李艷艷

(河南省人民醫(yī)院省直第一醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

張磊教授是第三屆國醫(yī)大師，第二批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥事業(yè)終身成就獎(jiǎng)獲得者。張老從醫(yī)近70年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)識(shí)淵博，臨床中診治病種涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，尤其擅長內(nèi)科疑難雜病的診治。筆者有幸在2018年拜張磊老師為師，得以侍診學(xué)習(xí)，聆聽老師諄諄教導(dǎo)。跟師一年，收獲頗多，現(xiàn)選取張老師治療老年慢性腹瀉驗(yàn)案4則進(jìn)行分析，從中學(xué)習(xí)老師治療內(nèi)科雜病的辨證及治療經(jīng)驗(yàn)，與同道共同分享。

1 病因病機(jī)

腹瀉中醫(yī)學(xué)稱之為泄瀉，有急性和慢性之分，慢性腹瀉是指腹瀉超過3周或長期發(fā)作者[1]。對于老年慢性腹瀉中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病機(jī)是脾胃虛弱與腎陽虛衰[2]，脾虛濕盛是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素[3]。治療上多以運(yùn)脾化濕、溫腎暖脾、固澀止瀉為主，亦有認(rèn)為慢性腹瀉以虛為主、虛實(shí)夾雜，健脾為治瀉第一要旨，此外還應(yīng)注意疏肝、溫腎，亦可酌情加收斂固澀之品[4]。對于老年慢性腹瀉的治療，張磊老師注重從整體觀念進(jìn)行辨證論治，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載的“清氣在下，則生飧泄”，認(rèn)為腹瀉的發(fā)生主要與升降功能失常有關(guān)，雖然老年人的生理特點(diǎn)是五臟之氣皆衰，但是該病的發(fā)生主要與脾有關(guān)。脾主升清，脾胃功能虛弱，脾的升清功能失常，清陽下陷則發(fā)為泄瀉。在治療上強(qiáng)調(diào)要重視調(diào)理脾胃功能，脾胃功能正常則清陽上升，升降平衡恢復(fù)正常則泄瀉自止；不可一遇到老年腹瀉就單純從脾腎陽虛出發(fā)給予溫補(bǔ)脾腎治療。

2 病案舉例

2.1 脾濕肝熱夾瘀證

患者，男，62歲，2019年2月18日初診。主訴：食辛辣后腹瀉1年余?，F(xiàn)癥見：食辛辣后即出現(xiàn)腹瀉，伴隨小便不暢，痰多，色黃易咳出，不咳嗽，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦細(xì)略數(shù)。既往史：發(fā)現(xiàn)肝癌1個(gè)月余，近1年患者體質(zhì)量下降6 kg。平素嗜食辛辣。西醫(yī)診斷：慢性腸炎。中醫(yī)診斷：腹瀉，證屬脾濕肝熱夾瘀證。治宜健脾化濕，清肝通絡(luò)。給予中藥湯劑口服，處方：黨參12 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，制遠(yuǎn)志15 g，竹茹10 g，桑葉10 g，絲瓜絡(luò)10 g，豬苓10 g，田三七粉(沖服)3 g，郁金10 g，葦根30 g，白蔻仁(后下)3 g，大貝母10 g， 生甘草6 g。25劑，1 d 1劑，水煎，分早晚2次服。2019年3月27日二診：患者食辛辣后腹瀉癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，咽喉部較前清爽。給予中藥湯劑口服，處方：黨參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，炒冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，制遠(yuǎn)志15 g，田三七粉(沖服)3 g，豬苓15 g，黃芩10 g，木鱉子2 g，甘草6 g。30劑，1 d 1劑，水煎，分早晚2次服。

按 老年患者，長期飲食失調(diào)，五味偏嗜可導(dǎo)致臟腑陰陽失衡，脾胃陰陽失調(diào)，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，水谷精微不能正常分布，清陽下陷，清濁不分，混雜而下，發(fā)為泄瀉。味過于辛則肺燥，肺燥津液輸布失常，痰濁化熱則痰多色黃。《素問·湯液醪醴論篇》中提出：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……疏滌五臟?！备鶕?jù)患者病情，結(jié)合脈證，張老在治療上給予黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等藥物健脾益氣，使脾的升清降濁功能恢復(fù)正常；冬瓜子、薏苡仁滌除濁邪；“三青湯”(竹茹、桑葉、絲瓜絡(luò))通絡(luò)清熱，消除絡(luò)脈瘀滯；田三七活血消腫；遠(yuǎn)志、木鱉子散結(jié)消腫，清除肝內(nèi)結(jié)毒；郁金行氣解郁，活血化瘀，可改善氣血瘀滯；豬苓淡滲利濕，利濕而不傷陰，可增強(qiáng)止瀉作用。諸藥合用，以健脾益氣治本為主，兼除濕清熱化瘀以治其標(biāo)。

2.2 肝脾(胃)不和證

患者，女，83歲，主訴：惡心、食欲不振2年，腹瀉3周?，F(xiàn)癥見：腹瀉1 d 4～6次，稀水樣，食欲不振，神疲乏力，每次大便前惡心明顯，伴咽干、睡眠欠佳，每天休息3 h左右，需服用鎮(zhèn)靜類藥物。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈沉細(xì)。近1年消瘦明顯。既往史：有高血壓、糖尿病、冠心病病史。西醫(yī)診斷：慢性腸炎。中醫(yī)診斷：腹瀉，證屬肝胃不和。治宜調(diào)理肝脾。給予中藥湯劑口服，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參10 g，清半夏10 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，桔梗10 g，烏梅6 g，木蝴蝶6 g，夏枯草10 g，細(xì)辛2 g，炙甘草3 g。7劑，1 d 1劑，水煎服。

按 厥陰肝經(jīng)疏泄不利，氣機(jī)升降失常，寒熱錯(cuò)雜，導(dǎo)致脾胃不和，脾主運(yùn)化，胃主受納，運(yùn)化失常則水谷精微輸布失常發(fā)為泄瀉；氣機(jī)升降失常，胃氣不降則惡心。脾氣虧虛日久，氣血生化乏源則乏力、消瘦。《素問·至真要大論篇》記載：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”病至厥陰即陰陽對立雙方發(fā)展到了“極”的階段，這時(shí)候疾病可能向兩個(gè)方向轉(zhuǎn)化，厥陰與少陽互為表里，少陽為表里出入之樞軸，故治療上以烏梅丸合小柴胡湯加減，用烏梅丸調(diào)理肝脾，小柴胡湯調(diào)理樞機(jī)，厥陰病陽氣來復(fù)之時(shí)使邪氣外出。夏枯草、半夏是常用的對藥，夏枯草味微苦而辛，氣浮能升；半夏可降濁和胃，可調(diào)升降。半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，治療失眠。《貫通》曰：“桔梗能升能降，能散能泄?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其“味辛，苦，微溫，主胸脅痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽”。桔梗主升，有助于中焦升清之力，可用于治療邪在中焦，故張老師在治療中加用桔梗亦可調(diào)其升降失常。龍骨、牡蠣合用有鎮(zhèn)靜安神、固澀止瀉之功。諸藥合用，取得了良好療效。

2.3 濕邪阻滯證

例3 患者，女，51歲，2018年11月9日初診。主訴：便溏，大便次數(shù)多半年余?，F(xiàn)癥見：大便次數(shù)多，1 d 3～4次，便溏，腸鳴、矢氣頻繁，伴噯氣、反酸、左下腹疼痛、失眠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：腹瀉，證屬濕邪阻滯。治宜補(bǔ)中益氣、燮理陰陽。給予中藥湯劑口服，處方一：炒山楂15 g，生山楂15 g，炒車前子(包煎)15 g，生車前子(包煎)15 g。7劑，1 d 1劑，水煎服。處方二：生山藥1 000 g，雞內(nèi)金30 g。1劑，研成細(xì)末，每日早晨1次為粥飲，每次30 g。2018年12月14日，二診，腹瀉癥狀消失，繼服處方二，1 d 1次。

按 本例患者其主要癥狀表現(xiàn)在脾胃，腹瀉日久，脾胃虛弱，運(yùn)化無力，清濁混雜而下。該患者寒熱陰陽偏頗不明顯，張老常選用經(jīng)驗(yàn)方山車湯進(jìn)行加減。運(yùn)用燮理法，燮理陰陽，同時(shí)給予山藥補(bǔ)中益氣調(diào)其根本，雞內(nèi)金微寒，其氣可通達(dá)大腸，補(bǔ)瀉同施，可升清降濁，使腸胃的升降功能恢復(fù)正常，則泄瀉自止。

2.4 脾胃虛弱、氣陰兩傷證

患者，女，70歲。2019年5月22日初診。主訴：腹瀉10年，口干、無唾液2年?，F(xiàn)病史：腹瀉，夾雜有未消化食物1 d 2～3次，伴口干，口中有火燒灼樣感覺。曾服中藥(北沙參、麥冬、石斛、天花粉、玉竹、生地黃、天冬、雞內(nèi)金、炒山楂等)，口干略緩解，仍腹瀉口苦，入睡困難，有時(shí)會(huì)遺尿。舌質(zhì)紅苔薄黃偏干燥，脈沉滯。既往有高血壓病史30年，現(xiàn)口服降壓藥控制血壓在正常范圍內(nèi)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：腹瀉，證屬脾胃虛弱，氣陰兩傷。治宜健脾和胃，益氣養(yǎng)陰。給予中藥湯劑口服，藥物組成：黨參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，生山藥30 g，石斛15 g，黃連3 g，烏梅10 g，麥冬15 g，炙甘草6 g，粳米(包煎)1撮為引。15劑，1 d 1劑，水煎服。2019年6月24日，二診：服上方15劑，腹瀉減輕，大便次數(shù)減少，大便仍不成形，但無不消化食物，口干緩解，自覺胃脹，易煩躁，痰黏不易咳出，精神緊張，睡眠淺；舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈沉有力。給予中藥湯劑口服，處方：上方加生石決明(先煎)30 g，珍珠母30 g；去黃連，加黃芩10 g，牡丹皮10 g。15劑，1 d 1劑，水煎服。

按 該患者為老年女性，脾胃升降功能失常，清陽下陷，清濁不分，發(fā)為泄瀉，夾雜有未消化食物。腹瀉日久，臟腑失養(yǎng)，脾胃氣虛則更運(yùn)化失常則陰津損傷不能上承，故口干，無唾液，濕郁可化熱。患者服以養(yǎng)陰為主的藥物后口干癥狀緩解仍不明顯，腹瀉癥狀無改善。張老師在一診時(shí)辨證為脾胃虛弱，清陽不升，氣陰兩傷；治療上以黨參健脾益氣，白術(shù)可燥濕健脾補(bǔ)氣、培補(bǔ)中焦，茯苓甘淡而平可滲濕健脾，山藥量大可補(bǔ)脾胃化濕邪，濕邪去、脾氣健則清陽得升；合用烏梅、麥冬、石斛補(bǔ)養(yǎng)陰津，佐少量黃連可清中焦?jié)駸幔尤刖渍{(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)胃氣為引。諸藥合用則共奏健脾祛濕、益氣養(yǎng)陰之效，中焦功能恢復(fù)正常則升降恢復(fù)，清陽得升，故腹瀉癥狀減輕。

3 小 結(jié)

老年慢性腹瀉是臨床上常見病，長期慢性腹瀉會(huì)導(dǎo)致老年人營養(yǎng)不良，氣血虧虛，表現(xiàn)為頭暈眼花、神疲乏力等。由于氣血虧虛，亦可使老年人抵抗力減弱，容易感受其他外邪導(dǎo)致各種疾病，甚則危及生命。《素問·上古天真論篇》中提出女子“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白”。老年人脾、胃、腎等臟腑功能日漸衰退，可導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生，亦可因外邪入侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等損傷脾胃功能而致泄瀉發(fā)生; 老年慢性腹瀉的根本原因是脾胃虛弱，導(dǎo)致水谷精微及濕濁之邪不能正常的升降，繼而出現(xiàn)水濕停滯、水谷精微與水液混雜而出，從而形成本虛標(biāo)實(shí)或虛中夾實(shí)之證。其虛在脾，與肝胃等臟腑關(guān)系密切，臨床用藥時(shí)，在健脾益氣、恢復(fù)脾胃升清降濁正常功能的同時(shí)，勿忘調(diào)理肝之疏泄；不可盲目給予寒熱之劑，應(yīng)結(jié)合患者病情，關(guān)注各臟腑關(guān)系，重視整體觀念，注意邪之傳變，用藥宜平補(bǔ)平瀉、寒熱相宜，調(diào)和臟腑功能，以平為期。