劉元培 陳貴海 姜梅 范增慧 胡少旭

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣、大便性狀改變，而無胃腸道器質(zhì)性病變和生化檢測異常的腸道功能紊亂性疾病[1]，多發(fā)于20～50歲女性，發(fā)病與飲食、情志等因素有關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IBS屬于中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”“便秘”范疇，其發(fā)病是由于機(jī)體先天稟賦不足、后天失養(yǎng)所致，常因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪等誘發(fā)[3]，涉及臟腑較多其中與脾胃功能不相協(xié)調(diào)關(guān)系最為密切，通過研究整理相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為“胃強(qiáng)脾弱”為IBS發(fā)病的主要病機(jī)。

1 胃強(qiáng)脾弱中醫(yī)病機(jī)的理論溯源

脾胃相互表里，同屬中焦，氣血生化之源，機(jī)體的生長發(fā)育取決于脾胃功能的完善及脾胃關(guān)系的協(xié)調(diào)與否。脾胃關(guān)系主要包括飲食物納運(yùn)、氣機(jī)升降、燥濕相濟(jì)[4]。若脾胃關(guān)系不調(diào)，則納運(yùn)失常、氣機(jī)失調(diào)。其中“胃強(qiáng)脾弱”是脾胃關(guān)系不調(diào)的一種常見證型。關(guān)于脾弱胃強(qiáng)，眾多醫(yī)家解讀不一，通常分為“腸熱脾約”和“胃熱脾虛”兩種說法。

1.1 腸熱脾約論

《傷寒論》曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約。”成無己《傷寒明理論》[5]言“約者結(jié)約之約，又約束之約也，《內(nèi)經(jīng)》曰‘飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精’是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約”，正式提出“胃強(qiáng)脾弱”的概念。古代中醫(yī)常將胃腸統(tǒng)稱作胃[6]，如《傷寒論》“胃中有燥屎”，此處胃指腸腑?！秱摗分械穆樽尤释璩１环Q為潤腸丸，治療腸道津虧大便燥結(jié)。因此，成無己認(rèn)為“胃強(qiáng)脾弱”是腸中燥熱約束脾之為胃行其津液的功能，津液不得上承而下走膀胱，出現(xiàn)大便干、小便偏數(shù)。后世醫(yī)家如徐春甫[7]、李用粹[8]、李梴[9]、李中梓[10]、丹波元簡[11]均認(rèn)可此觀點(diǎn)，并進(jìn)一步的解釋、拓展。

1.2 胃熱脾虛論

錢潢[12]對脾約證提出不同見解，在《傷寒溯源集》中指出“愚謂胃強(qiáng)脾弱之說……而約束津液，不得四布之論……脾氣既弱，豈反能約束胃中之津液邪？況津液既不得四布，豈能但輸膀胱？《素問·太陰陽明論篇》云‘四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰’……若云脾弱而不能為胃行其津液則可，若云胃強(qiáng)脾弱而約束津液則不可……津液本在胃中，脾氣既弱，豈胃強(qiáng)而反自為約束乎？”認(rèn)為水谷入胃，化生津液，必須通過脾氣散精作用將其布散全身四肢百骸。若脾弱則不能為胃行其津液，津液則無法輸布到全身，但并不能說全身津液被脾約束，偏滲膀胱，因此，“胃強(qiáng)脾弱”當(dāng)有其他解釋。張志聰[13]認(rèn)為：“夫胃為陽土而氣強(qiáng)，脾為陰土而氣弱。脾弱而不得稟水谷之氣，則胃氣益強(qiáng)，故曰重強(qiáng)。蓋言脾氣虛而不能為胃行其津液者。胃強(qiáng)脾弱，臟腑之剛?cè)岵缓鸵病！逼⑽妇銥橥僚K，胃為陽，脾為陰，脾氣虛不能為胃行津液，胃中津液停聚，郁而化火，導(dǎo)致胃氣更顯盛實(shí)，即為胃強(qiáng)脾弱。胃屬陽，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，胃病多屬實(shí)，并多從陽化熱，稱之為胃強(qiáng)；脾屬陰，脾病易虛稱之為脾弱。吳謙[14]認(rèn)為胃強(qiáng)與脾弱在飲食物納運(yùn)等方面表現(xiàn)顯著，在《醫(yī)宗金鑒》中言“有胃強(qiáng)脾弱一證，胃強(qiáng)所以能食，脾弱不能消化”。胃氣強(qiáng)盛，陽有余便是火，胃火熾盛，從而出現(xiàn)多食多飲、消谷善饑等；脾氣虛弱，飲食不得消化、轉(zhuǎn)運(yùn)，則易出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等。

1.3 胃強(qiáng)脾弱本質(zhì)為胃熱脾虛

面對以上爭議，根據(jù)《傷寒論》“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)者，其病在脾，法當(dāng)下利……若脈浮大者，氣實(shí)血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也”?！督饏T要略》“趺陽脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)”“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”，認(rèn)為趺陽脈數(shù)則胃火盛，受納、腐熟力量加強(qiáng)，進(jìn)而發(fā)生消谷善饑等癥，為“胃強(qiáng)”證。趺陽脈現(xiàn)浮澀，為脾不得健運(yùn)，則朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，為“脾弱”證。

分析《傷寒論》《金匱要略》麻子仁丸、甘草瀉心湯等經(jīng)典方劑證治，其中麻子仁丸瀉熱藥、行氣藥占比較重，重用大黃、厚樸、枳實(shí)等瀉熱行氣之品，即為清除胃腸熱結(jié)，再以胡麻仁等潤下通腑。甘草瀉心湯常用來治療下利后痞證和狐惑病，重用炙甘草、人參、大棗補(bǔ)脾和中，半夏、干姜辛開苦降，散結(jié)消痞，同時應(yīng)用黃芩、黃連清熱散痞，攻補(bǔ)兼施，與“胃熱脾虛”相符合。因此認(rèn)為“脾弱”指的是脾虛不運(yùn)，而“胃強(qiáng)”即是胃火盛的表現(xiàn)，“胃強(qiáng)脾弱”指的是胃熱脾虛而非腸熱脾約[15]。

2 IBS對應(yīng)胃強(qiáng)脾弱

根據(jù)中醫(yī)診斷疾病的特點(diǎn)，結(jié)合IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[16-17]，以腹痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)“腹痛”范疇；以腹瀉為主癥者，屬于中醫(yī)“泄瀉”的范疇；以排便困難、糞便干結(jié)為主癥者，屬于中醫(yī)“便秘”范疇。

2.1 IBS發(fā)病與胃強(qiáng)脾弱

將IBS相關(guān)癥狀與中醫(yī)證候一一對應(yīng)，IBS發(fā)病基本源于胃強(qiáng)脾弱。IBS病位雖在大腸，但涉及臟腑較多，以脾胃為主，涉及肝、心、腎等，主要病機(jī)與脾胃關(guān)系協(xié)調(diào)相關(guān)?！捌⒊２蛔恪盵18]各種原因引起運(yùn)化失司，不能為胃行其津液，若胃腑受納如常，則飲食水谷運(yùn)化停滯，久而形成水濕，聚而成痰，內(nèi)阻三焦，氣機(jī)受阻，不通則痛；脾虛日久，機(jī)體不得充養(yǎng)，不榮則痛；若平素嗜食辛辣，胃熱偏盛，消谷善饑，而脾虛不得運(yùn)化，如《素問·痹論篇》言“飲食自倍，腸胃乃傷”，則發(fā)生泄瀉；脾虛失運(yùn)，氣血津液生化不足，腸道津虧，則無水行舟，傳導(dǎo)不利，形成便秘，或胃熱下移腸腑，灼傷津液亦可形成便秘，或熱與濕相搏結(jié)則排便不暢。

2.2 IBS疾病進(jìn)展與胃強(qiáng)脾弱

若脾虛不能散精可致脾胃積熱，胃熱消谷善饑，受納增多更進(jìn)一步加重脾運(yùn)化負(fù)擔(dān)，互因互果，久之可致脾胃俱虛。“若能納而不化，此脾虛之兆易見；若既不能納，又不能運(yùn)，此脾胃之氣俱已大虧”[19]。脾土虧虛，則易受肝木所乘則腹痛、腹瀉加重，“土衰則木橫，木橫則土益衰……土敗木賊”[20]。同時肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝氣郁結(jié)，情志不遂，或憂思傷脾，均可令I(lǐng)BS發(fā)病或加重，如“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄”[21]；若遷延日久失治，后天無力供養(yǎng)先天，脾虛及腎，而脾運(yùn)化功能依賴于名門之火的溫煦，腎陽虧虛亦會加重脾虛，“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”[19]，或腎陽虧虛，不得溫煦則會腹部冷痛、完谷不化、下利清谷、五更泄瀉；或腸道失養(yǎng)無力傳導(dǎo)，排便困難；或腸道津虧失潤，大便干結(jié)等。

總之，無論脾氣虧虛、胃熱偏盛的脾弱胃強(qiáng)關(guān)系，還是脾氣虧虛、胃氣正常的相對脾弱胃強(qiáng)關(guān)系均可導(dǎo)致IBS的發(fā)生或加重，久之波及其他臟腑。

3 從胃強(qiáng)脾弱角度論治IBS

基于胃強(qiáng)脾弱角度論治IBS，以調(diào)和脾胃為目的，補(bǔ)益脾胃為其根本，同時清瀉胃熱，辛開苦降為主要治法，以達(dá)到脾胃氣機(jī)得調(diào)，納運(yùn)得復(fù)。

3.1 從病因病機(jī)論治IBS

造成IBS的原因眾多，包括社會心理、社會生活等多種因素。其主要原因是：飲食習(xí)慣及飲食內(nèi)容變化。社會生活節(jié)奏快，物質(zhì)生活豐富，飲食結(jié)構(gòu)變化劇烈，高能食品進(jìn)食過多，冷熱無度，嗜食辛辣、油膩，久之則胃火盛而脾氣虛，能食而不得化，若遇飲食不慎或情緒波動等激惹則發(fā)生腹痛、腹瀉、便秘，或腹瀉便秘交替發(fā)生等；同時現(xiàn)在辦公以久坐為主而運(yùn)動減少，《素問·宣明五氣篇》言“久坐傷肉”，脾五體合肉，久坐傷肉即傷脾，并且工作模式的改變，導(dǎo)致進(jìn)食不規(guī)律，饑飽無常，久之脾愈傷，再加上工作、生活壓力較大，思慮過度，“思傷脾”，耗傷脾血，脾氣郁結(jié)，脾氣受損，運(yùn)化失常；若伴有肝氣郁結(jié)，土壅木郁，則更加大IBS發(fā)生概率及發(fā)病頻率。因此，凡脾胃功能受損均可發(fā)生IBS,治療時健脾和胃為主，同時注意生活及情緒調(diào)節(jié)。

3.2 從胃強(qiáng)脾弱論治IBS

從脾弱胃強(qiáng)角度論治IBS，調(diào)和脾胃是其主要治則，辛開苦降為其主要治法。若脾虛胃火偏盛，飲食食量頗多，食后即瀉，或伴完谷不化，認(rèn)為其納運(yùn)、升降失常，脾陽虛胃火盛，虛實(shí)錯雜，寒熱互結(jié)，治療時，應(yīng)寒熱并用、辛開苦降，補(bǔ)脾和中、緩急止瀉同時清泄胃中邪熱；若久病脾胃俱虛，需脾胃同補(bǔ)，酌減連、芩用量；若肝氣郁結(jié)，肝木乘脾，則配伍疏肝解郁，調(diào)和肝脾藥物，如痛瀉要方、逍遙散等；若遷延及腎，腎陽虛衰，則完谷不化、五更泄瀉，可配伍溫補(bǔ)腎陽、收斂固澀藥物，如四神丸等。

4 應(yīng)用胃強(qiáng)脾弱理論研究、治療IBS的成果分析

劉濤等[22]認(rèn)為治療辛開苦降為治療腹瀉型腸易激綜合征的主要治法，具備一定現(xiàn)代藥理基礎(chǔ)，如半夏瀉心湯能雙向調(diào)節(jié)胃腸蠕動[23]、小腸緊張性[24-25]，進(jìn)而調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂。另外，研究表明，以“辛開苦降”組方的經(jīng)方均可通過降低胃腸胃竇黏膜降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)含量，從而調(diào)節(jié)感覺敏感度[26]，進(jìn)而治療腸易激綜合征。

李榮[27]觀察應(yīng)用甘草瀉心湯治療腸易激綜合征患者18例，治愈12例,有效4例。甘草瀉心湯出自《傷寒論》，用以治療“下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿”等癥,與胃強(qiáng)脾弱IBS類似，其中重用炙甘草合參、棗補(bǔ)脾和中、緩急止瀉，半夏、干姜溫中降逆，伍大量連、芩清胃熱，寒熱并用、辛開苦降，上清熱，中開痞塞，下燥濕、止瀉，時氣機(jī)得降，脾胃協(xié)調(diào)。蘇娟萍教授以半夏瀉心湯合左金丸加減治療脾胃寒熱錯雜腹瀉型腸易激綜合征，以連、芩、梔子苦寒通降胃熱，夏、姜、萸、桂之辛溫開結(jié)，參、草、棗甘溫補(bǔ)脾，兼施攻補(bǔ)，寒熱齊調(diào)，從而脾胃氣機(jī)得調(diào)，疾病得治[28]。

5 結(jié)語

綜上所述，IBS屬于中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”“便秘”范疇，病位主要在胃腸，涉及多個臟腑，包括脾、胃、大腸、肝、膽、腎等，或先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)所致，疾病進(jìn)展至中后期腸絡(luò)受損，易受飲食、情志波動激惹。從其發(fā)病病因、病機(jī)分析，認(rèn)為脾胃關(guān)系失調(diào)為其病機(jī)關(guān)鍵所在，主要表現(xiàn)為“胃強(qiáng)脾弱”，即胃熱脾虛。IBS的發(fā)病及疾病進(jìn)展均與“胃強(qiáng)脾弱”相關(guān)，久則延及其他臟腑。因此需從胃強(qiáng)脾弱論治IBS，臨床治療上應(yīng)以“和法”調(diào)和脾胃為主，辛開苦降為其主要治法，健脾為本，同時清瀉胃熱，治病求本，最終使脾胃調(diào)和，疾病得愈。目前該法在臨床及科研領(lǐng)域均已取得一定的成果，但關(guān)于中醫(yī)論治IBS中醫(yī)分型上仍需系統(tǒng)規(guī)范，基于當(dāng)前的研究，后期需對該疾病開展深入研究，從分子水平及檢驗(yàn)角度印證中醫(yī)藥的獨(dú)特治療效果，以期完善胃強(qiáng)脾弱理論并應(yīng)用于臨床。