劉元元，周 淼，焦 莉

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，屬中醫(yī)學“肺脹”范疇。《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘?！薄鹅`樞·五閱五使》曰：“肺病者，喘息鼻張。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！狈蚊浭嵌喾N慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿、不能斂降的病證，臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁心悸，面色晦暗，或唇甲發(fā)紺，脘腹脹滿，肢體水腫等。其病程纏綿，時輕時重，遷延難愈，日久則多臟受累，嚴重者可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候。西醫(yī)學認為：慢阻肺以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征，病理學改變包括氣道和肺實質(zhì)慢性炎癥所致黏液分泌增多、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓、肺心病及全身不良反應(yīng)。肺康復(fù)能夠減緩慢性肺病的進展、減輕癥狀、改善運動能力、提高生活質(zhì)量、預(yù)防急性加重。中西醫(yī)肺康復(fù)就是將中醫(yī)中藥、導(dǎo)引排痰、運動訓練、無創(chuàng)通氣結(jié)合起來，形成四位一體的整體康復(fù)，在臨床取得了良好效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 慢阻肺與肺康復(fù)

慢阻肺具有發(fā)病率高、病程漫長、致殘率高、致死率高、治療費高等特點，對個人、家庭、社會均產(chǎn)生沉重的負擔，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：2012—2015年，我國≥20歲人群中慢阻肺患病率為8.6%，≥40歲人群中患病率為13.7%，10年患病率顯著增加[1]。世界衛(wèi)生組織對慢阻肺高度重視，并形成了全球范圍內(nèi)的診斷治療共識，第1版慢阻肺全球防治倡議(GOLD)制定于2001年[2]，隨后幾乎每年均有更新。如今，GOLD已經(jīng)成為呼吸科醫(yī)生臨床工作中的重要指南。2016年，GOLD首次提出在慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療方面運用肺康復(fù)手段。2017年，GOLD提出對于慢阻肺處于癥狀較重和急性加重高風險的患者，應(yīng)鼓勵其參加完整的康復(fù)計劃。該計劃包括為患者設(shè)定目標，設(shè)計并形成一個結(jié)構(gòu)化治療模式，充分考慮到患者慢阻肺特征及相關(guān)的并發(fā)癥[3-5]。2018年，GOLD指出肺康復(fù)不再局限于醫(yī)院康復(fù)，可在很多場所進行。2019年，GOLD再次更新和強調(diào)了肺康復(fù)在慢阻肺治療中的地位，提出了中醫(yī)特色慢阻肺康復(fù)方法，如肺臟導(dǎo)引術(shù)及改良太極拳等[6-7]，可改善慢阻肺患者的活動耐力、呼吸困難癥狀及健康狀況。

2 個體化方案

中醫(yī)學講究“同病異治”，即同一個疾病，由于病情的發(fā)展和病機的變化，以及邪正消長的差異，機體的表現(xiàn)不同，應(yīng)根據(jù)具體情況采用不同的治療方法進行治療。中醫(yī)學強調(diào)臨床診治應(yīng)因時、因地、因人制宜和辨證論治，因患者不同的病情、體質(zhì)、病程分期、個人情況、家庭情況，制訂康復(fù)方案時盡可能貼近患者的實際情況，即個體化的康復(fù)方案。個體化康復(fù)方案的制定主要根據(jù)疾病分期及多系統(tǒng)評估結(jié)果，盡可能滿足以下原則：安全性、可行性、舒適性、趣味性、漸進性、參與性、經(jīng)濟性、抗干擾性、顯效性。并且要求醫(yī)生及時隨訪，根據(jù)病情變化再次評估，及時調(diào)整康復(fù)方案。

3 多系統(tǒng)評估

康復(fù)前評估對康復(fù)方案的制定和實施至關(guān)重要，決定了患者能否耐受并持續(xù)完成方案，決定了康復(fù)效果及預(yù)后。目前，常推薦的評估方法包括：生命體征、心電圖、肺功能、心肺運動試驗、6 min步行距離、Borg疲勞評分、Borg氣促評分、30 s起立試驗、30 s前臂屈曲試驗、單腿直立試驗等，主要評估心肺功能、肌肉耐力、平衡能力、柔韌性等[8]。筆者認為：慢阻肺是一種全身性疾病，病程長，由于缺氧、高碳酸血癥、炎癥反應(yīng)等，全身多系統(tǒng)均可受到影響?！端貑枴た日撈吩唬骸拔宀亓粤钊丝龋仟毞我?。”故治療慢阻肺應(yīng)兼顧其他臟器，從全身多系統(tǒng)論治。因此，康復(fù)前的評估應(yīng)盡可能全面、多系統(tǒng)評估。

3.1 評估呼吸模式

肺主一身之氣，《素問·五藏生成篇》曰：“諸氣者皆屬于肺?！睆埥橘e《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》曰：“肺虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛。一呼一吸，消息自然，司清濁之運化。”肺的呼吸運動在機體生命活動中至關(guān)重要。正常人呼吸模式以下胸部呼吸模式和膈式呼吸模式為主，而慢阻肺患者的氣道變窄、阻力增大，肺泡彈性回縮力下降，導(dǎo)致過度充氣，患者呼吸困難，呼吸頻率增加，呼吸肌疲憊，呼吸變得快、淺、短，呼吸模式也變?yōu)樯闲夭亢粑Ｊ綖橹?，而下位肋骨擴張不足，膈式呼吸模式減少。

3.2 評估肌肉狀態(tài)

肺與脾關(guān)系密切，肺主氣司呼吸，脾主肌肉四肢；肺主氣，脾益氣，肺司呼吸而攝納清氣，脾主運化而化生水谷精氣；病理上“脾為生痰之源，肺為儲痰之器，肺氣傷而不清也，脾濕動而為痰也”?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸捌⒅魃碇∪狻！奔雌饨∵\則肌肉豐盈而有活力，若脾有病則肌肉痿縮不用?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸捌⒉　罟羌∪?，皆無氣以生，故不用焉?！甭璺位颊呷舫霈F(xiàn)全身肌肉狀態(tài)的改變，主要為呼吸肌和骨骼肌的狀態(tài)改變。由于肺泡的過度充氣和慢性咳嗽導(dǎo)致胸壁向外壓力增加，患者形成桶狀胸，胸椎后突，繼而導(dǎo)致頸椎、腰椎骨盆變形彎曲，造成頸肩背部肌肉如胸鎖乳突肌、斜方肌、背闊肌、肩胛提肌等牽拉、緊張、疼痛，肌肉為痙攣狀態(tài)，縱隔垂直、膈肌變得低平無力。由于長期缺氧、炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良等因素，導(dǎo)致上下肢骨骼肌氧化代謝發(fā)生變化，肌肉內(nèi)毛細血管密度減少，肌肉體積縮小、肌纖維橫截面縮小，以股四頭肌、腓腸肌等為代表，肌肉萎縮無力。

3.3 評估身體姿態(tài)

慢阻肺患者呼吸模式改變，造成頸肩背部肌肉緊張牽拉，頸椎過度伸拉，頸椎上部前突，肩胛骨處于無力位置，面部垂直，頭前傾，抬肩。由于桶狀胸和患者習慣于蜷曲體位，胸腰椎后凸，腰椎骨盆角變彎曲，脊柱變形失穩(wěn)，患者易跌倒。若合并骨質(zhì)疏松，極易出現(xiàn)骨折。

3.4 評估心肺功能

慢阻肺對整個肺循環(huán)、體循環(huán)及心臟功能影響巨大。具體機制如下：①肺殘氣量增加，高內(nèi)源性呼氣末正壓，胸膜內(nèi)壓力增加，損害左心功能[9]；②消耗及營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)使骨骼肌功能降低，外周血回流減少，左心舒張功能降低[10]；③低氧導(dǎo)致肺血管收縮、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺血管重塑，肺動脈高壓，右心肥厚功能下降[11-12]；④缺氧使細胞對Ca2+通透性增加，血管平滑肌收縮，動脈硬化，冠脈缺血，全心功能下降。故慢性肺疾病患者易出現(xiàn)全心衰、心律失常等各種心臟合并癥。

3.5 兼顧消化系統(tǒng)

中醫(yī)學認為：肺與大腸相表里，這一理論最早源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本輸》曰:“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府。”《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆絡(luò)肺，下膈屬大腸?！甭璺慰蓪?dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常。慢阻肺患者的消化系統(tǒng)癥狀尤其明顯，主要表現(xiàn)為腹脹，胃食管反流，消化道潰瘍，消化道出血，消化不良，腸梗阻等并發(fā)癥。

西醫(yī)學將致病原因概括如下：①缺氧導(dǎo)致消化道黏膜損傷、營養(yǎng)不良導(dǎo)致消化道黏膜修復(fù)能力下降[13]；②高碳酸血癥，胃液酸性增加，對黏膜攻擊力加強[14]；③右心功能不全，肝瘀血，門脈壓力增高，故消化道黏膜瘀血[15]；④肺過度充氣、膈肌下降，腹內(nèi)壓升高，推進胃食管反流發(fā)生[16]；⑤支氣管擴張劑、激素、抗生素降低食管下括約肌功能，增加應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[17]；⑥患者生活能力及活動耐力均下降，臥床或靜坐時間增多，活動量減少，此時患者胃腸蠕動減慢。各種消化道合并癥使患者的生活質(zhì)量降低，直接加重或加速了營養(yǎng)不良。

4 中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)學無“肺康復(fù)”一詞，但中醫(yī)學“治未病”理論中包含了肺康復(fù)?！爸挝床　崩碚摮鲎浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學的重要防治思想?！爸挝床　敝饕ā拔床∠确?、既病防變、病輕防重、病重防危和瘥后防復(fù)”5個層次，從整體觀出發(fā)，強調(diào)正確調(diào)理和干預(yù)，達到預(yù)防疾病、減少疾病復(fù)發(fā)的目的。肺系疾病是一個緩慢漸進的過程，在疾病發(fā)展過程中采取一定的措施，可防病于未然。中醫(yī)學認為：久病體虛和感受外邪為肺脹的主要病因，慢阻肺病性為本虛標實，本虛以肺、脾、心、腎多臟氣、陰、陽虛為主，標實以外邪、痰飲、瘀血為主，標本虛實常相兼夾或相互影響。中醫(yī)學注重辨證論治，如脾為肺之母，脾土為母，肺金為子，脾土生肺金，故治療上常運用培土生金法，即所謂“虛則補其母，補母能令子實”；肺與大腸相表里，從大腸治肺，可用通腑瀉熱法。中醫(yī)肺康復(fù)手段多種多樣，主要包括導(dǎo)引術(shù)、吐納術(shù)、中藥、針法、灸法、推拿、穴位貼敷、穴位注射、耳穴壓豆、食療茶飲等[18]。

西醫(yī)學中肺康復(fù)是以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，在整合多學科、多專業(yè)的基礎(chǔ)上，針對有癥狀、日常生活能力下降的慢性肺系疾病患者采取的綜合干預(yù)手段，其目的是減輕癥狀、改善功能狀態(tài)、增加患者日常或者社會活動能力、降低醫(yī)療費用。1997年，美國胸科醫(yī)師學會、美國心血管和肺康復(fù)學會提出首個肺康復(fù)指南，指出肺康復(fù)是慢性肺疾病患者治療手段中不可分割的一部分，應(yīng)貫穿治療的全過程。西醫(yī)肺康復(fù)的基礎(chǔ)為運動訓練，還包括呼吸訓練、氣道廓清術(shù)、無創(chuàng)通氣、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、改善睡眠等。中醫(yī)、西醫(yī)的康復(fù)目的一致，方法各有千秋，應(yīng)合理結(jié)合起來，共同受益于患者。

5 整體肺康復(fù)

慢阻肺是一種全身性疾病，目前，肺康復(fù)作為其主要的非藥物治療手段之一，需進行全面評估、兼顧全身多系統(tǒng)的整體肺康復(fù)。慢阻肺患者會有不同的臨床表現(xiàn)，同一患者在慢阻肺的不同疾病時段表現(xiàn)亦可不一。整體肺康復(fù)首先是辨病、辨證，將人和病看成統(tǒng)一整體，在制訂及進行肺康復(fù)時既要考慮患者的具體情況，也要兼顧疾病的具體特點，兩者相互統(tǒng)一；其次是整理，即整理、綜合、分析評估結(jié)果，全面考慮，抓住主要問題，依照主要線索進行康復(fù)方案的制定；第三是整體全程，康復(fù)需要持之以恒，肺康復(fù)需貫穿整個病程才可取得很好的療效；第四是整合、統(tǒng)一。目前，康復(fù)手段很多，理論上分中醫(yī)康復(fù)、西醫(yī)康復(fù)，從康復(fù)的主體分有主動康復(fù)及被動鍛煉之別，從康復(fù)場所分有家庭康復(fù)及醫(yī)院康復(fù)。總體而言，肺康復(fù)是多學科交叉的、多手段融合的、多人員協(xié)作的統(tǒng)一、復(fù)雜、精細的治療手段，主要目標是改善患者的運動耐力、心肺功能、生活質(zhì)量等。

6 小 結(jié)

肺康復(fù)已被證明是改善患者呼吸急促、健康狀況和運動耐受性有效的治療策略，已得到臨床醫(yī)護人員及社會的廣泛重視，由于病、癥、證、人的不同，需結(jié)合個體實際情況制定科學、規(guī)范、簡便、可行的個體化、整體中西醫(yī)肺康復(fù)方案，將中醫(yī)與西醫(yī)康復(fù)手段有機結(jié)合，在臨床工作中繼續(xù)實踐和探索中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)，以進一步推廣運用，以期能使更多慢阻肺患者獲益。