吳虎強，李戈媛，夏澤梅

YANG W 等[1]指出，至2013 年，中國成年人中糖尿病的患病率高達11.6%，即大約有1.139 億中國成年人患有糖尿病；而合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的患者大約占30.0%～50.0%[2]。由于糖尿病患者病程長或平素血糖控制不佳，則會引起視網(wǎng)膜微血管的損害，導致視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，使得患者出現(xiàn)慢性、進行性視力下降，稱為DR[3-4]。其主要病理變化是視網(wǎng)膜毛細血管壞死，內(nèi)皮細胞變薄，使得視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能受損，毛細血管內(nèi)的成分由血管內(nèi)滲出到視網(wǎng)膜中，造成視網(wǎng)膜功能障礙[5]。DR 在中醫(yī)學屬于“消渴目病”的范疇，根據(jù)其臨床癥狀，也可見于“視瞻昏渺”“云霧移睛”“血灌瞳神”“暴盲”等疾病中[3]。氣陰兩虛是DR 的基本病機，貫穿于DR 的全過程，氣虛則機體生化功能降低，導致陰液生成不足及輸布和排泄功能障礙，且隨著DR病程的發(fā)展，氣陰兩虛癥狀可日益加重，逐漸演變?yōu)殛柼?，最終出現(xiàn)陰陽兩虛，此過程是DR 的主要的演變規(guī)律，說明陽虛也是該病發(fā)展關(guān)鍵的證候因素[2]。病性屬于本虛標實，虛實夾雜。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“陽化氣，陰成形”理論，認為本病是由于“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)所致?；诖?，本文從“陽化氣，陰成形”理論探析機體生命規(guī)律及物質(zhì)與功能的關(guān)系，也為DR 的中醫(yī)防治提供新的視角。臨床通過改善“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)，治療DR 取得了較好療效。

1 “陽化氣，陰成形”是機體生命活動的基本表現(xiàn)

“陽化氣，陰成形”出自于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》。陽具有自然界中運動的、外向的、溫煦的、無形的、興奮的物質(zhì)屬性；陰是自然界中靜止的、內(nèi)守的、寒冷的、有形的、抑制的物質(zhì)屬性[6]。故對于“陽化氣，陰成形”的含義，張介賓[7]解釋：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，即陽主動、散，故而化之為氣，陰主靜、凝，故而成形。氣是生命活動最基本的物質(zhì)，氣化是陰陽互根互用的基本形式?！瓣柣瘹狻笔侨梭w生命物質(zhì)從有形到無形的演變，依賴有形之精、血、津、液的原料給予，化為無形之營、衛(wèi)之氣，以顧護和推動人體五臟六腑發(fā)揮正常生理功能，其更加側(cè)重在機體的功能方面；“陰成形” 是人體生命物質(zhì)從無形到有形的演變，是無形之清氣、水谷精微之氣的凝聚，化為有形之精、血、津、液以濡養(yǎng)五臟六腑，為五臟六腑提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，其更加側(cè)重在形態(tài)方面[8]。明代·馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微·卷一》[9]云：“故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之”。人體不停地進行健康有序的新陳代謝活動，關(guān)鍵原因就在于“陽化氣，陰成形”辨證統(tǒng)一，處在一個動態(tài)的平衡之中。正如《素問·生氣通天論》[10]中描述的“陰平陽秘，精神乃治。

2 “陽化氣，陰成形”功能失調(diào)是DR 的主要病機

《秘傳證治要訣及類方·三消》[11]云：“三消久之，精血既虧，或目無見”。DR 是糖尿病患者慢性、虛損性病變之一，現(xiàn)代醫(yī)家認為其病機是以氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛為本，瘀血內(nèi)阻、痰濁凝滯為標，總屬本虛標實。彭清華[12]認為，氣陰兩虛是DR 發(fā)生的基本病機，血瘀痰凝、目絡(luò)瘀滯是DR 形成的重要病機。唐由之[13]認為，DR 的病機是氣陰兩虛夾瘀。

“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)主要在于陽化氣不足，陰成形太過?！瓣柣瘹狻辈蛔銜r，隨著“陽化氣”生理功能的低下，將出現(xiàn)陽虛陰盛的“陰成形太過”的病理變化；陽氣虛弱，化氣不足，飲食入胃，不能化生水谷精微輸布全身，而形成水濕等有形之陰邪，且陽虛不能推動精、血、津、液的正常運行，氣化不利，不能推動陰精的正常輸布，使其聚集于局部而形成痰飲、瘀血等有形之邪，表現(xiàn)為“陰成形”太過。

“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)影響DR 進展的機制可能是：首先，“陽化氣”功能不足，陽氣虧虛，不能溫煦臟腑，使得臟腑功能低下，氣血精微生化不足，無力輸送上達于目；其次，陽氣虧虛，脈絡(luò)失于溫煦，則精、血、津、液不得上輸、清陽不得上升、命門之火不得布散于目，或“陰成形”太過，致痰濁、瘀血凝滯于目中，導致目中脈絡(luò)閉阻不通，氣血運行不暢而溢于脈外，使得神光不得發(fā)越，而出現(xiàn)視力下降，甚至盲無所見。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為DR 的發(fā)病是由于視網(wǎng)膜毛細血管通透性增加，內(nèi)屏障功能降低，毛細血管內(nèi)物質(zhì)滲出到視網(wǎng)膜，造成視網(wǎng)膜持續(xù)無灌注而閉塞，繼而出現(xiàn)新生血管和病理性增殖相吻合[14]。段俊國等[15]對DR 病情進展與陽虛病機之間關(guān)系進行研究，發(fā)現(xiàn)陽虛可影響機體能量代謝從而使機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，誘導VEGF 的相關(guān)基因表達,使DR從非增殖期轉(zhuǎn)化為增殖期，說明陽虛是DR 發(fā)展的關(guān)鍵病機之一。

3 改善“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)是治療DR 的總體原則

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[10]曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……治病必求于本”。醫(yī)圣張仲景也用溫陽之法治療寒濕凝聚之病，且在《金匱要略》[16]記載：“病痰飲者，當以溫藥和之”，說明溫陽化氣是治療有形之邪的可行之法。DR 的病性屬于本虛標實，氣陰兩虛為本，痰濁瘀血為標，痰濁瘀血有形之邪阻滯目中脈絡(luò)，為“陰成形”太過，使得神光不得發(fā)越而出現(xiàn)視力下降，且陽氣虧虛是DR 發(fā)展的關(guān)鍵病機之一，因此在臨床中治療DR 當以溫陽化氣為主，溫陽抑陰，促陽化氣，促使“陽化氣”功能得到正常發(fā)揮，使“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)所產(chǎn)生的陰寒、痰凝、瘀血等病理產(chǎn)物得以正常氣化，以起到通補兼施、補虛瀉實的作用，從而達到陰平陽秘狀態(tài)，防止DR 的進展。

DR 的病因病機及臨床證型復(fù)雜、多樣，但治病求本，所以大體當以“溫陽化氣”為主要原則，在治療過程中，審時度勢，詳細辨別患者病情的階段、證候虛實，靈活運用治療方案，方可效如桴鼓。李歡等[17-18]基于張景岳提出的“陰中求陽”之法發(fā)現(xiàn)，對造模成功的DR 大鼠隨機分為模型組、右歸丸高、中、低三個劑量組，每組10 只，治療組分別給予右歸丸相應(yīng)劑量進行灌胃，正常組與模型組予以等劑量的蒸餾水灌胃，右歸丸組成為熟地黃240 g、山茱萸90 g、當歸90 g、山藥120 g、枸杞120 g、杜仲120 g、菟絲子120 g、鹿角膠120 g、制附子60 g、肉桂60 g。實驗證明運用右歸丸可以延緩DR 大鼠的病變進程，改善DR 增殖期大鼠視網(wǎng)膜各層細胞及微血管的損害。

4 病案舉隅

患者王某，男性，68 歲。2019 年3 月14 日因“雙眼視力下降3 年余”就診，曾于外院診斷為：（1）雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）雙眼黃斑水腫。建議行雙眼抗-VEGF 藥物玻璃體腔注射治療，患者拒絕。尋求中醫(yī)治療，遂來云南省中醫(yī)醫(yī)院眼科門診就診。刻下癥：雙眼視物模糊不清，無眼脹痛不適，腰酸冷痛，納、眠差，大便稀溏，夜尿頻多。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細。既往史：高血壓病病史6 年，自訴血壓控制尚可；糖尿病病史8 年，現(xiàn)用胰島素控制血糖，餐后2 h血糖控制在5.0～9.0 mmol/L，無其他病史。專科檢查：右眼裸眼視力0.08，左眼裸眼視力0.06，雙眼結(jié)膜充血（+），角膜透明，瞳孔約3.0×3.0 mm，對光反射存在，晶狀體混濁，散瞳下眼底呈現(xiàn)雙眼視網(wǎng)膜見多處散在出血點，黃斑囊樣水腫，反光消失。西醫(yī)診斷：（1）雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）雙眼黃斑水腫；（3）雙眼白內(nèi)障。中醫(yī)診斷：雙眼消渴目?。柼搳A瘀）。治療原則：溫陽化氣，活血化瘀。方藥：右歸丸合血府逐瘀湯加減。藥物組成：制附子20 g、肉桂15 g、生地黃15 g、山藥15 g、山萸肉15 g、菟絲子15 g、杜仲15 g、當歸15g、川芎10g、桃仁15g、紅花10g、蒲黃（包）15g、五靈脂（包）15g、黨參15g、黃芪30g、白術(shù)15g、茯苓15 g、水蛭6 g、地龍15 g、甘草5 g，10 劑，水煎服，每日2次，每日1 劑，飯后溫服。第二、三、四、五診時隨證加減，囑患者嚴格控制血糖，避免體力勞動或劇烈運動。

六診（2019 年6 月22 日）：右眼裸眼視力0.5，左眼裸眼視力0.4，雙眼前節(jié)同前，散瞳眼底示：雙眼視網(wǎng)膜偶見散在出血點，黃斑水腫消失，中心凹反光微弱。

按語：患者有糖尿病病史8 年，早期對于血糖未重視進行嚴格控制，導致視網(wǎng)膜病變，辨證為本虛標實，瘀血阻滯于目中，使得神光不得發(fā)越而導致視力下降，運用溫陽化氣、活血化瘀之法，選用右歸丸合血府逐瘀湯加減，方中以制附子、肉桂、黃芪、黨參、白術(shù)為君藥以益氣健脾，助陽化氣；重用黃芪加當歸，以仿效當歸補血湯之意，增強補氣活血之效；桃仁、紅花、生地黃、當歸、蒲黃、五靈脂、水蛭、地龍以仿效血府逐瘀湯后進行加減，以期活血化瘀通絡(luò)之效，為臣藥；佐以山藥、山萸肉、菟絲子、杜仲以補腎益氣，增強氣化之功效以助“陽化氣”之功；故全方以恢復(fù)機體“陽化氣，陰成形”功能，使其處在動態(tài)平衡之中，既有益氣補血通脈之功，又有活血化瘀通絡(luò)之效，可祛除阻滯于脈絡(luò)之中瘀血，恢復(fù)神光發(fā)越之功效。

5 小結(jié)

綜上所述，DR 是長期糖代謝紊亂損害視網(wǎng)膜微循環(huán)，以眼慢性進行性視力下降為主要表現(xiàn)的眼病，陽氣虧虛是其轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋称诘年P(guān)鍵因素。運用溫陽化氣之法，改善“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)，達到陰平陽秘狀態(tài)。因此，在臨床中，可以從“陽化氣，陰成形”角度來診療DR。