李妍妍，鄭玉玲

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

鄭玉玲，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，岐黃學(xué)者，工作于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家級名老中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,國務(wù)院特殊津貼專家，中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤專家，從事中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤工作三十余年，重視發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，積極挖掘整理祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，探究腫瘤的病因病機。慢性肺系疾病多從虛勞辨治，強調(diào)患病日久，機體的陰陽失和，臟腑氣血失調(diào)而出現(xiàn)種種變證。凡肺系疾病日久多有氣血陰陽虛損，或肺病累積他臟，導(dǎo)致機體臟腑功能失調(diào)。薯蕷丸作為治虛名方，其病機為氣血陰陽俱虛，易被外邪侵襲，導(dǎo)致諸多病證。鄭玉玲教授運用薯蕷丸方注重辨證論治、隨癥加減，在治療肺部惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、胸腔積液等肺系慢性疾病中可收到異病同治、一方多用之功。

1 薯蕷丸方證分析

薯蕷丸原載于張仲景的《金匱要略》，是治虛名方，其曰：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。”薯蕷丸的病機為機體氣血陰陽俱虛，易被外邪侵襲，導(dǎo)致諸多病證。癥見：頭暈乏力，心悸氣短，納差消瘦，骨節(jié)酸痛，心中煩悶，微有寒熱，羸瘦百病。其組方有21味中藥，組方嚴謹，配伍精當。薯蕷丸治療虛勞疾患重視后天之本，旨在扶正祛邪。方中大劑量薯蕷(懷山藥)為主藥，補益脾胃，輔以大棗百枚，使脾胃健運，補益脾胃；同時注重健運脾胃，以防虛不受補，使得補而不滯，氣血生化有源。該方所含四君子湯補氣；四物湯補血；阿膠、麥冬滋陰；干姜配伍甘草片辛甘化陽，補益氣血陰陽，達到扶正的目的；桂枝、柴胡、防風(fēng)兼以疏風(fēng)祛邪；白蘞、桔梗、杏仁歸肺經(jīng)，理氣開郁，以求扶正祛邪、補而不滯的目的。

2 慢性肺系疾病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

慢性肺系疾病多從虛勞辨治，強調(diào)患病日久，機體的陰陽失和，氣血臟腑失調(diào)而出現(xiàn)種種變證。風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪侵襲機體多從皮毛而入，易襲陽位。肺居胸中，為五臟之“華蓋”，諸邪侵襲機體首先犯肺。凡肺系疾病不外乎咳嗽、咳痰、喘促等主證，肺系慢性疾病日久多虛，如肺積、肺脹、肺痿、肺癆、哮病等慢性疾病，后期多有氣血陰陽虛損，或肺病累積他臟，導(dǎo)致機體臟腑功能失調(diào)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“百病之生，皆有虛實?！狈蜗导膊〉脑\治當從虛實著手，同時注重氣血陰陽辨證。

3 病案舉例

3.1 肺惡性腫瘤術(shù)后

患者，男，56歲，2018年2月1日初診。主訴：肺腺癌術(shù)后1個月余。現(xiàn)病史：患者于1個月前體檢時發(fā)現(xiàn)左肺上葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)，考慮肺惡性腫瘤。后至某醫(yī)院行“胸腔鏡下左肺上葉切除術(shù)”，術(shù)后病理檢查顯示：肺腺癌?，F(xiàn)患者精神差，乏力易疲勞，情緒低落，左側(cè)胸腔時有隱痛不適，納眠差，小便頻，大便調(diào)；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：肺腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：癌病，證屬肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)證。治宜補益肺脾，化痰活血。給予薯蕷丸加減。處方：淮山藥30 g，太子參15 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，當歸20 g，炒白芍12 g，熟地黃15 g，川芎12 g，桂枝12 g，防風(fēng)6 g，柴胡6 g，炒杏仁12 g，桔梗10 g，炒芥子10 g，白蘞12 g，川貝母10 g，麥冬30 g，焦三仙各15 g，雞內(nèi)金30 g，炙甘草10 g。15劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。二診：自覺乏力易疲勞、納差癥狀明顯緩解，精神可，未訴胸部隱痛不適。后薯蕷丸加減繼服，隨診半年，復(fù)查胸部CT，病灶無復(fù)發(fā)。

按 肺癌術(shù)后，癥狀多見疲乏、納差、便溏等，治療多從“虛勞”辨治，從脾胃入手。脾胃為“后天之本”，脾為肺之母，虛則補其母，肺受損傷后影響脾胃，子盜母氣，當以“培土生金”之法。肺癌術(shù)后患者多氣虛或者氣陰兩虛之證，以太子參、熟地黃代替原方中人參、干地黃，可增加滋陰補氣之功，使補而不燥。補虛當注意不可過于滋膩，以免呆滯礙胃。健運脾胃對肺惡性腫瘤患者更為重要，胃氣得充，脾氣得健，才能使氣血生化有源，也能助藥力以祛邪。

薯蕷(山藥)中的山藥多糖是其主要活性成分之一，具有降糖、抗氧化、抗腫瘤及增強免疫作用[1]。手術(shù)作為早期肺惡性腫瘤的主要治療手段，可使患者機體免疫功能下降?，F(xiàn)代研究[2]表明：機體創(chuàng)傷后，脾臟白細胞介素(IL)-2 mRNA 生成減少、淋巴細胞膜IL-2R mRNA表達減少是引發(fā)細胞免疫功能低下的中心環(huán)節(jié)。李云海等[3]發(fā)現(xiàn)，采用免疫組化方法研究，薯蕷丸可對抗創(chuàng)傷應(yīng)激小鼠脾臟IL-2 mRNA、IL-2R mRNA 基因表達水平下降，并使熱休克蛋白(HSP)70及其抗體表達更進一步加強，提示薯蕷丸可提高肺癌術(shù)后患者的機體免疫功能，此為抗應(yīng)激損害輔助用藥提供了可能性。惡性腫瘤患者普遍有乏力易疲勞癥狀，劉百祥等[4]通過探討薯蕷丸抗疲勞作用機制，以及IL-6與疲勞的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)薯蕷丸有顯著的抗疲勞作用，能夠改善患者乏力疲勞癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實：川貝母[5]和炒杏仁具有一定的抗腫瘤作用。川貝母具有清熱化痰、消痰散結(jié)、潤肺止咳的作用，驅(qū)邪不傷正、化痰不傷陰的特點，在辨證的基礎(chǔ)上配伍軟堅散結(jié)、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯等中藥，使肺癌的療效大大增強。

3.2 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期

患者，男，68歲，2016年5月12日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘十余年?，F(xiàn)病史：患者10年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘，至當?shù)蒯t(yī)院就診，以支氣管炎為診斷治療。后每因天氣變化出現(xiàn)上述癥狀，反復(fù)住院治療，病情時輕時重。后至本院呼吸科住院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病伴急性加重，給予抗感染、抗炎解痙平喘化痰等治療后咳喘癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：咳嗽，偶有少許白黏痰，氣短，乏力，心悸，自汗重，納差，便溏，夜尿多；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弱。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬痰濁阻肺，肺脾氣虛證。治宜溫肺化飲，補益肺脾。給予薯蕷丸合牡蠣散加減。處方：懷山藥30 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，當歸20 g，炒白芍12 g，干地黃15 g，川芎12 g，桂枝12 g，防風(fēng)6 g，柴胡6 g，炒杏仁12 g，桔梗10 g，炒芥子10 g，白蘞12 g，生姜6 g，麥冬30 g，陳皮15 g，焦三仙各15 g，炙甘草10 g，煅牡蠣30 g，黃芪20 g，浮小麥30 g，麻黃根6 g。15劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。患者自覺效可，效不更方，于當?shù)卦\所自取15劑，用法同前?；颊?個月后復(fù)診，自汗愈。后去牡蠣散，以薯蕷丸方做水丸，長期服用，隨訪2年，患者因慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的住院次數(shù)明顯減少。

按 慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)，屬中醫(yī)學(xué)“肺脹病”范疇，是由多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作發(fā)展而來，以反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘癥狀多見。久病肺氣虛弱，肺為氣之主，氣失所主，升降失常，發(fā)為咳喘，久之子盜母氣，導(dǎo)致脾臟虛弱?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，肺脾氣虛，導(dǎo)致水濕不化，久之肺氣郁閉，痰阻氣道，慢阻肺緩解期多以氣虛痰阻為主證。慢阻肺易合并肺部感染，復(fù)發(fā)率高，遠期療效不理想，且長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物緩解病情，不良反應(yīng)大?？股貙僦嗅t(yī)學(xué)寒涼之品，久用則損傷機體陽氣，濕從寒化，聚而為痰，使該病復(fù)發(fā)率增加。薯蕷丸中炒芥子、桂枝、桔梗、茯苓、炒杏仁可溫化寒痰，使宿痰得化，減少慢阻肺急性發(fā)作頻率，其中桔梗和炒杏仁配伍可化痰、宣肺平喘。肺氣虛，衛(wèi)外不固，陰液外泄，故自汗重，以“牡蠣散”中煅牡蠣斂陰潛陽，生黃芪益氣固表止汗，使氣陰得復(fù)，汗出而止。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[6]表明：白蘞中含有大黃素、大黃酚、沒食子酸、大黃素甲醚等化學(xué)成分，具有抗菌活性。閔凡印等[7]發(fā)現(xiàn)，白蘞有體外抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、福氏痢疾桿菌、大腸桿菌等有抑制作用，治療慢阻肺合并肺部感染有一定療效。慢阻肺穩(wěn)定期以中醫(yī)藥辨證論治“求本”可獲持久良效，薯蕷丸強調(diào)預(yù)防疾病感邪再發(fā)，是治未病思想的具體體現(xiàn)。

3.3 支氣管哮喘緩解期

患者，女，48歲，2018年5月10日初診。主訴：反復(fù)咳嗽，咳痰，胸悶，氣喘5年余?，F(xiàn)病史：患者5年前每因春季感寒或勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，伴鼻塞、流清涕，偶有胸悶、氣喘，在當?shù)蒯t(yī)院以“支氣管哮喘”反復(fù)住院治療，給予氨茶堿及激素來緩解癥狀。遇寒或勞累后常反復(fù)發(fā)作，癥狀時輕時重。既往史：患者自幼有過敏性鼻炎病史?，F(xiàn)癥見：患者面色萎黃，疲乏懶言，畏寒，偶有咳嗽，少量白稀痰，偶有胸悶、氣短，納眠可，小便調(diào)，大便溏；舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡白，苔白膩，脈細弱。西醫(yī)診斷：①支氣管哮喘緩解期；②過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：哮病，證屬痰濁阻肺，肺脾氣虛證。治宜化痰理肺，健脾補肺。給予薯蕷丸加減。處方：淮山藥30 g，人參(曬)15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，當歸20 g，炒白芍12 g， 川芎12 g，桂枝9 g，防風(fēng)12 g，柴胡6 g，炒杏仁12 g，桔梗10 g，炒芥子12 g，白蘞10 g，干姜6 g， 五味子15 g，細辛3 g，炙甘草10 g，炙麻黃6 g，陳皮15 g，清半夏12 g。15劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。連服15劑，患者病情穩(wěn)定，隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按 患者自幼多體虛，宿痰伏于肺中，每因外感、情志、飲食、勞倦等誘因而誘發(fā)，導(dǎo)致痰阻氣閉，以邪實為主。患者長期反復(fù)外感，哮病反復(fù)發(fā)作，正氣必虛。正氣虛則罹患疾患，纏綿難愈，且易出現(xiàn)正虛似邪之象。若反復(fù)以解表祛邪論治，適得其反也。臨床治療當以扶正解表立法。該患者病后緩解期多以肺脾氣虛為主，中醫(yī)學(xué)治療哮病多以“急則治其標，緩則治其本”為法。薯蕷丸中含六君子湯，其中黨參、茯苓、白術(shù)、甘草片補氣健脾，陳皮、清半夏理氣化痰。方中亦含小青龍湯，取其溫肺化寒飲之功。全方中干姜、桂枝、細辛、炒芥子溫化宿痰；芥子性溫，以化皮里膜外之痰為主，可利氣通絡(luò)，使三焦水道暢達，溫化宿痰。祛邪藥妙用桂枝(太陽)、防風(fēng)(陽明)、柴胡(少陽)使得外感之邪從三陽得以消散，邪氣去而正不傷?；颊咚赜刑碉嫞纹⒈咎?，佐以白芍、五味子斂肺止咳，養(yǎng)血和營，以防辛溫發(fā)散太過，耗傷肺氣、肺陰。該方達到標本兼治、扶正祛邪的目的。

西醫(yī)學(xué)認為：支氣管哮喘多由過敏性鼻炎遷延不愈發(fā)展而來，兩者均為同一氣道的病變，過敏性鼻炎的反復(fù)發(fā)作可使哮喘的控制水平下降，肺功能減弱[8]。哮喘與過敏性鼻炎應(yīng)同時治療，但目前西醫(yī)治療用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、抗組胺類藥物控制其癥狀，并不能達到根治目的。運用薯蕷丸[9-10]治療過敏性鼻炎，可降低IL-4水平，上調(diào)大鼠鼻黏膜中水通道蛋白(AQP)5的表達，提高總治愈率，減少支氣管哮喘的發(fā)作。

3.4 胸腔積液

患者，女，65歲，2017年11月10日初診。主訴：咳嗽，胸悶，氣短1個月余?，F(xiàn)病史：患者1個月前因受涼勞累出現(xiàn)咳嗽，咳痰，胸悶氣短，動則加重，在當?shù)蒯t(yī)院以肺炎、胸腔積液為診斷住院治療，給予抗感染、化痰、解痙平喘等治療半個月，癥狀稍緩解；但患者出院后自覺活動耐力大不如前，胸腔積液吸收較緩。現(xiàn)癥見：面水腫，乏力畏寒，肢冷，偶有咳嗽，少量白稀痰，胸悶，氣短，偶有胸痛，納差眠可，小便調(diào)，大便溏；舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡白，苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：胸腔積液。中醫(yī)診斷：痰飲，證屬痰飲內(nèi)停，脾腎陽虛證。治宜溫陽化飲，健脾利濕。方選薯蕷丸加減。處方：淮山藥60 g，黨參15 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，當歸20 g，炒白芍12 g， 川芎12 g，桂枝12 g，防風(fēng)12 g，柴胡6 g，炒杏仁12 g，桔梗10 g，炒芥子12 g， 干姜6 g，炙甘草10 g， 制附子9 g(先煎)。15劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。二診：患者自覺面腫、肢冷、畏寒癥狀明顯緩解，守上方減附子后繼續(xù)服用1個月。復(fù)查胸部CT提示：肺部炎癥較前吸收好轉(zhuǎn)，胸腔積液較前明顯減少。

按 胸腔積液屬中醫(yī)學(xué)“痰飲”范疇，主因肺脾氣虛，日久傷及陽氣，脾腎陽虛，陽虛生寒，不能溫化痰飲，導(dǎo)致痰飲伏肺，出現(xiàn)咳嗽上氣，咳白稀痰，胸悶，氣短，面腫，形寒肢冷。仲景曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！碧碉嫴≈萎斠詼啬I化飲，健脾利濕。薯蕷丸中以茯苓、桂枝、白術(shù)組成了痰飲病的基礎(chǔ)方——苓桂術(shù)甘湯，《金匱要略》曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！痹摲接袦仃柣?、健脾利濕之功效，治療證屬脾陽虛的痰飲病。其重用甘淡之茯苓和白術(shù)以健脾燥濕、利水化飲；桂枝、干姜溫陽化氣，消除聚于肺中的痰飲。其中制附子、白術(shù)、生姜、白芍組成真武湯，也用于治療脾腎陽虛、水氣內(nèi)停之證，是溫陽利水的經(jīng)典方。制附子不僅溫中陽，還溫脾腎之陽，通行十二經(jīng)，走而不守。制附子、干姜、生姜化氣行水，溫化寒飲。芍藥滋陰養(yǎng)血，收斂，同時還可制約附子的燥性。附子有毒性，炮制后減輕其毒性，但不可久用。二診：畏寒肢冷緩解，陽氣復(fù)則附子減，薯蕷丸加減可繼服用。

4 小 結(jié)

筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中有以下體會。①善用經(jīng)方，同時貴在變通，不可執(zhí)方不變，更不可舍證從病。②根據(jù)患者疾病階段扶正祛邪，而不是一味扶正或者一味祛邪；肺病前期感邪多偏于邪實，緩解期多本虛，治療當以扶正祛邪，氣血兼調(diào)，陰陽兩顧。肺氣虛日久導(dǎo)致久咳、痰多、納差、乏力、便溏者，可用培土生金法，健脾以補肺。③中醫(yī)學(xué)講“有胃氣則生，無胃氣則死”。在治療肺系疾病時應(yīng)重視后天脾胃的顧護，脾為肺之母，肺臟虛衰，當虛則補其母，注重“補土生金”之法的運用。④重視“治未病”的理念，當以先安未受邪之地。治療肺系疾病時，薯蕷丸強調(diào)預(yù)防疾病感邪再發(fā)，這也是治未病思想的具體體現(xiàn)。⑤治療疾病當重視“得病之人”，把人看作有機整體，強調(diào)“整體觀念”，以人為本。⑥重視患者舌脈之象的變化，強調(diào)辨主癥為要，先辨證后辨病，體現(xiàn)“異病同治”思想。總之，慢性肺系疾病在其演變過程中若出現(xiàn)咳嗽，悶喘，短氣，乏力，納差，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈虛，且符合薯蕷丸辨治要點，就可靈活運用此方。