楊凱艷

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院,河北保定 071000)

2020年是中國脫貧攻堅(jiān)的關(guān)鍵一年,也是決戰(zhàn)決勝的一年。在“第一個百年”即將到來之際,消除“絕對貧困”,實(shí)現(xiàn)“全面小康”的目標(biāo)即將實(shí)現(xiàn)[1]。在“全面小康”社會的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)以后,中國扶貧工作的主要任務(wù)就是要轉(zhuǎn)到“脫貧攻堅(jiān)”和“鄉(xiāng)村振興”有效銜接的任務(wù)上來,就是要轉(zhuǎn)到防止返貧和防止新的貧困的工作上來。國務(wù)院扶貧辦的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,在中國的貧困人口中,約有三千萬人的貧困與因病致貧有關(guān),約占貧困人口總數(shù)的42%[2]。在未來的扶貧工作中,因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍有可能發(fā)生,甚至大面積出現(xiàn)。因此,重視醫(yī)療扶貧在精準(zhǔn)扶貧中的重要性,降低由于疾病的原因致貧甚至返貧的情況產(chǎn)生,是打贏這場脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要組成部分。

2018年,國家衛(wèi)健委、發(fā)改委、國務(wù)院扶貧辦等幾個部門聯(lián)合印發(fā)了《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動實(shí)施方案》,明確提出了在貧困地區(qū)實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的工作。河北大學(xué)附屬醫(yī)院作為綜合性三級甲等醫(yī)院,自2016年起派駐優(yōu)秀干部赴河北省張家口市赤城縣開展對口醫(yī)療幫扶工作。自幫扶工作開展以來,不斷依托河北大學(xué)附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心和遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目平臺,通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸技術(shù)積極搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的有效開展,提升了貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和效率,對當(dāng)?shù)孛撠毠?jiān)工作的開展發(fā)揮了較大的促進(jìn)作用。

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展及其助力扶貧的作用與模式

隨著網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的發(fā)展,遠(yuǎn)程醫(yī)療越來越受到廣泛的重視并得到了一定的發(fā)展。在實(shí)際應(yīng)用中,遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)是綜合了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的新型醫(yī)療診斷與治療方式[3],還可以結(jié)合衛(wèi)星傳輸、電視傳播、通信技術(shù)等方法進(jìn)行遠(yuǎn)程一對一的診斷治療與多方會診。

(一)國內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)始于20世紀(jì)50年代的美國。隨著“B2B”模式在遠(yuǎn)程醫(yī)療上的運(yùn)用日益成熟,遠(yuǎn)程操作技術(shù)在診斷與治療、醫(yī)療教育、急救甚至手術(shù)等方面運(yùn)用越來越廣泛。并且在此之后遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在美國理療領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用,普遍應(yīng)用于保健、預(yù)防、醫(yī)療教育與診斷治療等醫(yī)療領(lǐng)域,并因此形成了覆蓋全國的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系,大大降低了美國的醫(yī)療支出成本、提升了醫(yī)療診斷能力、加快了醫(yī)學(xué)技術(shù)傳承。

中國現(xiàn)代化的遠(yuǎn)程醫(yī)療研究始于20世紀(jì)80年代。針對中國地域遼闊,各地發(fā)展差異較大,醫(yī)療水平發(fā)展不平衡的特點(diǎn),遠(yuǎn)程醫(yī)療利用現(xiàn)代通信技術(shù),可以在不同時間、不同區(qū)域?qū)颊哌M(jìn)行診斷與治療服務(wù),這樣不僅可以為醫(yī)療條件差的偏遠(yuǎn)地區(qū)以及基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供豐富的醫(yī)療資源,減輕醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人才緊張與機(jī)器設(shè)備不足的壓力,進(jìn)而提高整個基層的醫(yī)療服務(wù)水平,也能在一定程度上緩解大醫(yī)院人滿為患的問題。過程醫(yī)療對中國貧困區(qū)域與貧困人口的影響更大,因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限,這些地區(qū)的疑難雜癥、危癥以及重癥患者就需要去醫(yī)療水平較高的其他醫(yī)院進(jìn)行治療,這就會使這些患者的醫(yī)療支出增加,產(chǎn)生更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),進(jìn)一步提高因病致貧的發(fā)生率。

(二)遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧的作用與模式

2015年,李克強(qiáng)提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計(jì)劃,為中國遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)。遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧的作用也越來越得到眾多專家學(xué)者的重視。劉琦認(rèn)為,遠(yuǎn)程醫(yī)療可以更好地彌補(bǔ)中國醫(yī)療資源分布不均的醫(yī)療體系不足,給偏遠(yuǎn)以及貧困地區(qū)有困難的患者帶來很大的便利[4]。董伯巖主張,在扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的主戰(zhàn)場——西藏自治區(qū)應(yīng)依托互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展移動醫(yī)療,形成固定醫(yī)院、流動醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院三者結(jié)合,構(gòu)建坐地應(yīng)診、巡回醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療三種形式互補(bǔ)的醫(yī)療體系和服務(wù)模式[2]。沈逸君強(qiáng)調(diào),開發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療會診作為醫(yī)療扶貧的手段,無論從哪個角度分析都是既需要又可行的[5]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療的會診模式使患者不需要自己專門去特定醫(yī)院進(jìn)行專家會診,就可以享受專家會診服務(wù),這也讓醫(yī)生與患者形成了新的醫(yī)患聯(lián)系形式,節(jié)約了患者的時間和資金,同時使醫(yī)療資源得到更好的利用?；鶎俞t(yī)院開展“遠(yuǎn)程醫(yī)療”,可以提高醫(yī)療質(zhì)量,不僅可以在專家進(jìn)行會診時,臨床醫(yī)務(wù)人員可以全程參與學(xué)習(xí),還可以在線上直接與專家進(jìn)行溝通學(xué)習(xí),得到專業(yè)的指導(dǎo),提升醫(yī)生的治療水平。

近幾年,貴州、安徽等省份不斷創(chuàng)新,形成了獨(dú)具特色的醫(yī)療扶貧模式,取得了較為顯著的成果。迎合當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療的理念,貴州省在遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目建設(shè)上彎道超車,借助本省的大數(shù)據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略,打破傳統(tǒng)醫(yī)療模式,構(gòu)建了“一網(wǎng)絡(luò),一平臺,一樞紐”的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)架構(gòu),這個體系充分利用了大數(shù)據(jù)時代資源共享和高效便捷的優(yōu)勢,并能通過信息化手段實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系的全覆蓋,實(shí)現(xiàn)橫向聯(lián)通、縱向貫通的網(wǎng)格式輻射連接。同時,該體系得到了發(fā)達(dá)省市醫(yī)療資源的支持與遠(yuǎn)程服務(wù)的無障礙對接,被合力打造成了一個“扁平化、零距離”的多省市之間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程服務(wù)平臺,并通過大數(shù)據(jù)惠民新渠道的開發(fā),推動了中國健康醫(yī)療共享開放的進(jìn)度。安徽省則是以影像云的云概念為切入點(diǎn),充分發(fā)掘了大數(shù)據(jù)的特點(diǎn),結(jié)合本省的醫(yī)療資源特色,構(gòu)建了醫(yī)療影像的數(shù)據(jù)專網(wǎng),網(wǎng)絡(luò)涵蓋了硬件、軟件平臺以及遠(yuǎn)程診療平臺,且安全穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上,安徽省逐步搭建了更深層次的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺,形成了獨(dú)具特色的涵蓋影像診斷、臨床檢驗(yàn)、心電診斷、病理診斷等多位一體的遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺模式。該平臺經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)證明有效可靠,因此也得到了很多省份醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可與支持,一些市縣級醫(yī)院也積極與該平臺對接來拓展平臺服務(wù),助力地方特色遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。同時,安徽省還試點(diǎn)運(yùn)行了人工智能遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)——“智醫(yī)助理”,該系統(tǒng)能輔助基層全科醫(yī)生的醫(yī)療診斷,并能通過病情跟蹤的方式為人們建立健康檔案,推動健康管理。不同于線上平臺的特色搭建,兩省份在資金落實(shí)方面做法較為一致,都是在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)工程建設(shè)中推廣運(yùn)用PPP模式,即通過政府和社會資本合作的形式對傳統(tǒng)醫(yī)療進(jìn)行改制,如貴州朗瑪公司參與了貴州省的醫(yī)院改制項(xiàng)目,通過注資與增資的方式助力貴州省更好地發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為國家金衛(wèi)工程中的重要項(xiàng)目,依托國內(nèi)發(fā)展迅猛的網(wǎng)絡(luò)技術(shù),已被多家醫(yī)院投入開發(fā)設(shè)計(jì),并應(yīng)用于臨床。但是由于中國遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用起步較晚,因此仍然是一個相對較新的技術(shù)。特別是在遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧推廣方面,仍然需要眾多醫(yī)療單位根據(jù)實(shí)際情況總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)行深入探索。

二、河北大學(xué)附屬醫(yī)院在赤城縣的遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧實(shí)踐探索

張家口市赤城縣地處中國11個連片特困區(qū)之一——燕山—太行山連片特困區(qū),是國家級貧困縣,共有人口29.9萬,下轄18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(9鄉(xiāng)9鎮(zhèn)),縣域面積5 238平方公里,是張家口市面積最大的縣區(qū)。當(dāng)?shù)厝说闹饕杖雭碓礊橥獬鰟?wù)工、種植及養(yǎng)殖,由于當(dāng)?shù)厍鄩涯耆丝诖蠖嗤獬鰟?wù)工,常住人口多為老人與兒童。

(一)赤城縣醫(yī)療扶貧現(xiàn)狀與困境

赤城縣醫(yī)療資源短缺,共有公立醫(yī)院2家,且醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)雖設(shè)有衛(wèi)生院,但村級沒有全部配備衛(wèi)生室,且基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足,村醫(yī)需就近代管2-5個村。從整體來看,赤城縣基層衛(wèi)生人力資源短缺,分布不均勻,能治的病種也很有限,特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏。在赤城縣的精準(zhǔn)扶貧工作中,我們發(fā)現(xiàn),群眾看病難、看病遠(yuǎn)、看病疑慮無處咨詢、看病拖得特別晚等因素,是加重貧困群眾因病致貧、因病返貧的主要原因。很多患者得了常見病、輕度病,卻由于醫(yī)務(wù)人員短缺、交通不便、意識不強(qiáng)等原因,被拖成了重病。且很多貧困鎮(zhèn)、貧困村遠(yuǎn)在縣城30公里之外,地處偏遠(yuǎn),患者去一次醫(yī)院非常困難,甚至直至威脅到生命才接受醫(yī)治。這種現(xiàn)狀,不僅降低了患者的生活質(zhì)量,更是加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于政策宣講不到位,缺少信息設(shè)備和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù),貧困地區(qū)對遠(yuǎn)程醫(yī)療認(rèn)知程度和接受程度不高[6]。

由此可見,在赤城縣貧困地區(qū),醫(yī)療扶貧具有重要性和迫切性,更具有長遠(yuǎn)的意義。對醫(yī)療扶貧的認(rèn)識不應(yīng)只停留在對貧困戶、貧困人口進(jìn)行眼前急需的醫(yī)療救助和幫扶,更應(yīng)該將傳染病防控、地方病、慢性病防治作為一項(xiàng)長遠(yuǎn)的重要工作內(nèi)容,這是讓老百姓永久擺脫貧困和不再重返貧困的長期扶貧措施。然而,面對嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)情況,僅靠實(shí)地醫(yī)療扶貧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。為了破解這一難題,除了逐步加大資金投入、完善醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)全覆蓋、加大宣傳教育和加強(qiáng)實(shí)地醫(yī)療扶貧等措施外,還要在創(chuàng)新醫(yī)療體系和服務(wù)模式,特別是發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療作用上下功夫。

(二)河北大學(xué)附屬醫(yī)院在赤城縣采取的遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧措施

1.搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺,建立醫(yī)療數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程中心,開展精準(zhǔn)到戶的在線慢病患者管理。河北大學(xué)附屬醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)經(jīng)過20年的發(fā)展建設(shè),不斷進(jìn)行流程再造與服務(wù)開發(fā)工作,如今基于HIS的診療數(shù)據(jù)已延伸貫通至各項(xiàng)業(yè)務(wù),依托附屬醫(yī)院信息平臺,協(xié)助赤城縣開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),建立醫(yī)療數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程中心,開放對接HIS、LIS、PACS、EMR 等信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,為縣級醫(yī)院部署遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程教育等,實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)全覆蓋,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查、縣級醫(yī)院診斷提供支撐。同時,逐漸開展了建設(shè)慢病健康管理平臺數(shù)據(jù)中心,對接居民電子健康檔案信息化系統(tǒng)、HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng),統(tǒng)計(jì)并完善包括個人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等內(nèi)容,可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)的復(fù)用和共享,實(shí)現(xiàn)附屬醫(yī)院與赤城縣醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。

2.利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù),結(jié)合定期義診進(jìn)行問診與專家會診。河北大學(xué)附屬醫(yī)院與赤城縣諸多村鎮(zhèn)都有定點(diǎn)幫扶項(xiàng)目,每月2次定期安排專家下鄉(xiāng)義診,長期支持貧困地區(qū)醫(yī)療救助工作。開通遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù),可以在醫(yī)院定點(diǎn)幫扶、下鄉(xiāng)義診的基礎(chǔ)上,利用遠(yuǎn)程設(shè)備及時、按需為赤城縣的患者進(jìn)行問診、復(fù)診與專家會診,有效緩解了患者由于看病遠(yuǎn)、看病難而不能及時看病的現(xiàn)狀,緩解患者由于醫(yī)療知識匱乏而帶來的焦慮,對貧困戶、貧困人口提供當(dāng)前急需的醫(yī)療救助和幫扶。

3.開展普及到人的在線醫(yī)學(xué)教育,加快基層人員素質(zhì)提升。當(dāng)前赤城縣醫(yī)療存在的兩大問題,一是醫(yī)療保障不足,二是醫(yī)療水平低下。異地醫(yī)療扶持治標(biāo)不治本,真正想要提高貧困地區(qū)的醫(yī)療水平,要大力培養(yǎng)醫(yī)療人才,逐漸形成本土的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,才能從根本上逐漸填補(bǔ)貧困地區(qū)的醫(yī)療資源空缺。針對赤城縣醫(yī)務(wù)人員短缺、能力薄弱等問題,醫(yī)院匯聚優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,各專業(yè)專家學(xué)者,利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與赤城縣開展了普及到人的在線醫(yī)學(xué)教育,建設(shè)醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)體系,對赤城縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開展在線醫(yī)學(xué)教育、實(shí)用技能和適宜技術(shù)培訓(xùn),提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生常見病、多發(fā)病診治和中醫(yī)藥服務(wù)能力。

4.開展健康知識宣講系列活動,普及醫(yī)學(xué)常識,提升居民健康素養(yǎng)。針對貧困地區(qū)人民健康知識缺乏與健康素養(yǎng)有待提升的問題,河北大學(xué)附屬醫(yī)院在支援赤城縣醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上,開設(shè)了門診大講堂,整合多方面資源開展健康知識宣講工作。講授內(nèi)容以通俗易懂、結(jié)合實(shí)際為主,針對當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病和地方病開展宣傳,普及醫(yī)學(xué)常識和健康知識,特別是針對群眾需求集中的慢性病、腫瘤、兒童疾病等病種重點(diǎn)宣講,幫助掌握實(shí)用的健康生活常識和專科防病知識,引導(dǎo)貧困群眾養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和方式,有效減少了疾病的發(fā)生。

5.開展部分常見病、慢性病管理,加強(qiáng)基礎(chǔ)病、傳染病防治工作。依托河北大學(xué)附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺,與縣城醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行信息聯(lián)通,開展部分常見病、地方病、慢性病的在線管理,形成了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查,縣級、省級醫(yī)院診斷”的服務(wù)模式,區(qū)域內(nèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果、遠(yuǎn)程診斷結(jié)果互認(rèn),通過遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)手段,進(jìn)行影像資料共享,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。河北省自2017年開始大力開展健康扶貧防控先行專項(xiàng)行動以來,扶持赤城縣搭建了遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)架構(gòu),以推動貧困縣疾病預(yù)防為切入點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)了基礎(chǔ)病、傳染病和精神疾病的防控工作。

6.以醫(yī)療資源集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)協(xié)助赤城縣推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。當(dāng)前,農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要方式是建立醫(yī)共體。如赤城縣形成了由城內(nèi)2家公立醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村級衛(wèi)生室組成的縣、鄉(xiāng)、村多層聯(lián)動的醫(yī)共體,實(shí)現(xiàn)了“縣鄉(xiāng)一體化+鄉(xiāng)村一體化”管理的有效連接。該模式定位了縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能與作用,作為縣級醫(yī)院主要發(fā)揮縣鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樞紐連接縣、村,村級衛(wèi)生室作為基礎(chǔ)提高醫(yī)療效率,三級相互協(xié)作、上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ),從而在實(shí)現(xiàn)各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升、分級診療制度優(yōu)化、醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療資源效能高效利用的基礎(chǔ)上,為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧中出現(xiàn)的問題

目前互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)正在與醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行結(jié)合,“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療這一模式能促進(jìn)貧困地區(qū)的醫(yī)療體系進(jìn)一步完善,但是由于貧困地區(qū)醫(yī)療體系本身的限制,給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展以及轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)療的進(jìn)度帶來了很大的阻礙。

(一)相關(guān)政策法律法規(guī)尚不完善

中國遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域整體的運(yùn)行制度還不夠完善,沒有足夠的行業(yè)規(guī)范及監(jiān)管體系。即使有些省份及地區(qū)制定了相應(yīng)的行業(yè)規(guī)范,但是沒有得到廣泛的應(yīng)用并且實(shí)施效果沒有達(dá)到預(yù)期效果[7]。在一些現(xiàn)象中也有一定的體現(xiàn),比如醫(yī)患糾紛以及治療過程中出現(xiàn)的問題不能夠找到相應(yīng)的法律進(jìn)行處理;針對申請?zhí)峁┻h(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)以及相關(guān)平臺沒有具體的行業(yè)細(xì)則,行政監(jiān)管力度不夠,容易產(chǎn)生多種醫(yī)療糾紛事件;對于從業(yè)的醫(yī)療人員沒有嚴(yán)格的審批準(zhǔn)入制度準(zhǔn)則,使得行業(yè)運(yùn)行不規(guī)范,一些醫(yī)療人員不能夠規(guī)范從業(yè)甚至違規(guī)操作。另外,遠(yuǎn)程醫(yī)療的模式涉及的領(lǐng)域不止醫(yī)療行業(yè),這也對行業(yè)規(guī)范的制定及實(shí)施造成一定的阻礙,針對這一方面的問題,還需要不同部門進(jìn)行商討解決。

(二)遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用方面的幫助還未真正落實(shí)到所有患者

現(xiàn)階段的遠(yuǎn)程醫(yī)療支付平臺沒有進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)定,但大部分的結(jié)算是采用網(wǎng)上支付的付款方式,而遠(yuǎn)程醫(yī)療支付的費(fèi)用沒有全部包括在醫(yī)保報(bào)銷的范圍內(nèi)。由于針對遠(yuǎn)程理療領(lǐng)域的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”制度還沒有完善,所以相關(guān)群體的體驗(yàn)感較差,這會對“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療新的醫(yī)療模式發(fā)展產(chǎn)生一定的阻礙作用。

(三)群眾對遠(yuǎn)程醫(yī)療政策的引導(dǎo)接受有限

在當(dāng)下的互聯(lián)網(wǎng)時代,人們的生活被各種無效和負(fù)面信息充斥著,很多人都會對互聯(lián)網(wǎng)信息以及與互聯(lián)網(wǎng)有關(guān)的活動產(chǎn)生不信任感[8]。由于受大眾固有思維的影響,很多患者擔(dān)心網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管力度不到位,會使自己的身份信息泄露,因此他們會認(rèn)為網(wǎng)上診斷治療是不合理的,而更傾向于傳統(tǒng)的醫(yī)患面對面治療模式。所以,大多數(shù)患者對遠(yuǎn)程治療的接受程度低,使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系處于被動狀態(tài),極大地阻礙了遠(yuǎn)程醫(yī)療的進(jìn)一步推進(jìn)。

(四)PPP 模式無法保障遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺的可持續(xù)發(fā)展

由于對在PPP模式中執(zhí)行情況欠佳企業(yè)的資金保障不足,難以盈利,互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新醫(yī)療領(lǐng)域的這方面的問題在服務(wù)投入與產(chǎn)出之間不平衡得以體現(xiàn)。當(dāng)下的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺趨于同質(zhì)化,平臺所推出的產(chǎn)品缺少差異化,不能使患者有極強(qiáng)的選擇傾向,并且現(xiàn)有的很多平臺沒有與醫(yī)療能力強(qiáng)的醫(yī)院進(jìn)行合作,也沒有大型醫(yī)院宣傳的推廣背景,因此很多患者認(rèn)為這些平臺并不可靠,不愿意去治療。此外,社會企業(yè)共同創(chuàng)建的線上APP運(yùn)營成本高,不僅前期開發(fā)需要大量投入,且之后的開發(fā)運(yùn)營需要應(yīng)對資金流的周轉(zhuǎn)問題,可持續(xù)發(fā)展的難度大。

四、對健全遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧路徑的幾點(diǎn)思考

深度貧困地區(qū)脫貧攻堅(jiān)是整個脫貧硬仗中的硬仗,普遍面臨基礎(chǔ)設(shè)施落后、醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重,以及信息不暢、資金不足等問題,傳統(tǒng)健康扶貧方式的脫貧效果已經(jīng)非常有限。所以,針對前文分析中所發(fā)現(xiàn)的問題,建議從以下幾個方面提出推動遠(yuǎn)程醫(yī)療扶貧的戰(zhàn)略路徑。

(一)加快制定遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展中長期規(guī)劃

依據(jù)明確的中長期規(guī)劃,促使“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療快速發(fā)展,雖然國家及一些省份都已出臺相關(guān)政策,但相關(guān)醫(yī)療規(guī)劃并未做到因地制宜[9]。為改變這種局面,首先,要以政府為主導(dǎo),以國家政策為指導(dǎo),根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療特色資源提出發(fā)展方向,逐步完善基礎(chǔ)設(shè)施,為推進(jìn)健康扶貧工作提供重要保障。其次,結(jié)合深度貧困地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用和特色醫(yī)療資源,發(fā)展具有當(dāng)?shù)靥厣倪h(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。學(xué)習(xí)以安徽省為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療先進(jìn)省份,從建立健全影像云基礎(chǔ)設(shè)施開始,開展以影像云為依托的遠(yuǎn)程醫(yī)療。最后,在理順運(yùn)營機(jī)制后,構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療云系統(tǒng),發(fā)展獨(dú)具地方特色的遠(yuǎn)程醫(yī)療。

(二)政府出臺運(yùn)營模式的導(dǎo)向政策

鼓勵社會力量參與遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè),政府積極出臺運(yùn)營模式的導(dǎo)向政策,以“政府主導(dǎo),企業(yè)和專家參與,市場化運(yùn)營”為指導(dǎo)思想,積極探索新型運(yùn)作模式,致力于建成多元、高效的現(xiàn)代化醫(yī)療模式和醫(yī)療體系。財(cái)政部發(fā)布的《政府和社會資本合作模式操作指南(試行)的通知》等一些文件為PPP模式提供了指導(dǎo),以上貴州、安徽等省份出臺的涉及PPP運(yùn)營模式的相關(guān)政策,為其他深度貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了有益的借鑒。堅(jiān)持創(chuàng)新遠(yuǎn)程醫(yī)療PPP模式,完善政府與社會資本利益共享和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制,構(gòu)建多渠道遠(yuǎn)程醫(yī)療資源動員機(jī)制。在加大政府財(cái)政投入的同時,政府應(yīng)出臺更明確的導(dǎo)向政策,充分調(diào)動和利用社會資本和行業(yè)資源參與建設(shè),實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展和良性循環(huán)。

(三)健全醫(yī)療從業(yè)資格準(zhǔn)入與激勵機(jī)制

遠(yuǎn)程醫(yī)療模式對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求,也是激發(fā)醫(yī)師社會責(zé)任感的有效方式,因此建立遠(yuǎn)程診治體系的首要任務(wù)就是嚴(yán)格“線上”醫(yī)療人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),借鑒共享經(jīng)濟(jì)的成功經(jīng)驗(yàn),精準(zhǔn)識別醫(yī)師個人信息和資格認(rèn)證,并與醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通,提高實(shí)施監(jiān)管的績效,減少患者與醫(yī)師之間信息不對稱的搜尋成本。推動醫(yī)療就診平臺的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),建立專業(yè)線上醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和培訓(xùn)方案。加強(qiáng)醫(yī)療體系上下聯(lián)動,采取分類指導(dǎo),點(diǎn)對點(diǎn)幫扶,壓實(shí)責(zé)任,量化考核,減少遠(yuǎn)程診治過程中醫(yī)患矛盾發(fā)生的可能。準(zhǔn)入與激勵相結(jié)合,一方面可以采取高激勵來提高準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),提高線上診治的重視程度和專業(yè)化程度;另一方面,準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)類激勵相結(jié)合,分級激勵與分級標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合,細(xì)化和精準(zhǔn)落實(shí)利益分享機(jī)制,從社會責(zé)任和經(jīng)濟(jì)績效兩個方面激發(fā)醫(yī)師線上診療的積極性和診斷的績效。

(四)打造線上支付與財(cái)政補(bǔ)貼一站式服務(wù)

“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療更加有效地實(shí)現(xiàn)了降低就診成本和結(jié)算成本的目標(biāo),將就診、分診、支付、結(jié)算、補(bǔ)貼統(tǒng)一融合在平臺內(nèi),一方面可以在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置,另一方面又可以將制度創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合,打破傳統(tǒng)醫(yī)療扶貧體制中靈活度低的制度屏障。將項(xiàng)目類別和價格標(biāo)準(zhǔn)嵌入互聯(lián)網(wǎng)平臺內(nèi),創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格條目,根據(jù)患者不同情況制定不同的服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)個性化、定制化醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險同時嵌入平臺,采取一站式結(jié)算并一站式觸發(fā)財(cái)政補(bǔ)貼信號,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商業(yè)保險和財(cái)政之間高效銜接。全程記錄就診與結(jié)算全過程,形成一攬子可視化診療明細(xì)與結(jié)算記錄,醫(yī)患雙方電子簽名確認(rèn),保證遠(yuǎn)程就診過程的真實(shí)性和可追溯性。針對貧困群體應(yīng)該制定遠(yuǎn)程診療平臺的簡化版操作規(guī)程,盡量降低貧困戶的使用難度,力圖操作簡易,問題導(dǎo)向,避免層層確認(rèn)和重復(fù)確認(rèn),同時制定個性化的健康管理方案。

(五)提高風(fēng)險防控能力,強(qiáng)化平臺參與方監(jiān)管

遠(yuǎn)程醫(yī)療的風(fēng)險源自兩類,一類屬于技術(shù)風(fēng)險即信息安全問題,一類屬于法律風(fēng)險即權(quán)利責(zé)任問題。信息風(fēng)險防控需要通過對平臺技術(shù)的測試和權(quán)威認(rèn)證,做好壓力測試和漏洞篩查。在平臺運(yùn)營前期應(yīng)該進(jìn)行模擬演練,設(shè)置風(fēng)險場景和項(xiàng)目評估,只有通過認(rèn)證并有完整測試數(shù)據(jù)的平臺才允許上線,并向監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供運(yùn)行代碼以備核查。對于已經(jīng)運(yùn)營的平臺需要加強(qiáng)大數(shù)據(jù)庫的管理,保障信息安全,保護(hù)消費(fèi)者隱私,從技術(shù)上杜絕隱私泄露的可能性,并加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員信息保密的培訓(xùn)。對法律風(fēng)險,需要關(guān)注平臺共享醫(yī)療資源的風(fēng)險,平臺內(nèi)醫(yī)務(wù)人員可能來自不同機(jī)構(gòu),使用不同設(shè)備,如何將共享機(jī)制與統(tǒng)一診治終端有效銜接決定了責(zé)任和權(quán)利是否明晰,決定了法律責(zé)任以及追溯機(jī)制能否制約道德風(fēng)險的發(fā)生。同時對線上診療的診治力度進(jìn)行監(jiān)管,防止過度醫(yī)療,采用大數(shù)據(jù)技術(shù)精準(zhǔn)診療,降低病因和病理的重復(fù)篩查。一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)程診療的技術(shù)和法律風(fēng)險,應(yīng)該能夠采取線下及時補(bǔ)救措施,保證診療過程的完整性。地方衛(wèi)生監(jiān)管部門采取患者屬地監(jiān)管,不論醫(yī)生或平臺注冊為何地,只要患者歸屬于屬地,即為屬地患者負(fù)責(zé)。