北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

清代溫病學(xué)家陳平伯于《外感溫病篇》曰：“蓋聞外感不外六淫，而民病當(dāng)分四氣?！贬t(yī)界對(duì)于這一病因說(shuō)的形成和出處鮮有問(wèn)及，或以為天地使然，勿用質(zhì)疑，豈不知當(dāng)作為病因時(shí)尚需加以甄別。

1 六淫肇端

風(fēng)寒暑濕燥火屬于自然現(xiàn)象，真正成為中醫(yī)外感病因當(dāng)與唐代王冰在整理《素問(wèn)》時(shí)補(bǔ)入的運(yùn)氣七篇有關(guān)。對(duì)于七篇大論，宋代林億等在校正《素問(wèn)》時(shí)提出質(zhì)疑，從時(shí)間上斷定非《素問(wèn)》固有，又從篇幅及內(nèi)容上與其他篇章比對(duì)，予以否定。從學(xué)術(shù)上加以衡量是確定是否為《素問(wèn)》內(nèi)容的關(guān)鍵所在，而六淫說(shuō)正是出自運(yùn)氣七篇。如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！倍凇秲?nèi)經(jīng)》固有篇章無(wú)此結(jié)語(yǔ)，而是另有病因說(shuō)。對(duì)于運(yùn)氣學(xué)說(shuō)形成年代，明代繆希雍以為起于漢魏之后，日人丹波元胤則認(rèn)為起于隋以后。王冰生活于唐中期，得其老師所藏之文，由他補(bǔ)入《素問(wèn)》，此前并未面世，由此推斷運(yùn)氣學(xué)說(shuō)形成于王冰老師生活的年代。自唐代王冰于寶應(yīng)元年（762年）整理出版《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》，至宋代仁宗嘉祐二年（1057年）校正《素問(wèn)》近三百年間，運(yùn)氣學(xué)說(shuō)問(wèn)津者尚少，時(shí)至金元時(shí)代，才備受關(guān)注。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》（1186年）序中記述了當(dāng)時(shí)的狀況。他說(shuō)：“觀夫世傳運(yùn)氣之書(shū)多矣，蓋舉大綱，乃學(xué)之門戶，皆歌頌鈐圖而已，終未備其體用，及互有得失，而惑人志者也?！辈⒅赋隽恕帮L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是也”。

2 運(yùn)氣六氣

研讀七篇大論發(fā)現(xiàn)六淫源自五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)的六氣。五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)容是以五運(yùn)、六氣、三陰三陽(yáng)等理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用天干地支等符號(hào)作為演繹工具，來(lái)推氣候變化和疾病流行情況。在運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中，因?yàn)榱鶜饣谌幦?yáng)，所以運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中的六氣為風(fēng)、君火、相火、濕、燥、寒。君、相火之分應(yīng)是由五行之火而來(lái)，如《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》有“木火土金水火，地之陰陽(yáng)也”之謂。所以，《素問(wèn)·六微旨大論》謂：“帝曰：善。愿聞地理之應(yīng)六節(jié)氣位何如？岐伯曰：顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復(fù)行一步，土氣治之；復(fù)行一步，金氣治之；復(fù)行一步，水氣治之；復(fù)行一步，木氣治之；復(fù)行一步，君火治之?！焙笕藫?jù)此文畫出六氣主時(shí)節(jié)圖，次序分明。研究者必須用含有君火和相火的六氣，才可以將自然氣候現(xiàn)象和生物生命現(xiàn)象統(tǒng)一起來(lái)，把自然氣候變化與人體健康統(tǒng)一起來(lái)，從所謂的宇宙節(jié)律上來(lái)探討氣候變化對(duì)人體健康與疾病發(fā)生的關(guān)系?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》如是說(shuō)：“帝曰：上下周紀(jì)，其有數(shù)乎？鬼臾區(qū)曰：天以六為節(jié)，地以五為制。周天氣者，六朞為一備；終地紀(jì)者，五歲為一周。君火以明，相火以位。五六相合，而七百二十氣，為一紀(jì)，凡三十歲，千四百四十氣，凡六十歲，而為一周，不及太過(guò)，斯皆見(jiàn)矣?！薄秲?nèi)經(jīng)》是以三陰三陽(yáng)定位于臟腑，運(yùn)氣說(shuō)則以六氣與三陰三陽(yáng)相配，并不涉及人或五臟六腑；再者六氣中的君、相火僅僅是概念，并非客觀存在，卻以六氣變化推演人體屆時(shí)應(yīng)該發(fā)生的疾病，顯然不合邏輯。所以，筆者認(rèn)為，五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)只能算是游離于中醫(yī)學(xué)之外的臆說(shuō)，不可盲目信從。

3 六淫由來(lái)

運(yùn)氣六氣是如何演變?yōu)榱?，仍需從運(yùn)氣說(shuō)求解?；馂槲逍兄唬瑸闃?gòu)建運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的需要，依據(jù)封建帝制把火分為君火與相火，若切實(shí)用于臨床論病，則必須把君、相火過(guò)度為自然氣候因素。而《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》在論述六氣與三陰三陽(yáng)相結(jié)合，分值每年司天之氣時(shí)即把少陰配君火改為“少陰之上，熱氣主之，”君火一躍成為天氣現(xiàn)象。熱為暑之性質(zhì)，《說(shuō)文解字》曰：“暑，熱也?！崩^而變熱為暑，暑即為氣候因素，并具致病性能。在《素問(wèn)·至真要大論》中黃帝問(wèn)曰：“六氣分治，司天地者，其至何如？”岐伯以“少陽(yáng)司天，其化以火”應(yīng)答，則把相火徑改為火?；鸨緦傥逍兄?，而成六淫之屬。如此之變，即成風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。分辨六淫暑與火的由來(lái)，理清六淫并非等同于運(yùn)氣六氣，是研究五運(yùn)六氣和六淫的必要。六氣變化所致疾病不同，作為學(xué)術(shù)之用故無(wú)不可，但君、相之火并非自然氣候因素，視為病因是不成立的，所以才有了六淫。

4 淫邪名由

由運(yùn)氣六氣風(fēng)、君火、相火、濕、燥、寒轉(zhuǎn)化為風(fēng)寒暑濕燥火，遂亦稱為六氣，之所以謂之六淫，同樣是由運(yùn)氣學(xué)說(shuō)而來(lái)。運(yùn)氣既有五運(yùn)太過(guò)不及，又有六氣司天、在泉、客主加臨等不同情況。運(yùn)氣學(xué)說(shuō)認(rèn)為六氣若時(shí)至而氣至，是一年中氣候變化的本元，也就是天地間的六元正氣。如果非其時(shí)而至，就成為淫邪了。王冰補(bǔ)入《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》的前部分有“未至而至，此謂太過(guò)，則薄所不勝，而乘所勝也，命曰氣淫”之說(shuō)，即氣太過(guò)謂之淫，這便是天之六氣稱為“六元”；淫邪發(fā)病稱為“六淫”?！端貑?wèn)·六微旨大論》有與其相似論述，從略。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》謂：“帝曰，寒暑燥濕風(fēng)火，在人合之奈何？”岐伯回答了五方之氣與各種自然物象的生化情況，然后說(shuō)：“五氣更立，各有所先，非其位則正，當(dāng)其位則邪?！逼鋵?shí)質(zhì)亦是以氣至與主時(shí)是否相應(yīng)定邪正，即若氣來(lái)于不應(yīng)主時(shí)方位者，為邪氣，氣來(lái)于主時(shí)之方位者為正氣。由此可知，六氣的淫邪之名，是借用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)人為確立的。就自然現(xiàn)象而言，是無(wú)對(duì)錯(cuò)和邪正之分的。

5 六淫實(shí)質(zhì)

既然六淫因五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)派生，假運(yùn)氣學(xué)說(shuō)被奉為中醫(yī)外感病因，究竟是否為致病物質(zhì)，尚需思辨。就運(yùn)氣學(xué)說(shuō)而言，寒位北，后人往往將寒與風(fēng)合稱為風(fēng)寒。后世因不明《傷寒論》病因觀，而以六淫詮釋麻黃湯證為風(fēng)寒表實(shí)證，桂枝湯證為風(fēng)寒表虛證，吳鞠通于《溫病條辨》中將風(fēng)溫與風(fēng)寒作比較，論述了《傷寒論》之風(fēng)與風(fēng)溫之風(fēng)的區(qū)別。風(fēng)是由空氣流動(dòng)形成的，空氣本是生命必須的物質(zhì)，何以為病因。寒熱為物質(zhì)屬性，寒暑屬氣候因素，本質(zhì)是溫度高低，古人早已認(rèn)識(shí)到寒暑有致病的一面。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“喜怒不節(jié)，寒暑過(guò)度，生乃不固?！彼裕瞬荒苣婧钪??！端貑?wèn)·移精變氣論》并揭示古人適寒暑之法，曰：“動(dòng)作以避寒，陰居以避暑?！绷钍苓\(yùn)氣學(xué)說(shuō)綁架，與其相雜并論，絕非合理。燥濕是物質(zhì)含水量的多少，不能脫離開(kāi)具體實(shí)物而談燥濕。六淫燥濕是指空氣中的相對(duì)濕度，本質(zhì)為水，并不具有致病性?；鹩袆e于寒暑之氣，本質(zhì)為化合物，可以致人燒傷，但非外感病因。

《內(nèi)經(jīng)》論濕為地之濕，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈。”《素問(wèn)·痹論》則曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”究其本質(zhì)應(yīng)當(dāng)是寒主收引，皮肉筋脈拘急，病久入深，營(yíng)衛(wèi)不通，致成痹證；若處境不寒反熱，雖處水中安能成痹，如泡溫泉反能治療痹證。東漢張仲景于《金匱要略》中論述風(fēng)濕成因時(shí)說(shuō)：“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?！彼^風(fēng)即《內(nèi)經(jīng)》虛風(fēng)，古人覺(jué)察到他具有烈風(fēng)之性，可發(fā)腠理，傷衛(wèi)氣；久傷取冷強(qiáng)調(diào)受寒日久，營(yíng)衛(wèi)俱傷，故以溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)充營(yíng)衛(wèi)方藥治療，糾正了《內(nèi)經(jīng)》濕為痹證病因的錯(cuò)誤。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》以“燥勝則干”四字論燥，但無(wú)燥病記載，也就不能以病因病機(jī)作解。燥不致病，濕又何以為病因。燥是一種自然現(xiàn)象，《易·說(shuō)卦》云：“燥萬(wàn)物者莫熯乎火?！痹餅橹虏∫蛩厥呛笕说构麨橐虻慕Y(jié)果。

6 六淫合化

六淫是由運(yùn)氣六氣衍生出來(lái)的，劉河間僅按六淫將已有病證加以歸類，至清代葉天士在六淫的基礎(chǔ)上主張熱化和二氣化合為溫邪，創(chuàng)立溫病學(xué)，以因定性，病證單熱無(wú)寒。葉天士《三時(shí)伏氣外感篇》曰：“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫?！本褪菂⒄沾禾鞖夂蛱攸c(diǎn)，指出風(fēng)已具有溫?zé)嶂?，不同于冬日之風(fēng)寒，春季當(dāng)病風(fēng)溫。他還進(jìn)一步指出“風(fēng)夾溫?zé)岫锷钡牟±硖攸c(diǎn)。進(jìn)入夏季，葉氏謂：“長(zhǎng)夏濕令，暑必兼濕?！辈⒅^“暑傷氣分，濕亦傷氣”，指出了二者的病機(jī)。繼而又曰：“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一?！睆亩褲穹謨?nèi)外，濕可化熱，形成濕熱證。又謂“濕勝則陽(yáng)微”，主張濕可傷陽(yáng)。當(dāng)談及與濕相對(duì)的燥邪致病時(shí)，他把燥與風(fēng)溫相對(duì)而論（見(jiàn)《三時(shí)伏氣外感篇》）。至于六淫之寒，《三時(shí)伏氣外感篇》記載了葉氏論春溫機(jī)理，說(shuō)是冬日受寒至春化熱所致，寒氣變?yōu)榉鼩鉁夭〔∫?。?duì)于葉氏上述觀點(diǎn)應(yīng)作理智分析，妙語(yǔ)連珠未必合情合理。寒熱溫涼天氣與風(fēng)是不同的自然現(xiàn)象，風(fēng)可用寒熱定性，但風(fēng)不屬病因，寒暑過(guò)度方能致病。暑與燥濕可謂是火與水的關(guān)系，二者不容?！兑住で吩唬骸八鳚?，火就燥?！被穑幔橐?，燥為果，不應(yīng)倒果為因。寒傷陽(yáng)，熱傷陰，是醫(yī)學(xué)常理。燥分溫涼存在對(duì)燥的認(rèn)識(shí)偏差，不該是燥為病因的理由。葉氏所謂脾胃之濕的病理結(jié)果，張仲景痰飲之論可與之比附，而后者才契合臨床，可見(jiàn)咳噦痰涎者，未見(jiàn)吐物為濕者。伏氣溫病是源于對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”的誤解，病溫本為《內(nèi)經(jīng)》熱病中的一個(gè)證候，后人為附會(huì)自己的觀點(diǎn)而倒置為溫病。如晉王叔和把受寒即病的謂之傷寒，屬于新感，過(guò)時(shí)而發(fā)的為溫病，蘊(yùn)含伏氣之意；明汪石山認(rèn)為有不因冬月受寒而病溫者名春溫，提出新感之名；葉天士借以改為伏氣，并將溫病變?yōu)橐活愅飧袩岵〉目偡Q，就此建立溫病學(xué)。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上，六淫是借五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)形成的病因觀，其與自然氣候因素為因相去甚遠(yuǎn)。寒暑傷人于防護(hù)不周，風(fēng)、燥、濕不致病，火實(shí)為濫竽充數(shù)。由六淫形成的溫邪難以化合，構(gòu)不成致病因素。所以，摒棄雜說(shuō)，繼承《內(nèi)經(jīng)》科學(xué)病因觀，是研究和創(chuàng)新外感病學(xué)的必由之路。