàn)對靶器官的調(diào)節(jié)[6-7]。由此可見，刺激特定穴位后中樞神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制所產(chǎn)生的抑制迷走神經(jīng)興奮的作用可緩解膈肌痙攣，是穴位點(diǎn)按法治療呃逆的基本原理。李教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，常選攢竹作為降逆止呃的經(jīng)驗(yàn)用穴，眾多臨床工作者也常用攢竹治療呃逆[8-9]。攢竹為足太陽膀胱經(jīng)穴，能疏泄太陽膀胱經(jīng)氣，而足陽明胃經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相交，經(jīng)絡(luò)相通，間接疏導(dǎo)脾胃經(jīng)絡(luò)氣機(jī)；因足太陽膀胱經(jīng)挾脊，故與膈、脾胃相連；此外，攢竹位于眼胞，是中醫(yī)的“肉輪”，又屬鼻針的胸穴，可調(diào)理胸脅氣機(jī)，予重刺激可寬胸利膈，降逆止呃。太沖，足厥陰肝經(jīng)之原穴，常用于平肝胃之逆氣，取“上病下治”之意，配攢竹引氣血下行。操作上，囑患者仰臥或坐位，閉目以集中精神，將注意力聚于丹田，配合呼吸運(yùn)動作吞咽動作，刺激強(qiáng)度因人而異，但多行重刺激手法。除此之外，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，而心包經(jīng)下膈聯(lián)絡(luò)三焦，通過內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)；合谷乃手陽明大腸經(jīng)穴，其與肺膈相連，合谷、太沖相伍，一陽一陰，一升一降，相互為用。因此，李教授常選合谷、內(nèi)關(guān)與之相伍，相得益彰。此法對一過性呃逆、單純性呃逆效果頗佳，同時對頑固性呃逆患者亦可起到緩氣降逆作用。

2.5 調(diào)暢情志 呃逆常伴胸膈痞滿、胃脘脹悶、情志郁結(jié)等癥狀，此為氣機(jī)不調(diào)所致?！皯n思則氣結(jié)”，思慮太過，最易傷脾，脾胃既傷，脾氣運(yùn)化失司，氣機(jī)失調(diào)，呃逆愈甚?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“怒傷肝”“思傷脾”，但“喜勝憂”，說明情志可致病，也可治病。李教授治療肝郁氣滯型呃逆時，常配伍使用郁金、醋香附、合歡花等解郁調(diào)氣，囑患者放松心情，調(diào)節(jié)好心態(tài)，與人積極溝通，也建議家屬營造愉快輕松的生活氛圍，此所謂“以情勝情”法。

3 典型病例

李某，男，35歲。2017-03-25初診。主訴：反復(fù)呃逆1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)呃逆、噯氣頻作，餐后甚。自覺胸中氣逆上沖咽喉，時反酸，胃脘時有脹悶不適。平素多熬夜，嗜食酸辣?？淘\：口苦，口干欲飲，兩脅痞悶，乏力氣短，五心煩熱，汗多，寐可，納欠佳。大便偏干，每日1行，小便調(diào)。舌紅，苔少，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：淺表性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：呃逆。證屬胃氣陰不足，虛火上逆。治宜益氣養(yǎng)陰和胃，調(diào)氣降逆止呃。方用生脈散合調(diào)氣降逆湯加減。藥物組成：太子參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，海螵蛸15 g，柴胡10 g，升麻6 g，淡豆豉15 g，木香6 g，砂仁(后下)6 g，厚樸15 g，丁香3 g，柿蒂30 g，赭石30 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7劑。同時取雙側(cè)攢竹、魚腰、太沖行點(diǎn)按手法，共點(diǎn)按30 min，每日3次。囑飲食有度，調(diào)暢情志。2017-04-01二診，患者訴服藥3 d后，呃逆基本消失，口干欲飲、五心煩熱亦減，惟覺胸脅滿悶不舒，初診方去丁香、柿蒂，加旋覆花15 g、白芍25 g、沙參15 g、川楝子10 g，服15劑，病愈。

按：本例患者胸中氣逆上沖咽喉，時反酸，胃脘時有脹悶不適，平素多熬夜，嗜食酸辣，導(dǎo)致陰液不足，無以滋養(yǎng)肝絡(luò)，肝氣橫逆犯及胃腑，胃失和降發(fā)為呃逆，此所謂“胃汁竭，肝氣逆”[10]。李教授尤重舌診，患者舌紅，苔少，脈弦數(shù)，其因?yàn)橐共坏妹聞t傷肝陰、耗肝血，久嗜酸辣則生內(nèi)熱，內(nèi)熱郁久則傷胃之氣陰，所謂津血同源，而肝血愈耗、陰液愈虧，肝絡(luò)失養(yǎng)，則見口苦口干、兩脅痞滿不舒；胃之氣陰虧虛，則見乏力氣短、五心煩熱、口苦口干、舌紅苔少之象。四診合參，此為胃傷陰虛，陰液不足，木挾相火直沖清道而上，造成虛火上逆。故治療以益氣養(yǎng)陰和胃、調(diào)氣降逆止呃為法。李教授效仿張錫純益胃養(yǎng)陰法，取太子參、麥冬以益氣生陰為本；用五味子酸澀之品養(yǎng)肝榮陰，以充養(yǎng)肝絡(luò)為次；海螵蛸、砂仁、木香、厚樸以制酸理氣和胃；輔之柴胡、升麻、淡豆豉疏肝發(fā)郁調(diào)氣，丁香、柿蒂、赭石降逆調(diào)氣，甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍，共奏益胃生津、降逆止呃之效。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，常用于平肝胃之逆氣，取“上病下治”之意，配攢竹引氣血下行。攢竹、魚腰為治療呃逆、噯氣經(jīng)驗(yàn)用穴，點(diǎn)按二穴收降逆平?jīng)_之功，助理氣和胃之效。同時囑患者治療期間盡量保持情志暢達(dá)，此所謂“以情勝情”法，使脾胃氣機(jī)升降有序。二診時患者呃逆基本消失，故去降逆力強(qiáng)之丁香、柿蒂，加藥性趨下之旋覆花兼收余功；其余諸癥好轉(zhuǎn)，惟覺胸脅仍有滿悶不舒，加白芍、沙參、川楝子以疏理胸脅氣機(jī)，固補(bǔ)陰液。繼進(jìn)15劑，病愈。

4 結(jié) 語

李教授對呃逆辨治精要，注重辨證與辨病結(jié)合，尤重舌診，以舌象和病癥辨方藥，結(jié)合穴位點(diǎn)按手法，注重身心同治，協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降，調(diào)理肝脾氣血，治病立法以和為貴，創(chuàng)立“調(diào)氣和中”辨治方法，豐富了呃逆診治理論。

(指導(dǎo)老師：李桂賢)