崔晉偉 劉彧杉 張曉梅 姜良鐸 閆宏 賴(lài)宇鑫

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的單發(fā)或多發(fā)的類(lèi)圓形或不規(guī)則形病灶，其中直徑≤5 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或直徑≤5 mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)屬于低危結(jié)節(jié)；直徑≥15 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或直徑介于8～15 mm且含有惡性CT征象的結(jié)節(jié)，直徑>8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)則屬于高危結(jié)節(jié)，介于低危與高危之間的屬于中危結(jié)節(jié)。不同影像表現(xiàn)及不同程度的肺結(jié)節(jié)病理變化不同，其預(yù)后進(jìn)展亦不同，目前除病理活檢外尚無(wú)確診各類(lèi)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性指標(biāo)，因此國(guó)內(nèi)外肺結(jié)節(jié)診療指南對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理策略是制定不同時(shí)間窗的定期復(fù)查肺CT的隨訪(fǎng)方案[1-2]。肺結(jié)節(jié)患者多無(wú)臨床癥狀，依靠肺CT發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)的一個(gè)關(guān)鍵病機(jī)[3]，從痰瘀凝滯切入治療1000多例肺結(jié)節(jié)，以化痰活血散結(jié)為主要治法取得了一定療效，探析如下。

1 痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)關(guān)鍵病機(jī)

1.1 肺臟易生痰瘀

痰和瘀均是人體氣血津液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，氣機(jī)升降出入異常是導(dǎo)致津血代謝障礙的主要原因。肺主氣，司呼吸，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)；肺為水之上源通調(diào)水道；肺為相傅之官，行血脈主治節(jié)。肺臟的功能維系著一身的氣機(jī)及津血運(yùn)行，肺臟受邪，肺之氣機(jī)不暢，氣不行津則化濕生痰，肺氣停滯不能行血脈主治節(jié)則血絡(luò)生瘀，大多數(shù)肺臟病變均與痰瘀相關(guān)[4]。

1.2 痰瘀與肺結(jié)節(jié)形成相關(guān)

痰濁之邪具有黏滯、重濁之性，易停留凝聚從而形成有形之邪，朱曾柏教授認(rèn)為 “腫塊、結(jié)節(jié)，或結(jié)于皮下，或凝于腹內(nèi)，也可發(fā)生在其他組織器官之中”是痰病的致病特點(diǎn)[5]；瘀血為瘀積體內(nèi)的離經(jīng)之血，為有形之邪，常易停滯聚集形成結(jié)節(jié)、腫塊，即中醫(yī)的“癥瘕積聚”[6]。

肺結(jié)節(jié)為肺部有形之病灶，其特點(diǎn)與痰瘀的致病特點(diǎn)相吻合。花寶金教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的特點(diǎn)與古人描述的“窠囊”相似，而痰瘀與窠囊形成密切相關(guān)，正如朱丹溪所言“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”[7]；肺結(jié)節(jié)的病灶形成過(guò)程緩慢，具有中醫(yī)痰病“逐漸蓄積，可積聚成瘤”的特點(diǎn)，姚德蛟教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)形成是因氣滯導(dǎo)致血瘀、痰濁凝滯[8]。

筆者認(rèn)為肺臟病變最易導(dǎo)致氣機(jī)不暢而化生痰瘀，痰濁和瘀血同為陰邪，均易導(dǎo)致有形之邪產(chǎn)生，兩者同氣相求，常相互影響，且易于膠結(jié)聚集[9]，日久則導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)。

1.3 借肺部CT認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)痰瘀凝滯

肺結(jié)節(jié)患者多無(wú)臨床癥狀，主要依靠肺部CT診斷，若拘泥于傳統(tǒng)中醫(yī)四診及辨證論治的方法辨治肺結(jié)節(jié)，則存在無(wú)信息可采集、無(wú)證可辨的情況。姜良鐸教授臨床多將影像學(xué)檢查作為中醫(yī)望診的延伸[10]，借助現(xiàn)代技術(shù)并結(jié)合中醫(yī)理論，從肺部CT顯示的結(jié)節(jié)灶密度、大小變化及形態(tài)辨識(shí)肺結(jié)節(jié)痰瘀凝滯病機(jī)。

肺臟含有豐富的氣管、細(xì)支氣管及毛細(xì)血管網(wǎng)，肺內(nèi)氣血豐富，正常肺部CT密度低而均勻。各種病因作用于肺臟，可導(dǎo)致肺部發(fā)生炎性滲出、水腫、組織增生甚至癌變等病理變化，局部肺泡上皮增生增厚或氣道結(jié)構(gòu)破壞、肺泡內(nèi)填充，則形成結(jié)節(jié)灶，病理良性見(jiàn)于慢性炎癥、炎性肉芽腫、出血、錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤樣增生等，惡性見(jiàn)于早期原位肺癌、微浸潤(rùn)肺癌等，肺部CT可表現(xiàn)為磨玻璃影或高密度影，中醫(yī)可認(rèn)為是氣道氣滯不通，濕、痰、瘀、邪氣等病理產(chǎn)物凝結(jié)成為結(jié)節(jié)。

筆者臨床常根據(jù)肺部CT結(jié)節(jié)灶的密度、大小及形態(tài)辨識(shí)分析其病機(jī)、病理狀態(tài)，依據(jù)密度高低可辨識(shí)氣津血停滯凝結(jié)程度。氣滯津停有濕、痰之分，濕邪稀薄，密度偏低，痰液稠厚密度高，病久可濕聚成痰；瘀血有血瘀、瘀結(jié)層次，瘀血日久則可阻絡(luò)成結(jié)，瘀結(jié)實(shí)變密度增高。因此病邪凝結(jié)程度不同，結(jié)節(jié)性質(zhì)亦不同，濕瘀內(nèi)阻多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，病情輕淺；實(shí)性結(jié)節(jié)多由痰濁瘀血阻滯所致，部分實(shí)性結(jié)節(jié)多為痰瘀并存、凝結(jié)痹阻所致，二者病情較重。若見(jiàn)高密度實(shí)性成分增多則提示結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)增高[11]，反映濕郁化痰、痰瘀阻結(jié)的范圍程度加重。結(jié)節(jié)大小變化亦可反映病邪凝結(jié)深淺，結(jié)節(jié)增大可認(rèn)為氣機(jī)阻滯愈深，濕、痰、瘀、邪留存結(jié)聚愈多、病程愈久，結(jié)節(jié)可能化毒增大而演變?yōu)榘Ｈ舴尾緾T見(jiàn)結(jié)節(jié)分葉、毛刺、空泡、血管穿行、胸膜牽拉等惡性征象，則提示肺癌風(fēng)險(xiǎn)增高，結(jié)節(jié)多已化毒成癌，濕痰瘀邪膠結(jié)難祛，瘀毒阻絡(luò)較深。

本小節(jié)論述是筆者基于中醫(yī)理論并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)分析探討肺結(jié)節(jié)痰瘀凝滯病機(jī)，也用其指導(dǎo)臨床用藥，如根據(jù)肺部CT影像上結(jié)節(jié)灶表現(xiàn)判斷痰瘀凝結(jié)程度而選用不同的化痰散瘀藥。

2 治則治法探討

痰瘀凝滯與肺結(jié)節(jié)的發(fā)病緊密相關(guān)，其治療關(guān)鍵在于消散痰瘀的“凝滯”狀態(tài)，筆者臨床多以化痰活血、通絡(luò)散結(jié)為基本治法[12]，同時(shí)配合顧護(hù)正氣、調(diào)暢氣機(jī)等治本之法，標(biāo)本同治，療程3到6個(gè)月，療效確切。

2.1 化痰散結(jié)以消凝

治痰方面，可以選用同時(shí)具有散結(jié)功效的化痰藥物改善痰瘀的“凝滯”之象，常用白芥子、半夏、浙貝母、瓜蔞、薤白等藥。

白芥子為治療肺系疾病的常用藥，《本草綱目》記載“白芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，故有利氣豁痰、溫中開(kāi)胃、散痛消腫、辟惡之功”，明確指出了其利氣豁痰，消散結(jié)節(jié)之效，朱丹溪云“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達(dá)”，則強(qiáng)調(diào)了白芥子祛痰效用之強(qiáng)，白芥子性溫，寒痰較重者多重用；半夏有燥濕化痰、消痞散結(jié)之功效，既能化痰，亦可散結(jié)；浙貝母，性寒，入手太陰肺經(jīng)，具有清熱化痰、散結(jié)解毒之功，《本草正義》記載其“大治肺癰肺痿，咳喘，吐血，衄血，最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)”，常用于痰濁偏熱者[13]；瓜蔞歸肺經(jīng)，《本草綱目》載其具有 “滌痰結(jié)”之功，薤白味辛，具有理氣、寬胸、通陽(yáng)、散結(jié)之效，此二藥出自《金匱要略》，為理氣化痰、寬胸散結(jié)常用對(duì)藥。臨床可根據(jù)患者肺部CT結(jié)節(jié)性質(zhì)及寒熱不同選用以上化痰散結(jié)類(lèi)藥物消散“痰凝”。

2.2 蟲(chóng)類(lèi)藥物散瘀結(jié)

肺結(jié)節(jié)為痰瘀凝結(jié)聚集而成，病位多在肺細(xì)小絡(luò)脈，病邪頑固，普通的活血化瘀藥物難以抵達(dá)絡(luò)脈消除這種瘀血凝滯狀態(tài)。故臨床上除采用植物類(lèi)活血藥物，如行氣活血藥香附、川芎，補(bǔ)氣活血藥當(dāng)歸、丹參、三七，清熱涼血藥丹皮、赤芍外，可以酌情使用蟲(chóng)類(lèi)藥化痰活血、消散結(jié)節(jié)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”“借蟲(chóng)蟻搜剔以攻通邪結(jié)”。吳鞠通亦云：“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”[14]。蟲(chóng)類(lèi)藥物身形細(xì)小，善于走竄，可以直達(dá)病所，具有攻堅(jiān)破積、搜風(fēng)剔絡(luò)、活血祛瘀、消散癰腫、行氣活血等諸多功效，歷代醫(yī)家臨床上都重視蟲(chóng)類(lèi)藥應(yīng)用，并取得良好效果，在疾病治療中常有力挽狂瀾之用。

臨床可使用蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭、穿山甲、土鱉蟲(chóng)、蜂房、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥活血通絡(luò)散結(jié)治療肺結(jié)節(jié)，其中全蝎、蜈蚣味辛，辛可散，有散結(jié)之功，擅走竄，又具通絡(luò)之效，地龍身形細(xì)小，走竄之力強(qiáng)，擅入絡(luò)，通絡(luò)之力尤強(qiáng)，當(dāng)代使用蟲(chóng)類(lèi)藥大家朱良春認(rèn)為此三藥可攻堅(jiān)破積，疏通絡(luò)脈，消散結(jié)節(jié)[15]；水蛭是一味活血化瘀、消癥破結(jié)的佳藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“破血瘕積聚”，穿山甲走竄之力較強(qiáng)，可直達(dá)絡(luò)脈，具有活血散結(jié)、通經(jīng)絡(luò)、消腫潰堅(jiān)之效；土鱉蟲(chóng)活血祛瘀，破積消癥力強(qiáng)，主治癮瘕痞塊，此三藥常相須為用以達(dá)化瘀消癥散結(jié)之效；蜂房?jī)?nèi)空質(zhì)輕，輕清上浮，可入肺經(jīng)，具有攻毒散結(jié)之效，對(duì)于瘀毒凝結(jié)有一定療效；僵蠶化痰軟堅(jiān)，祛風(fēng)通絡(luò)，又擅祛風(fēng)痰，常配合其他蟲(chóng)類(lèi)藥物化痰祛瘀而通絡(luò)。蟲(chóng)類(lèi)藥活血散結(jié)力強(qiáng)，效用強(qiáng)悍，然多有毒性，且容易傷及正氣，故臨床多配伍2～3味小劑量使用，中病即止，且常配伍扶正類(lèi)藥物防止其耗傷正氣。

2.3 宣降肺氣以化濕

氣機(jī)不暢是津血停滯形成濕滯痰瘀的關(guān)鍵，氣行則津行，氣行則血行。治痰治瘀不可忽略調(diào)氣：宣肺氣可用紫蘇梗、桔梗、蟬蛻；降肺氣常用枳實(shí)、枳殼，此二藥同源；柴胡疏理肝氣，另可升清氣，檀香性味芳香，溫中行氣，此二藥調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)樞紐，有助于肺氣正常宣降。如此則升降調(diào)和，則氣機(jī)條暢、津血各歸其道。

臨床上純玻璃結(jié)節(jié)常見(jiàn)，主要病機(jī)為氣滯濕瘀內(nèi)阻，病情輕淺，此時(shí)理氣配合化濕藥既可早期消散結(jié)節(jié)，亦可防止?jié)窬鄢商刀c瘀血凝結(jié)，可以選用茯苓、滑石、薏苡仁、車(chē)前子、蠶沙、水紅花子、豆蔻、菖蒲、蒼術(shù)、萆薢等。其中茯苓、薏苡仁、車(chē)前子、滑石性味淡，滲利作用強(qiáng)，善于健脾滲濕；水紅花子消瘀破積、健脾利濕，蠶沙除濕、活血通經(jīng)，此二藥既可化濕，亦能化瘀；豆蔻、菖蒲、蒼術(shù)、萆薢四藥均有化濕祛濁之效，可祛除濕濁毒邪防止其凝結(jié)成結(jié)節(jié)。

2.4 扶正以助消結(jié)節(jié)

中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程是正邪相爭(zhēng)的過(guò)程，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)因。肺氣虧虛是導(dǎo)致形成肺結(jié)節(jié)主要內(nèi)因，同時(shí)兼有脾腎氣虛、氣陰兩虛和陽(yáng)氣不足，因此化痰祛瘀，通絡(luò)散結(jié)的同時(shí)，亦不忘顧護(hù)正氣。朱麗娜等[16]認(rèn)為正虛是肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，與肺脾腎相關(guān)，扶正應(yīng)貫穿肺結(jié)節(jié)治療始終。

補(bǔ)益肺脾腎之氣，常用生黃芪、黨參、靈芝等。生黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表，可防止病邪侵犯人體；黨參性平，可健脾益肺，常用于脾肺氣虛；靈芝具滋補(bǔ)強(qiáng)壯之力，擅長(zhǎng)益腎氣。

氣陰兩虛者，常用北沙參、玄參二藥。北沙參歸肺經(jīng)，《本草從新》言其“專(zhuān)補(bǔ)肺陰”，同時(shí)具有一定益氣之效；玄參滋補(bǔ)之力強(qiáng)，尤擅滋陰，同時(shí)具有解毒散結(jié)之效，此二藥為氣陰雙補(bǔ)相須藥對(duì)。

溫補(bǔ)陽(yáng)氣方面，常用附子、干姜、炮姜、桂枝等。附子大補(bǔ)元陽(yáng)，干姜擅補(bǔ)脾胃陽(yáng)氣，二藥溫陽(yáng)效用較強(qiáng)，多用于年老元陽(yáng)虧虛病人；炮姜長(zhǎng)于溫中，入血分，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，此二藥可用于一般陽(yáng)虛患者，同時(shí)又能通利血脈，有助于瘀血消散。

正氣得復(fù)，則機(jī)體各臟腑生理功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液各歸其道，有助于痰瘀的消散。

2.5 攻毒散結(jié)以防癌

肺部CT若見(jiàn)結(jié)節(jié)惡性征象，不斷增大者，多易化毒成癌，此時(shí)除化痰活血散結(jié)外，應(yīng)酌情加入攻毒散結(jié)抗癌類(lèi)中藥?，F(xiàn)代研究證明多數(shù)具有解毒功效的中藥同時(shí)具有抗癌作用，且不良反應(yīng)較小。

臨床常用蟲(chóng)類(lèi)攻毒抗癌藥如干蟾、壁虎等；清熱解毒類(lèi)抗癌藥如白花蛇舌草、金蕎麥、半枝蓮、龍葵、白英、蚤休等；其他散結(jié)防癌類(lèi)藥如皂角刺、仙鶴草等。朱良春教授認(rèn)為壁虎是一味善于攻散氣血凝結(jié)的佳品，具有解毒消堅(jiān)之功，可用于癌腫[15]；白花蛇舌草可解毒，臨床廣泛應(yīng)用，能夠改善腫瘤病人的癥狀和體質(zhì)，多與蚤休、半枝蓮配伍使用；龍葵、白英常相須用于消化道和呼吸道腫瘤[17]；皂角刺有消腫、拔毒之效，現(xiàn)代藥理研究證明皂角刺有一定抗癌作用，對(duì)結(jié)節(jié)痰結(jié)較重、化毒成癌者有較好療效；仙鶴草對(duì)人體癌細(xì)胞有殺傷作用，同時(shí)不侵害正常細(xì)胞，甚至可促進(jìn)正常細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育[18]。然此類(lèi)中藥需謹(jǐn)慎使用，臨床須仔細(xì)辨別其適應(yīng)癥，小劑量使用，或可服用含有此類(lèi)藥的中成藥如夏枯草膠囊、大黃蟄蟲(chóng)丸等防癌。

3 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)在未明確性質(zhì)的隨訪(fǎng)過(guò)程中有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的治療空窗期，可能會(huì)有部分惡性結(jié)節(jié)在此時(shí)期進(jìn)展。中醫(yī)藥早期治療干預(yù)可以消除部分良性肺結(jié)節(jié)，緩解患者恐懼焦慮，一定程度防止結(jié)節(jié)惡變發(fā)生肺癌，減少外科手術(shù)費(fèi)用等。然中醫(yī)在肺結(jié)節(jié)的治療方面報(bào)道較少，目前中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)的治療仍處于探索階段，筆者以相關(guān)中醫(yī)理論文獻(xiàn)為基石結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)知識(shí)總結(jié)得出痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)關(guān)鍵病機(jī)，以活血化痰散結(jié)為基本治法治療肺結(jié)節(jié)，取得一定療效。希冀早日攻克肺結(jié)節(jié)治療難關(guān)，為人類(lèi)健康謀福祉。