浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

《金匱要略心典》[1]為清代醫(yī)家尤怡所撰，成書于雍正七年（1729年）。其書行文簡潔流暢，注釋條理貫通，是《金匱要略》注本中難得的佳作，為后世學(xué)習(xí)《金匱要略》提供了十分重要的參考價值。《金匱要略·痰飲病脈證并治第十二》是《金匱要略》中條文較多、內(nèi)容較豐富的篇章之一，其證候、病程發(fā)展變化也相對較為復(fù)雜?，F(xiàn)將尤氏對痰飲病的精妙、獨到見解闡釋如下。

1 水在五臟

張仲景在《金匱要略·痰飲病脈證并治第十二》篇中，闡述了水在五臟的不同表現(xiàn)，尤氏以其獨到的視角對此加以解釋說明，對后世研習(xí)此部分內(nèi)容頗有裨益。

1.1 水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲：心居高位，主宰著整個人體的生命活動。清代醫(yī)家曹穎甫有云：“心為君主之官，居清陽之位，諸臟可以有水，而心臟不當(dāng)有水。”[2]水在心，則會出現(xiàn)心下痞堅，短氣，惡水不欲飲之癥，究其原因，尤氏論此謂：“水氣上逼，則火氣不伸也?！盵1]心在五行屬火，火為水所克，故而當(dāng)水停于心，心陽被抑，不能正?；瘹庑兴?，水積成飲，心陽更為其所抑。言“逼”，體現(xiàn)水勢之猛；“不伸”，更體現(xiàn)心陽不振，無力化氣行水，二者互為因果，水愈盛而火愈衰，如此循環(huán)往復(fù)，則痞悶、短氣等癥可見矣。寥寥數(shù)語，言辭精而達(dá)意準(zhǔn)，確為《金匱要略》注釋中的典范。

1.2 水在肺，吐涎沫，欲飲水：關(guān)于“吐涎沫”，喻嘉言認(rèn)為“肺主氣，行榮衛(wèi)，布津液，水邪入之，則塞其氣道，氣凝則液聚，變成涎沫”[3]，歷代醫(yī)家也大抵遵此。尤氏則認(rèn)為“吐涎沫者”，乃“氣水相激而水從氣泛也”[1]?！皻馑嗉ぁ?，猶如海浪撞擊產(chǎn)生的泡沫，將涎沫的形態(tài)形象逼真地展現(xiàn)了出來，而“水從氣泛”，一個“泛”字，即將“吐”這一上升的動作表現(xiàn)得淋漓盡致。尤氏之語，相較于“氣凝液聚”，更為生動具體，也為后世學(xué)者提供了學(xué)習(xí)此條文的新思路。“欲飲水”，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此乃“吐涎沫”而導(dǎo)致，津液化為涎沫吐出，體內(nèi)津液缺乏，故“欲飲水”。如清代醫(yī)家程林所云：“涎者津液所化，沫者水飲所成，釀于肺經(jīng)則吐，吐多則津液亦干，故欲飲水?！盵4]同期名家李彣亦云：“欲飲水者，涎沫去而津液亡也。”[5]獨尤氏另辟蹊徑，提出了“欲飲水者，水獨聚肺，而諸經(jīng)失溉也”[1]的觀點。筆者認(rèn)為，程李所言，看似合情合理，但仔細(xì)想來，似又有疏漏。若“吐涎沫”為“欲飲水”之因，而“水在肺”又為“吐涎沫”之因，則“水在肺”亦會間接導(dǎo)致“欲飲水”。但飲邪停滯，本不欲飲水，二者豈非矛盾？尤氏將“欲飲水”之因歸結(jié)為飲結(jié)停肺，不溉他臟，一方面肺為水困，無力宣發(fā)肅降，水液運(yùn)行不利；另一方面，脾失津溉，運(yùn)化功能失常，津液不能正常輸布，兩相綜合，“欲飲水”便不難理解。尤氏之言，立意新穎，合情合理，為后世學(xué)者研究《金匱要略》提供了新的角度與思路，對現(xiàn)代臨床診療亦有重要的參考價值。

1.3 水在肝，脅下支滿，嚏而痛：《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……上貫膈，布脅肋……與督脈會于巔。”[6]水郁于肝，故脅下支滿。對于此，歷代醫(yī)家見解大抵一致。而有關(guān)“嚏而痛”，則各執(zhí)己見，不盡相同。趙以德以足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相表里論述，曰“嚏者，氣噴出也。少陽屬火，火郁則有時而發(fā)，邪雖發(fā)動，不得布散，惟上沖于鼻額，故作嚏，吊引脅下氣結(jié)而痛”[7]，將“嚏而痛”之因歸結(jié)為少陽火郁；程林則云“水在肝，則條達(dá)之性為水郁，其氣上走頏顙，至畜門出鼻孔，因作嚏也。嚏則痛引脅肋，故嚏而痛”[4]，認(rèn)為此為肝氣被郁所致；更有近代醫(yī)家曹穎甫曰“脅下為寒水之臟，水道痞結(jié)，故嚏而痛，其實病不在肝也”[2]，認(rèn)為脅下有水，而脅下布肝脈，故反推出“水在肝”，病變部位實不為肝的結(jié)論。

由此可知，諸家關(guān)于“痛”之因的見解大抵相同，均認(rèn)為此為嚏而相引作痛，主要分歧則在于“水在肝”，因何致“嚏”？尤氏論此謂：“嚏出于肺，而肝脈上注肺，故嚏則相引而痛也?！盵1]《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”[6]肝升肺降，古人稱之為“龍虎回環(huán)”?！疤纭北境龇?，水郁于肝，則肝氣逆，上沖肺，因致嚏。尤氏所言，明確指出此處肝與肺的相互作用，不同于單純論肝經(jīng)或僅從相表里之肝膽經(jīng)論述，更為合理易懂，為理解《金匱要略》原文提供了新的思路。而關(guān)于痰飲篇中肝與肺的關(guān)系，尤氏的幾處注解亦值得后人仔細(xì)研讀，詳見下文。而論水在脾、水在腎，尤氏注解略顯平淡，與他家之言亦無甚多相左，但淺顯易懂，亦可作為參考，此處暫不詳述。

2 痰飲病之肝與肺

肝與肺，是人體至關(guān)重要的兩大臟器，二者又有著密不可分的聯(lián)系。在生理聯(lián)系方面，肝與肺共同調(diào)節(jié)著人體的氣機(jī)升降，“肝生于左，肺藏于右”[6]，肝氣升發(fā)在左，肺氣肅降在右，古人稱之為“龍虎回環(huán)”，升降和順，氣機(jī)調(diào)暢，才能保證生命活動的正常運(yùn)行；在經(jīng)脈循行方面，手太陰肺經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)首尾相連，十二經(jīng)脈的氣血流注自肺經(jīng)始，至肝經(jīng)而終，而肝經(jīng)再復(fù)傳與肺經(jīng)，周而復(fù)始，如環(huán)無端，《靈樞·經(jīng)脈》亦云：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！盵6]而在《金匱要略》痰飲篇中，肝與肺的密切關(guān)系則主要體現(xiàn)在四飲中的懸飲病中。“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”[8]，此為懸飲病之總括。仲景原文中并未明確提及肝與肺，故諸家在注解過程中亦鮮從二者關(guān)系的角度進(jìn)行分析。然尤氏所思，跳出傳統(tǒng)的思維模式，而從肝肺關(guān)系分析懸飲病，確有值得后人稱道之處。具體體現(xiàn)在如下三個方面。

首先，本篇第5條提及“水在肝，脅下支滿，嚏而痛?！盵8]“脅下支滿”，即為懸飲。尤氏曰：“嚏出于肺，而肝脈上注肺，故嚏則相引而痛也?！盵1]明確提出肝與肺的相互關(guān)系，因上文已詳細(xì)論述，故此處僅作簡要說明。

其次，原文第9條：“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已?！盵8]關(guān)于此條，諸家盡從“缺盆”而論，如趙以德曰：“足厥陰脈布脅肋，而缺盆是三陽俱入，然獨足少陽從缺盆過季脅。飲留脅下，阻礙厥陰、少陽之經(jīng)絡(luò)不得疏通，肝苦急，氣不通，故痛；少陽上引缺盆，故咳嗽則氣攻沖其所結(jié)者，通而痛輒已?！盵7]程林亦曰：“缺盆者，五臟六腑之道，故飲留于脅下，而痛上引缺盆，引缺盆則咳嗽，咳嗽則痛引脅下而轉(zhuǎn)甚，此屬懸飲?！盵4]缺盆，雖為足陽明胃經(jīng)穴，然其解剖定位位于鎖骨上窩中央，前正中線旁開4寸，距肺較近，故針刺缺盆，可以治療咳嗽、氣喘、咽喉腫痛等肺系病證。如趙、程所言，從缺盆而論留飲，雖無不妥，但仍略顯平淡。依尤氏言：“脅下痛引缺盆者，飲留于肝而氣連于肺也?！盵1]飲留于脅下，肝脈布脅肋，故曰“飲留于肝”；缺盆距肺近，水郁于肝，肝氣上沖于肺，連缺盆作痛，而曰“氣連于肺”。此處尤氏觀點，亦同上條，將單純的飲與氣之關(guān)系歸結(jié)為肝與肺之關(guān)聯(lián)，變抽象為具體，為現(xiàn)代臨床診療開拓了思路，也值得后世學(xué)習(xí)與研究。

再次，第21條論及“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛?！盵8]此處尤氏注解為：“脈沉而弦，飲氣內(nèi)聚也，飲內(nèi)聚而氣擊之則痛?！盵1]雖未提及肝與肺，然懸飲者，“水流在脅下，咳唾引痛”，“內(nèi)痛”者，亦大致與“咳唾引痛”同，故其病機(jī)仍遵前文，“肝脈上注肺”，相引作痛。而仲景原文亦提到：“病懸飲者，十棗湯主之。”[8]十棗湯，甘遂、大戟、芫花攻逐水飲，而上三藥，均歸肺經(jīng)，也可從側(cè)面證明懸飲病中，肝與肺相互影響，相互聯(lián)系。此處尤氏雖未明確將此處的氣和飲與肺和肝掛鉤，因其與上兩條病機(jī)大致相同，故筆者認(rèn)為，此條注解亦可作為尤氏論肝肺關(guān)系之證，未出現(xiàn)“肝”“肺”，僅為避免重復(fù)而已。

3 尤氏與“治痰七法”

痰飲病在臨床中頗為常見，痰飲為病，常癥狀復(fù)雜，變幻多端，故有“百病多由痰作祟”之說。仲景提倡治療痰飲，“當(dāng)以溫藥和之”，提綱挈領(lǐng)地提出了痰飲病的核心治療方法。王建康等[9]曾言，痰飲為陰寒之邪，易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致表里上下之相關(guān)臟腑功能失調(diào)，故治療大法宜溫宜和。然面對復(fù)雜多變的病情，僅以和法治痰飲，對于臨床工作者來說，又略顯籠統(tǒng)。尤氏結(jié)合其診療經(jīng)驗，在仲景“和法”的基礎(chǔ)上加以拓展，提出了“攻逐、消導(dǎo)、和、補(bǔ)、溫、清、潤”七法，對后世具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。尤氏“治痰七法”涵蓋了痰飲病的大部分證型，且每法又分而析之，詳解其意，如論述攻逐法時，尤氏認(rèn)為痰與飲雖皆可用攻逐之法，然“痰多膠固一處，飲多流溢上下，故痰可潤而飲可燥也。”因此，尤氏將控涎丹、十棗湯作為逐飲之方，而礞石滾痰丸作為下痰之藥，且言“易而用之，罕有獲效者矣”。