張 瑞

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

《金匱要略》對痹病的論述散見于《痙濕暍病脈證治第二》《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》《血痹虛勞病脈證并治第六》等篇，其辨證論治及理法方藥至今仍有效地指導(dǎo)著臨床。現(xiàn)將《金匱要略》中關(guān)于痹病的病因及辨證論治論述如下，以期同道指正。

1 痹病病因辨內(nèi)外

“痹”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·痹論篇第四十三》中有：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹……所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹……凡痹之類，逢寒則痛，逢熱則縱。”[1]明確指出痹病的形成是風(fēng)、寒、濕3種邪氣侵襲人體而致，強(qiáng)調(diào)了風(fēng)、寒、濕3種外邪的共同作用是痹病發(fā)病的條件。張仲景的《金匱要略》在此基礎(chǔ)上對痹病的病因進(jìn)一步發(fā)揮，在《痙濕暍病脈證治第二》中有“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛……此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”的記載。張仲景與《黃帝內(nèi)經(jīng)》同樣強(qiáng)調(diào)外邪是痹病發(fā)生的重要條件?！杜K腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上。風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)?！庇纱酥赋隽孙L(fēng)、寒、濕等邪氣侵犯人體的部位及規(guī)律?！叭粑迮K元真通暢，人即安和，客氣邪風(fēng)，中人多死”，指出人體疾病的發(fā)生除與外邪有關(guān)外，更和五臟元真通暢與否密切相關(guān)。正虛而邪中是張仲景對疾病發(fā)生的基本認(rèn)識，他將疾病的發(fā)生分成了3種情況，即“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡”。《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，通過脈象來說明氣血不足和肝腎虧虛也是痹病發(fā)生的重要原因[2]。

由此可見，痹病的發(fā)生既有外邪的侵襲又有內(nèi)在的因素，張仲景在《金匱要略》中予以概括，說明正虛而邪中是本病的病機(jī)特點(diǎn)。正虛主要是指營衛(wèi)氣血及陰陽失調(diào)、腠理空疏、氣血虧虛、肝腎不足。在正虛的基礎(chǔ)上，若起居不慎，調(diào)攝不當(dāng)，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕等標(biāo)實(shí)之邪痹阻經(jīng)脈、留滯關(guān)節(jié)而發(fā)病[3]。

2 痹病證治辨虛實(shí)

2.1 邪實(shí)型

2.1.1 麻黃加術(shù)湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！闭撌隽撕疂裰扒忠u人體肌表的證候，病性屬實(shí)。主癥為惡寒發(fā)熱，無汗，身重，骨節(jié)疼痛等。治宜辛溫散寒，解表除濕。方用麻黃加術(shù)湯，方中麻黃湯辛溫散寒，白術(shù)除濕，麻術(shù)相配，既能行表里之濕，又能發(fā)汗而不至于過汗。

2.1.2 烏頭湯證

《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！闭撌龊疂裰扒忠u并留滯人體關(guān)節(jié)、痹阻經(jīng)脈的證候，病性屬實(shí)。主癥為遍歷關(guān)節(jié)的劇烈疼痛而不可屈伸。治宜溫經(jīng)散寒，除濕止痛。方用烏頭湯?！昂魇找魈弁础?，沉寒痼冷程度之深，非烏頭不足以除其寒，配以麻黃祛風(fēng)散寒，芍藥、甘草片解痙止痛，黃芪益氣固表。

2.1.3 麻黃杏仁薏苡甘草湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“病者一身盡疼， 發(fā)熱， 日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)， 或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?！闭撌鲲L(fēng)濕之邪侵襲人體肌表、風(fēng)濕化熱的證候，病性屬實(shí)。主癥為身痛，發(fā)熱。治宜輕清宣化，解表祛濕。方用麻杏苡甘湯，方中麻黃疏風(fēng)散邪，除濕溫經(jīng)；杏仁宣肺衛(wèi)之表，充衛(wèi)通陽；薏苡仁除濕驅(qū)風(fēng)，運(yùn)脾化濕；甘草片和諸藥、建中州。4藥合用，有祛濕解表之效[4]。

2.2 正虛型或虛實(shí)夾雜型

2.2.1 黃芪桂枝五物湯

《血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！闭撌隽藸I衛(wèi)氣血不足而致身體麻木不仁的證候，病性屬虛。主癥為四肢麻木，或身體不仁，微惡風(fēng)寒。治宜調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi)，祛風(fēng)散邪。方用黃芪桂枝五物湯，方中以調(diào)和營衛(wèi)氣血、解肌疏風(fēng)之功的桂枝湯為底方，黃芪補(bǔ)氣行血，芍藥、桂枝、生姜、大棗共奏益氣通陽行痹之效[5]。

2.2.2 防己黃芪湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！闭撌隽孙L(fēng)濕兼表氣虛的證候，病性屬虛實(shí)夾雜。主癥為脈浮，身重，汗出惡風(fēng)。治宜益氣固表，祛風(fēng)除濕。方用防己黃芪湯，方中防己逐周身之濕，黃芪、白術(shù)益氣固表，生姜、大棗、甘草片調(diào)和營衛(wèi)[6]。

2.2.3 桂枝芍藥知母湯證

《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”論述了風(fēng)濕之邪留注筋脈關(guān)節(jié)、痹阻經(jīng)絡(luò)氣血、日久化熱傷陰的證候，病性屬虛實(shí)夾雜。主癥為肢節(jié)疼痛腫大，消瘦，短氣嘔惡，目眩，腳腫如脫[7]。治宜溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕兼以清熱。方用桂枝芍藥知母湯，方中桂枝、芍藥、甘草片調(diào)和營衛(wèi)，以治痹病內(nèi)因；防風(fēng)散一身之風(fēng)邪，白術(shù)散一身之濕邪，附子散一身之寒邪，3藥合用，以治痹病外因；麻黃與甘草片相配，散寒解表，通經(jīng)開痹；芍藥與知母相配，清熱養(yǎng)陰；生姜、白術(shù)、甘草片相配，培土以祛濕邪。全方配伍組合后有溫散不傷陰、養(yǎng)陰不礙陽之妙[5]。

2.2.4 桂枝附子湯證或白術(shù)附子湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！闭撌隽孙L(fēng)濕兼表陽虛的證候，病性屬虛實(shí)夾雜。主癥為身痛且難以轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，或大便堅(jiān)，小便自利等。治宜溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。方用桂枝附子湯或白術(shù)附子湯。桂枝附子湯以桂枝配附子，白術(shù)附子湯以白術(shù)配附子，均能祛除風(fēng)寒濕邪。桂枝附子湯證偏于風(fēng)重于濕，白術(shù)附子湯證濕重于風(fēng)。

2.2.5 甘草附子湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！闭撌隽孙L(fēng)濕表里陽氣俱虛的證候，病性屬虛實(shí)夾雜。主癥為關(guān)節(jié)疼痛如掣，難以屈伸，手不可觸及，伴見汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，身腫等。治宜溫助陽氣，祛散風(fēng)濕。方用甘草附子湯，方中桂枝配甘草片以溫振陽氣，附子配白術(shù)以祛除寒濕，共同達(dá)到驅(qū)邪扶正之功效。

3 小 結(jié)

綜上所述，張仲景在《金匱要略》中對痹病病因和證治均有獨(dú)到的認(rèn)識。張仲景認(rèn)為：在病因方面，痹病的發(fā)生既有外因又有內(nèi)因，外因是痹病發(fā)生的條件，內(nèi)因是痹病發(fā)生的重要因素，其發(fā)病是正虛感邪、內(nèi)外合邪的結(jié)果；在證治方面，既有邪實(shí)型的麻黃加術(shù)湯證、烏頭湯證和麻黃杏仁薏苡甘草湯證，又有正虛或虛實(shí)夾雜型的防己黃芪湯證、桂枝芍藥知母湯證、桂枝附子湯證、白術(shù)附子湯證和甘草附子湯證。其理法方藥至今對后世臨床仍起到重要的指導(dǎo)作用，有諸多醫(yī)家治療痹病的治療經(jīng)驗(yàn)都貫穿著張仲景治療此病的學(xué)術(shù)思想，值得臨床不斷繼承和發(fā)展。