杜文森，王玉玲

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 2.河南醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院，河南 鄭州 451191)

劉道清主任醫(yī)師是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作傳承專家、河南省優(yōu)秀科技工作者及全國中醫(yī)藥科技信息先進工作者，從事消化系統(tǒng)疾病臨床工作四十年余，善治胃腸肝膽疾病及疑難雜癥，尤其在治療脾胃病方面，治法靈活，經(jīng)驗豐富，造詣頗深。劉師主編《中藥別名大辭典(修訂本)》《中國民間療法大典》《秘驗單方集錦》等多部著作，撰寫論文二十余篇。胃脘痛又稱胃痛，是臨床常見病、多發(fā)病，因發(fā)病原因多，臨床癥狀復雜，目前西醫(yī)治療效果不佳且病情容易反復發(fā)作。筆者有幸跟師學習，親聆教誨，深有所得，現(xiàn)將劉老論治胃脘痛的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

胃脘痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。胃脘痛病名首載《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫。”《素問·五常政大論篇》曰：“少陽司天，火氣下臨……心痛胃脘痛?！痹摬《嘁蛲庑胺肝福纾焊惺茱L、寒、暑、濕、燥或蟲疾致使中焦氣機逆亂，脾升胃降失常?；蛞蝻嬍巢还?jié)，饑飽無度，恣食生冷、油膩、辛辣之品?；蛭鼰熓染?，藥物損傷等，損傷脾胃，導致脾胃運化失常，中焦氣機壅滯，氣血不能暢達，胃絡失去滋潤濡養(yǎng)?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮嬍匙员叮c胃乃傷?！被蛞蚯橹静粫?，憂郁惱怒皆可傷肝，致肝氣郁滯或肝火上炎，肝失疏泄，遂而橫犯脾胃?；驊n思傷脾，脾失健運，升降失常，均可導致胃脘痛、痞滿等癥狀。或因脾胃虛弱，運化無權(quán)，升降轉(zhuǎn)樞失常。或中陽不足，脾胃虛寒，失其溫養(yǎng)?；蛭戈幉蛔悖附j不濡，導致本病。劉師認為：本病的病位在脾，與胃、肝關(guān)系密切。脾以升以運為貴，胃以降以通為順，肝之疏泄促進脾的運化，助胃以通降，3臟共同完成中焦樞紐之功能。脾主升清是指脾將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)吸收和上輸于心肺頭目，通過心肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)全身。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺?！逼⑾苍锒鴲簼瘛Ｎ钢鹘禎?，胃氣和降才能全身舒暢，《靈樞·陰陽清濁》曰：“受谷者濁?！蔽钢谐醪较氖趁右揽课笟獾淖饔枚陆档侥c道，這就是“胃主降濁”。胃喜潤而惡燥，主受納，腐熟水谷，亦主通降。脾胃位居中焦，一臟一腑，一升一降，共同維系氣血的化生；肝屬木，脾胃屬土，木疏土是他們之間正常的關(guān)系。肝主疏泄也是人體氣機調(diào)暢的關(guān)鍵所在。脾胃的升降運化需要肝的正常疏泄來協(xié)助完成。劉師在臨床實踐過程將辨證化繁為簡，認為本病的病機為本虛標實證，即本病的辨證要首辨虛實，虛為脾胃虛弱、中焦運化失常，實為“不通也”，不通則痛，包括氣滯、血瘀、濕阻、痰飲、外邪等各種病理產(chǎn)物，造成的中焦氣機樞紐不能正常運行，治療則緊抓病機，以健脾和胃、調(diào)理氣機樞紐為主。同時，劉師強調(diào)本病雖以脾胃虛弱為本，但要兼顧患者“標實”的一面，臨證時分清患者的虛實輕重及主次，靈活施治，做到法活機圓。

2 病案舉例

2.1 健脾和胃不忘解肝郁

患者，女，53歲，2019年10月9日初診。主訴：胃中隱痛不適5年余。現(xiàn)病史：患者于5年前因思慮太過和飲食不節(jié)，出現(xiàn)上腹部疼痛不適，反胃，腹脹，納差，乏力，大便溏，口服奧美拉唑腸溶膠囊及多潘立酮片后上述癥狀緩解，但以后每因飲食過多或勞累，上述癥狀即發(fā)作。近1周因思慮太過、熬夜，胃中隱痛加重，遂來門診求治。癥見：神志清，精神差，面色萎黃，上腹部疼痛，時發(fā)時止，納差，腹脹，食后上腹部脹悶更甚，大便稀溏，氣短，乏力，倦怠思臥，口干微苦，腰酸腿困，心煩，脘悶，眠差，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉細無力。體格檢查：腹軟，上腹部無壓痛和反跳痛，喜溫喜按，肝脾脅下未觸及。患者1年前曾在某三甲醫(yī)院行無痛電子胃鏡檢查，結(jié)果示：慢性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬脾胃虛弱，濕阻氣機。治療宜健脾益氣，助運化濕。給予六君子湯加減，處方：黨參10 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，炒山藥20 g，炒萊菔子10 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，狗脊10 g，山萸肉10 g，北沙參10 g，香櫞10 g，三七粉3 g，甘草片6 g。1 d 1劑，水煎400 mL，早晚餐前各溫服200 mL。服藥6劑后，胃脘部不適明顯減輕，腹脹、納差改善，寒熱往來，脈沉無力，舌質(zhì)暗淡、苔白膩，上方加半夏10 g、藿香10 g、佩蘭10 g。服藥6劑后，患者已無胃脘部不適，無寒熱往來，神志清，精神可，面色微萎黃，納可，偶腹脹，大便偏稀，稍有氣短乏力，無倦怠思臥，無口干苦，腰酸腿困明顯好轉(zhuǎn)，無心煩、脘悶，眠可，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈沉細，效不更方，按上方服20劑，諸癥消除。

按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！被颊咂剿厣眢w虛弱，脾胃受損，升清降濁功能失調(diào)，中焦氣機不利，壅而為滯，故胃脘部脹悶不適，進食后氣機阻滯更甚，則腹脹加重，故本病的治療重在健脾和胃，以恢復中焦氣機升降之功能兼疏泄肝膽郁熱為原則。方中黨參、北沙參益氣健脾，補中養(yǎng)胃；白術(shù)健脾燥濕；茯苓、炒山藥滲濕健脾；炒萊菔子、香櫞理氣化痰降逆；砂仁、白豆蔻醒脾和胃，理氣止痛，推動中樞氣機運行；柴胡、黃芩清少陽郁熱，恢復肝之疏泄功能，助脾運化；三七粉活血化瘀通絡；患者腰酸腿困，考慮為肝腎虧虛所致，隨證加入狗脊、山萸肉滋補肝腎；甘草片調(diào)和諸藥。全方扶正健脾治本，理氣降逆止痛，兼化痰濕，疏肝解郁，清熱助胃通降，虛實兼顧，收效甚捷。二診時加入藿香可加強醒脾化濕行氣之力，《藥品化義·氣藥》言：“藿香合五臟醒脾開胃?！薄侗静菡x》言：“藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪，助脾胃正氣，是濕困脾陽、怠倦無力、飲食不甘、舌苔濁垢者最捷之藥。”脾胃受病，宜出現(xiàn)水谷之濕內(nèi)盛、脾臟不能運化、胃腑不能通降之證候。藿香為芳香化濕第一藥，醒脾和胃之力遠非他藥所能及，此藥乃劉師臨床治療脾胃病之常用藥。

2.2 散寒止痛不忘健脾胃

患者，男，20歲，2019年7月10日初診。主訴：胃脘部疼痛3 d?，F(xiàn)病史：患者3 d前因天氣炎熱急飲冰鎮(zhèn)飲料后出現(xiàn)胃脘部疼痛暴作，甚則拘急作痛，惡寒喜暖，得熱痛減，遇寒痛增，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脈弦緊。曾自行口服奧美拉唑腸溶片及諾氟沙星膠囊，胃痛稍有好轉(zhuǎn)，但進食后胃脘疼痛如故?；颊咂剿伢w健，飲食正常。癥見：胃脘部疼痛，痛甚則不能直腰，喜溫拒按，微惡寒，氣短，乏力，納差，口淡不渴，大便清稀，每日2～3次，舌淡苔薄白，脈弦緊。體格檢查：上腹部輕壓痛，無反跳痛，腹肌緊張。生化檢查：白細胞8.6×109/L，中性粒細胞百分比 75.8%，淋巴細胞百分比 20.6%，C反應蛋白20 mg/L。彩超檢查示肝、膽、脾、胰及闌尾區(qū)未見異常。西醫(yī)診斷：急性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬寒邪客胃，脾胃損傷。治宜溫胃散寒，理氣化濕止痛。處方：藿香10 g，大腹皮15 g，紫蘇葉10 g，生姜10 g，桔梗10 g，白芷10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，厚樸10 g，高良姜10 g，山萸肉6 g，香附10 g，大棗5枚。3劑，每日溫湯藥少量頻服，胃脘疼痛則服，每日4～6次服完。患者服藥1 d后腹痛大減，服藥3劑后，僅遇寒時上腹部悶痛不適。二診：患者訴偶遇寒時上腹部悶痛不適，納差，氣短，乏力，小便量少，大便稀，每日2～3次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弱?；颊吆耙殉?，但脾胃損傷，目前辨證為脾胃虛弱，故效也更方，改為香砂六君子湯加減，補氣健脾，化濕和胃。處方：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓30 g，砂仁10 g，香附10 g，白扁豆30 g，山藥20 g，甘草片6 g。6劑，水煎，每日溫湯藥仍少量頻服，每日服藥總量約400 mL。6劑后患者病愈。

按 本例患者平素體健，因暴飲寒涼致胃主受納腐熟水谷精微物質(zhì)功能失司，脾主運化升清功能失常，寒主收引，故見胃脘部暴痛，喜溫，惡寒，氣短乏力，納差，甚則腹瀉，舌淡苔薄白，脈弦緊，屬外寒犯胃、中陽被厄之寒實證。根據(jù)《素問·至真要大論篇》中提到的“寒者熱之，熱者寒之”的治療原則，給予藿香正氣散合良附丸加減口服，溫胃散寒，理氣化濕止痛，尤其少量頻服，一是防寒盛隔熱出現(xiàn)“吐藥”，二是使藥物發(fā)揮最大效用，此法尤適用于治療脾胃虛弱患者。方中藿香辛溫，可化在里之寒濕濁邪，又可解在表之寒邪，升清降濁；紫蘇葉、白芷辛香發(fā)散，助藿香散中寒，化濕邪，疏通氣機；姜半夏、陳皮燥濕和胃降逆；炒白術(shù)、茯苓健脾和中，運濕止瀉；厚樸、陳皮、大腹皮行氣暢中化濕；桔梗宣肺利膈，助半夏、陳皮、厚樸降胃氣，運脾氣，取“欲下之先上之”之意；生姜、大棗健脾和中扶正；因寒濕重，故加用高良姜、山萸肉以加強散寒溫通；香附理氣緩急，止痛。全方化濕避穢，升清降濁，理氣溫中，散寒，能使寒邪散，濕濁化，氣機暢，脾胃調(diào)。本例患者雖為寒邪犯胃之胃脘痛，但因寒邪損傷中陽致脾胃虛弱，故二診給予香砂六君子湯以健脾和胃善后。

2.3 辛開苦降調(diào)暢氣機

患者，男，46歲，2019年2月17日初診。主訴：胃脘部疼痛、泛酸1個月?，F(xiàn)病史：患者于1個月前因家中瑣事與家人爭吵后，心情郁悶，隨之出現(xiàn)腹脹，右上腹隱痛不適，泛酸，喜嘆息，經(jīng)口服奧美拉唑腸溶膠囊和多潘立酮片后上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)進食酸冷食物或生氣時右上腹部疼痛加重，打嗝，呃逆噯氣，嘔吐，煩躁易怒，舌苔薄白，脈弦細。體格檢查：腹軟、無壓痛和反跳痛。上消化道鋇餐檢查示：慢性胃炎、食管炎。彩超檢查示：脂肪肝，膽囊壁厚、毛糙。生化檢查：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 U/L，谷氨酰丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28 U/L，三酰甘油1.75 mmol/L，總膽固醇4.34 mmol/L，空腹血糖5.2 mmol/L。西醫(yī)診斷：①慢性胃炎；②食管炎；③脂肪肝。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬寒熱錯雜，胃失和降。治宜辛開苦降，調(diào)暢氣機，和胃降逆。處方：吳茱萸10 g，黃連6 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，黨參10 g，茯苓30 g，海螵蛸10 g，炒白術(shù)10 g，炒山藥30 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎400 mL，早晚飯前各溫服200 mL。二診：首服3劑后，患者泛酸及胃脘脹痛均好轉(zhuǎn)，打嗝、呃逆噯氣減輕，無嘔吐，偶煩躁，善太息，納差，氣短、乏力，大便不暢，每日1次，脈沉弦，辨證為肝郁脾虛證，治宜調(diào)暢氣機，健脾和胃。方藥：陳皮10 g，姜半夏10 g，茯苓30 g，生姜10 g，紫蘇葉15 g，大棗10 g，郁金10 g，枳實10 g，白術(shù)10 g，山萸肉6 g，黃連4 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，黨參10 g，雞內(nèi)金30 g，焦三仙各15 g，炒萊菔子10 g，厚樸10 g，炙甘草4 g。6劑，1 d 1劑，服法同前。三診：患者泛酸、胃脘脹痛已好轉(zhuǎn)，偶打嗝、噯氣，納可，進食生冷或進食過飽出現(xiàn)腹脹、乏力，大便稀，脈沉，在上方基礎(chǔ)上又加減調(diào)理半月余，隨訪患者未覺不適，病愈。

按 《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……惟治肝也?！北纠颊咭蚣彝ガ嵤?，郁怒傷肝，肝氣郁滯，木旺克土，土壅木郁，兩者互為影響，造成中焦氣機不利，樞紐失司，不通則痛，出現(xiàn)胃脘部疼痛不適、泛酸、呃逆、噯氣等癥狀。方中重用黃連苦寒瀉火以通胃腑；山萸肉辛溫，歸肝經(jīng)，既能降逆止嘔，止痛制酸，又能制約黃連之過于寒涼；“見肝之病知肝傳脾，當先實脾”，故給予黨參、茯苓、白術(shù)、山藥補氣健脾，取四君子湯之意，健脾和胃以“實脾”之意；半夏、黃連辛開苦降；砂仁、陳皮、白豆蔻化濕行氣，調(diào)暢氣機；海螵蛸止酸止疼；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏辛開苦降、調(diào)暢氣機、和胃降逆之效。二診：患者泛酸和胃脘脹痛均好轉(zhuǎn)，打嗝、呃逆、噯氣減輕，偶煩躁，善太息，納差，氣短，乏力，大便不暢，每日1次，脈沉弦。辨證為肝郁脾虛證，治宜調(diào)暢氣機，健脾和胃。組方以黨參、大棗、茯苓、炙甘草甘溫益氣，以補脾虛；半夏、陳皮、枳實、郁金、厚樸降氣化痰解郁，更配以輕靈之品如紫蘇葉、砂仁、白豆蔻等芳香化濕理氣；炒萊菔子、炒雞內(nèi)金、焦三仙、生姜消食和胃健脾；因泛酸和胃脘脹痛好轉(zhuǎn)，故減少吳茱萸和黃連的用量，并去海螵蛸。全方共奏調(diào)暢氣機、健脾和胃之效。本例患者治療原則均為辛開苦降，調(diào)暢氣機，健脾和胃。一診以辛開苦降、調(diào)暢氣機為重，二診則以健脾和胃、調(diào)暢氣機為主，辛開苦降為輔，隨證辨治，機圓法活，使肝郁得解，脾胃以健，三焦暢通，臟腑功能恢復，故病自愈。

3 小 結(jié)

劉師在臨床治療胃脘痛時首辨虛實，遵從“虛者補之、實者瀉之”的治療原則，認為脾虛胃氣上逆是本病的主要病因，常合并肝郁氣滯、感受外邪等因素而發(fā)病，治療總以健脾和胃、理氣散寒止疼為大法，但不忘根據(jù)不同證型給予溫中化飲、疏肝理氣、溫中健脾，使樞機利則胃氣自降，常能起到事半功倍之效。用藥以芳香輕靈、平補平瀉、安全無毒為特點，常采用藥食兩用之品，如藿香葉、藿香梗、雞內(nèi)金、砂仁、白豆蔻、山藥、蓮子、陳皮、炒麥芽、炒谷芽、山楂等合四君子湯加減組方，正如《溫病條辨·治病法論》所言：“治中焦如衡，非平不安。”尤其是方中茯苓用量較大，且使用頻繁幾乎達到每方必用。劉師認為：茯苓性溫，味甘而淡，氣味俱薄，浮而升，陽也，可健脾利濕，又可升脾胃之陽氣，還可作為食材制作成茯苓膏、茯苓餅等使用。茯苓補虛而不戀邪，利濕而不傷正，實乃治脾胃之要藥。隨著病情的演化，常因脾胃虛弱，肝氣郁滯，濕熱內(nèi)蘊脾胃，阻遏氣機，氣血郁滯，郁久化熱，熱從毒化，瘀從毒結(jié)，致使胃黏膜糜爛、出血是本病后期的變證。若出現(xiàn)胃潰瘍、紅斑性胃炎等情況則常加三七以活血祛瘀生新；白及收斂止血，消腫生?。缓ｓ?，浙貝母制酸止痛,收斂止血。