朱立 趙進(jìn)喜 賈海忠 劉寧 李志紅 王蘭 倪博然

張仲景《傷寒論》對于“下利”的認(rèn)識和治法十分完備。如何理解張仲景《傷寒論》的疾病認(rèn)識和治療思維是傳承發(fā)展仲景學(xué)說的重要內(nèi)容之一，對于提高中醫(yī)藥臨床療效具有重要價(jià)值。本期“鏗鏘中醫(yī)行”，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家重點(diǎn)針對《傷寒論》對于“下利”也就是腹瀉的治療進(jìn)行討論，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 張仲景對于“下利”的描述非常全面，對后世有很大啟迪

劉寧副主任醫(yī)師：

在秦漢時(shí)期至隋唐時(shí)期，泄瀉和痢疾是不區(qū)分的。據(jù)考證，“下利”一詞現(xiàn)最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》沒有明確提及“下利”一詞，但有“瀉”“濡泄”“洞泄”“飧泄”“暴注”等論述。張仲景《金匱要略》首次提出“下利”病名，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展了“下利”的病因病機(jī)，并詳細(xì)論述了“下利”的治療方法，對于臨床具有重要的幫助。

《傷寒論》對于“下利”的描述有“下利清谷”“自利清水”“鶩溏”“鴨溏”“垢”“便膿血”等。“下利清谷”指糞便含有未消化的食物，多以虛寒證為主?！白岳逅倍酁闊峤Y(jié)旁流之證，多為熱邪所致。“溏”與“硬”是相對應(yīng)的，指大便不成形，多是由于胃中寒所導(dǎo)致?！苞F溏”和“鴨溏”指大便中水糞雜下的狀態(tài)，可由于大腸有寒、脾氣衰、肺水等多種原因?qū)е??！肮浮笔羌S便中夾有黏液，多由于腸熱導(dǎo)致?！氨隳撗睂?shí)際上就是痢疾。

從病因分析，“下利”的病因大致可分為感受外邪和臟腑失調(diào)兩大類。臟腑失調(diào)可以由于誤下、飲食、臟腑虛弱、體質(zhì)因素等多種原因?qū)е隆Ｍ庑耙燥L(fēng)、寒、濕邪為主。外受風(fēng)寒，內(nèi)迫陽明，可以導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職，所以水谷糟粕不分，發(fā)生泄瀉。臟腑失調(diào)導(dǎo)致“下利”的病機(jī)很多，包括脾氣虧虛、脾腎陽虛、寒熱錯(cuò)雜、宿食停滯、水飲內(nèi)停、肝氣郁滯等。其中誤下之后可以導(dǎo)致脾氣虧虛，水濕下流，導(dǎo)致“下利”的出現(xiàn)。同時(shí)，若病在表而采用下法治療，會導(dǎo)致正虛邪陷，表邪化熱入里，導(dǎo)致的熱邪迫津液下行，也可以導(dǎo)致“下利”。由此可見，誤下導(dǎo)致的“下利”，包含寒熱虛實(shí)多種證候。

在治療上，外受風(fēng)寒，太陽之邪內(nèi)迫陽明所導(dǎo)致的太陽陽明合病“下利”，常采用葛根湯進(jìn)行治療；若感受熱邪為主，濕熱內(nèi)盛，迫津下行可以出現(xiàn)太陽少陽合病“下利”，應(yīng)采用黃芩湯進(jìn)行治療；若脾胃虛寒導(dǎo)致的“下利”，常表現(xiàn)為“下利清谷”“自利清水”“鶩溏”“鴨溏”“垢”等癥狀，糞便內(nèi)含有未消化的食物。此時(shí)應(yīng)采用四逆湯溫陽散寒；若熱邪迫于腸道，熱結(jié)旁流，常表現(xiàn)為“下利”清水，不夾糞便，此時(shí)應(yīng)采用承氣湯類，采用通下法治療“下利”；若是宿食導(dǎo)致的“下利”，常表現(xiàn)為“下利”不欲飲食，常用大承氣湯進(jìn)行治療；若是肝氣郁滯，少陰陽郁所致的“下利”，宜采用四逆散進(jìn)行治療。后世根據(jù)四逆散進(jìn)行加減，衍生出逍遙散、柴胡疏肝散等方劑。針對水飲內(nèi)停導(dǎo)致的“下利”，有治療懸飲的十棗湯證，治療留飲的甘遂半夏湯，治療外寒里飲的小青龍湯，治療陽虛水泛的真武湯，以及治療陰虛水熱互結(jié)的豬苓湯。這些方劑都可以導(dǎo)致“下利”，需要根據(jù)陰陽盛衰和邪氣位置的不同進(jìn)行選擇。對于寒熱錯(cuò)雜所導(dǎo)致的“下利”，宜采用辛開苦降之法，常用瀉心湯類方進(jìn)行治療。針對霍亂病導(dǎo)致的“下利”，《傷寒論》強(qiáng)調(diào)是由飲食不節(jié)，寒熱不調(diào)，清濁亂于腸胃，脾胃不能正常地升清降濁所導(dǎo)致，治療上應(yīng)根據(jù)虛、實(shí)、寒、熱的不同，選用五苓散、理中丸等方劑。

《金匱要略》首次提到了瘀血導(dǎo)致“下利”。書中選用硝石礬石散證是宿積脾胃濕熱，房勞傷腎而導(dǎo)致的“下利”；采用抵擋湯治療陽明蓄血導(dǎo)致的“下利”；選用溫經(jīng)湯治療瘀血在少腹不去，血液運(yùn)行失常導(dǎo)致的“下利”。尤在涇在《金匱要略心典》里說：“瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止?！蓖跚迦卧谘鰧?dǎo)致“下利”的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)展，提出血府逐瘀湯治療“下利”的理論，在臨床中具有重要的意義。

趙進(jìn)喜教授：

《傷寒論》對于“下利”即腹瀉病因病機(jī)的認(rèn)識十分全面，對于后世醫(yī)家具有較大的啟迪。后世的治泄“九法”，包括辛開苦降、通因通用之法、寒溫并用、表里同治等，在《傷寒論》均有體現(xiàn)?！秱摗肪陌贂委煛跋吕钡拿枋?，實(shí)際上也有升提止瀉治法的體現(xiàn)；五苓散治療霍亂“下利”，是分利止瀉的思路；桃花湯、赤石脂禹余糧丸治療久利，是收斂止瀉的思路；太陽陽明合病所用的葛根湯，就是“逆流挽舟”法治療“下利”的體現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中毒性菌痢也是臨床常見的疾病，在《傷寒論》厥陰病篇有較多相關(guān)論述。所謂的厥熱勝復(fù)，實(shí)際上就是說的感染性疾病引起的感染中毒性休克，當(dāng)休克的情況更突出的時(shí)候，就會出現(xiàn)四肢厥冷、冷汗淋漓等癥狀。這些情況更突出的時(shí)候，就代表預(yù)后不良。當(dāng)以發(fā)燒為主要癥狀的時(shí)候，是感染原發(fā)病表現(xiàn)，預(yù)后相對要好一些。感染中毒越嚴(yán)重，休克癥狀就會越嚴(yán)重，相對的中毒也更重一些，正所謂“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”。所以《傷寒論》所論用完四逆湯之后必便膿血，實(shí)際上是說，休克患者搶救過來之后，原發(fā)病暴露了出來，就是一個(gè)中毒性菌痢。這個(gè)疾病早晚要暴露出來便膿血的本質(zhì)。所以說用完四逆湯之后必便膿血，并不是什么“陽復(fù)太過”。實(shí)際上疾病的本質(zhì)就是便膿血的病，只是沒有表現(xiàn)出來典型的表現(xiàn)，而表現(xiàn)為休克，經(jīng)過搶救以后，搶救過來了，原發(fā)病暴露出來了，成了便膿血，實(shí)際上，這種情況臨床上是比較多見的。西醫(yī)治療這類疾病也會使用通大便的方法進(jìn)行治療?！秱摗窂?qiáng)調(diào)“厥應(yīng)下之”。這種厥實(shí)際上是熱厥，需要用下的方法，使用承氣湯后大便一通，使邪有出路，病情就可得以控制。

賈海忠教授：

《傷寒論》的“下利”癥狀可以分為急性和慢性兩種。急性的“下利”雖有邪氣入侵，但正氣還比較充足，病史還比較短；慢性的是邪氣較弱，正氣也嚴(yán)重不足。臨床觀察可見，多種外邪均可導(dǎo)致“下利”的出現(xiàn)。因此在治療中，首先應(yīng)采用驅(qū)邪法，其次才是扶正、調(diào)理臟腑功能。臨床應(yīng)仔細(xì)辨明邪氣的性質(zhì)和位置，采取有針對性的治療。張仲景治療“下利”的方法，也可以基于病變部位進(jìn)行分類。有關(guān)于咽部，出現(xiàn)“下利”伴咽痛者，可用豬膚湯；唾膿血“下利”，可選用麻黃升麻湯。有關(guān)于肺，癥見“下利”伴喘而汗出的，可以用葛根芩連湯；而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳喘，干嘔伴有“下利”者，可用小青龍湯治療。有關(guān)于胃部“下利”，常用處方有五苓散、理中湯、四逆湯等。有關(guān)于肝膽的“下利”，包括硝石礬石散、茵陳五苓散、大柴胡湯等。有關(guān)于小腸引起的“下利”，有五苓散、理中湯、四逆湯、烏梅丸等。有關(guān)于大腸的“下利”，可用白頭翁湯、黃芩湯、承氣湯、訶黎勒散、溫經(jīng)湯等。臨床應(yīng)在辨明病位之后，根據(jù)不同的證候選用不同的處方進(jìn)行治療。另外，使用經(jīng)方時(shí)，應(yīng)注意經(jīng)方的用法用量。如訶黎勒散，一定是用散劑沖服才會有效果。大承氣湯中的大黃應(yīng)使用到40～50 g，但臨床使用時(shí)應(yīng)讓患者分次服用，并且“中病即止”。

當(dāng)然，我們不僅要學(xué)習(xí)張仲景治療“下利”的理法，也應(yīng)該向后世醫(yī)家學(xué)習(xí)?！镀⑽刚摗窙鲅攸S湯就是針對血熱血虛所導(dǎo)致的“下利”而設(shè)。臨床用治潰瘍性結(jié)腸炎具有良好的效果?！夺t(yī)林改錯(cuò)》提出隔下逐瘀湯治療氣滯血瘀導(dǎo)致的腎瀉、久瀉。臨床治療發(fā)現(xiàn)對于慢性潰瘍性結(jié)腸炎具有良好的治療效果。

2 對張仲景治療“下利”理法，不僅要繼承學(xué)習(xí)，還要重視守正創(chuàng)新

李志紅主任醫(yī)師：

“下利”是臨床中常見的癥狀，可以見于多種疾病之中。最常見于中醫(yī)疾病為泄瀉和痢疾。泄瀉和痢疾的病位在腸，但是病機(jī)不同。泄瀉的病機(jī)是脾虛濕勝，而痢疾常出現(xiàn)氣血凝滯之證。因此在治療中，泄瀉主要以健脾祛濕為主，而痢疾主要以調(diào)節(jié)氣血為主。田德祿教授基于古人對于痢疾的理解和論述，提出“內(nèi)瘍”理論。常用神效托里散來益氣補(bǔ)虛，白頭翁湯和薏苡附子敗醬散來清熱涼血。針對寒熱錯(cuò)雜的痢疾，常用連理湯、烏梅丸等進(jìn)行治療。教材中介紹的治療“下利”的處方多數(shù)都具有很好的臨床療效，臨床中需要對于疾病辨證準(zhǔn)確，對于不同處方的差別進(jìn)行準(zhǔn)確把握。

按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于腹瀉的分類來說，可以分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。現(xiàn)代藥理研究表明，感染性腹瀉采用黃芩湯治療具有較好的效果，黃芩和芍藥配伍具有較強(qiáng)的抑菌作用。針對腸易激綜合征這一類的非感染性腹瀉，采用痛泄要方和藿樸夏苓湯進(jìn)行治療具有較好的療效。

王蘭主任醫(yī)師：

“下利”是危重癥患者的常見證候。從急診和危重癥的角度來說，一旦人體出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道是全身最快被全身犧牲的一個(gè)器官，最快速缺血缺氧的狀態(tài)。所以一旦有危重癥的時(shí)候，常見脾胃虛衰，進(jìn)一步由虛致瘀。另一方面，在治療感染性疾病的時(shí)候常使用很多的抗生素，抗生素是一個(gè)寒性的藥物，大量輸液也會導(dǎo)致體內(nèi)寒邪的加重。因此，危重癥患者常見脾胃的虛寒證候。從調(diào)護(hù)方面來說，我們腸內(nèi)營養(yǎng)很少關(guān)注食物加溫的步驟，長期食用冷食會進(jìn)一步加重脾胃虛寒的證候。

曾經(jīng)治療一個(gè)病人，老年男性，有慢阻肺病史，經(jīng)常反復(fù)肺部感染，每日“下利”清谷不止。使用抗生素后，腹瀉就會明顯加重。這位病人就是典型的脾胃虛寒證，因此中藥選用附子理中丸加味進(jìn)行治療。治療三天后患者腹瀉癥狀就明顯改善，排便次數(shù)明顯減少。另外，長期使用抗生素的患者出現(xiàn)腹瀉要提防難辨梭菌的感染，要及時(shí)進(jìn)行糞便的檢查。

朱立副教授：

潰瘍性結(jié)腸炎依據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬于“下利”病證，緩解期僅表現(xiàn)為便次增多，糞質(zhì)稀薄的可參照“泄瀉”辨證論治；發(fā)作期的潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)屬于中醫(yī)“痢疾”的范疇，初發(fā)型相當(dāng)于“初痢”，慢性復(fù)發(fā)型相當(dāng)于“休息痢”，慢性持續(xù)型可參照“久痢”，急性暴發(fā)型則可參照“疫毒痢”辨證論治。中藥治療“下利”具有良好的療效，對于“下利”治法的現(xiàn)代研究也十分具有價(jià)值。臨床研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎以脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)，因此在治療上以益氣、解毒、活血為主要的治療方法。益氣多用黨參、黃芪；溫補(bǔ)脾腎常用附子、干姜、仙靈脾；健脾滲濕用茯苓、薏苡仁；解毒常用黃芩、黃連、蒲公英、連翹、秦皮、馬齒莧等清熱解毒；針對血證，則要依據(jù)病情靈活選用養(yǎng)血活血、涼血止血、收斂止血和化瘀止血的藥物，臨床中常用仙鶴草、三七、白芨、赤芍、茜草、側(cè)柏炭、血余炭、地榆炭、炒槐花、生蒲黃等；針對里急后重，腸腑氣機(jī)不暢的則輔以理氣消導(dǎo)之品如焦檳榔、炒山楂、木香、厚樸、陳皮等。

趙進(jìn)喜教授：

葛根芩連湯加上健脾的藥物，針對太陰體質(zhì)的出現(xiàn)“下利”患者具有良好的效果。臨床中常用葛根芩連湯加上蒼術(shù)、白術(shù)等?，F(xiàn)代研究結(jié)果表明，葛根芩連湯不僅可以止瀉，還可以調(diào)節(jié)腸道菌群，對于血糖的控制也有一定的作用。同時(shí)，葛根芩連湯不僅可以用于治療“下利”，只要大便稀有腸道濕熱或者脾胃濕熱的都可以進(jìn)行加減使用。另外，《傷寒論》中論述到：“脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之?！庇纱丝梢姼鸶诉B湯對于感染引起的病毒性心肌炎、心律失常也有一定的治療作用。

3 結(jié)語

張仲景對于“下利”治法的論述十分全面，對后世具有較大啟迪。臨床應(yīng)用仲景治法時(shí)應(yīng)注意辨明病位疾病性、應(yīng)重視原書中的用法及用量。學(xué)習(xí)仲景學(xué)說，既要學(xué)會繼承學(xué)習(xí)、又要學(xué)會守正創(chuàng)新。既要學(xué)習(xí)仲景的經(jīng)典理論，也要學(xué)會后世醫(yī)家對于經(jīng)典理論的創(chuàng)新，在臨床中針對患者的實(shí)際情況靈活應(yīng)用，從而提高臨床療效。

朱立副教授簡介

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任職于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室。燕京劉氏傷寒流派傳承工作室成員。中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會青年委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會內(nèi)科專業(yè)委員會理事，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會膏方分會常務(wù)理事。

趙進(jìn)喜教授簡介

博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。博士畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。主研方向?yàn)槟I病、內(nèi)分泌代謝病等。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡介

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

劉寧副主任醫(yī)師簡介

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

李志紅教授簡介

醫(yī)學(xué)博士，臨床碩士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院消化科主任醫(yī)師。師從田德祿教授，為第四批全國老中醫(yī)繼承工作繼承人。現(xiàn)任北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第一屆消化內(nèi)鏡學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)促會結(jié)直腸病學(xué)分會常務(wù)委員，中國中醫(yī)藥信息研究會臨床研究分會常務(wù)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會肝病專業(yè)委員會委員。

王蘭教授簡介

醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。歷任北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科主任、急診教研室主任，大內(nèi)科副主任，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科重點(diǎn)專科、重點(diǎn)學(xué)科負(fù)責(zé)人。北京中醫(yī)藥大學(xué)膿毒癥研究所副所長，東直門醫(yī)院熱病研究所常務(wù)副所長。師從于國家級名老中醫(yī)姜良鐸教授，為姜良鐸名醫(yī)傳承工作室站負(fù)責(zé)人。