張廠

1 病案介紹

患者，女，53歲，2018年6月5日因“胸部憋悶疼痛7個(gè)月”初診?；颊哂?017年11月因高熱咳嗽就診某院，自訴診為“肺炎”。經(jīng)抗生素治療后，發(fā)熱緩解，遺留有胸部憋悶不適，時(shí)有咳嗽、咯淡黃色痰，無(wú)喘息。后予中藥治療，咳嗽、咯痰減少，仍有胸部憋悶，時(shí)有疼痛，特此來(lái)診。近日查心電圖未見(jiàn)異常，胸片檢查敘述不清。就診時(shí)見(jiàn)胸部憋悶，自訴似鐵板樣，時(shí)有氣短，無(wú)心悸，時(shí)有胸骨后刺痛，輕度咳嗽，有少許黃痰，口苦、咽干、喑啞，納可，二便調(diào)，寐安。舌邊尖略紅苔白略厚，脈弦滑。處方：法半夏9 g、瓜蔞15 g、黃連8 g、厚樸8 g、杏仁9 g、茯苓12 g、柴胡12 g、枳殼10 g、赤芍10 g、防風(fēng)8 g、浙貝母10 g、連翹12 g、薄荷后下10 g、桔梗10 g、炒梔子10 g、豆豉15 g，7劑，水煎服。囑其調(diào)暢情志，節(jié)制飲食。

2018年7月31日二診，患者訴藥后胸憋悶、刺痛及咳嗽均明顯好轉(zhuǎn)，后因故停藥，自覺(jué)胸憋悶反復(fù)，時(shí)有刺痛，有較多黃痰，不易咯出，口干、口苦，咽干，心煩，納可，尿黃，大便可，寐安。舌邊尖紅黯，苔白厚膩，脈弦滑。處方：柴胡12 g、炒枳殼10 g、赤芍10 g、法半夏9 g、全瓜蔞15 g、黃連6 g、吳茱萸1 g、浙貝母10 g、連翹12 g、竹茹10 g、陳皮9 g、茯苓10 g、桔梗10 g、薄荷后下8 g、生甘草8 g、生姜自備3片，14劑，水煎服。

隨訪訴14劑后已愈。

2 分析討論

2.1 病案診治方藥辨析

患者主因“胸部憋悶疼痛7個(gè)月”就診，以其臨證所見(jiàn)，正符《金匱要略》所言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛?！惫蕦僦嗅t(yī)“胸痹”范疇?；颊咧心昱?，病癥初起高熱咳嗽，思之當(dāng)屬感受外邪，雖莫辨其寒熱，然逐邪外解當(dāng)屬常法。經(jīng)治而胸痹痰咳者，氣機(jī)郁閉、痰熱內(nèi)阻也，其口苦咽干、喑啞，亦屬痰熱阻滯所致。舌邊尖略紅苔白略厚，脈弦滑正屬痰熱阻滯，肝肺郁痹之象。本患者病位在肺、肝，病性屬實(shí)，證屬痰熱阻滯，肝肺郁痹。法當(dāng)化痰清熱、調(diào)和肝肺、宣通郁痹，故初診方以小陷胸湯、四逆散、梔子豉湯化裁。藥既中的，自當(dāng)鼓進(jìn)，遷延貽誤，幸未傳變，故繼以調(diào)氣開(kāi)痹、清化痰熱為法而獲效。

中醫(yī)汗、吐、下及利小便之法，皆不外給邪氣以出路。所謂“善治者治皮毛”，感邪輕淺，逐之易于速愈，最忌閉門(mén)留寇。邪氣淹留，易致氣機(jī)逆亂、臟腑制化失常。此患初診之時(shí)，所見(jiàn)胸痹痰咳、口苦、咽干、喑啞者，為氣機(jī)郁閉、痰熱內(nèi)阻之證。料其久而不愈者，失于開(kāi)宣暢達(dá)之誤也。肺居上如天，清虛宣暢則行其常職。表氣郁閉而不達(dá)，痰熱內(nèi)阻而不暢，肺金囚困而其氣失于宣肅，肝木條達(dá)疏泄亦失其常，舌邊尖紅而脈弦為累及肝木之象。

薛老以小陷胸湯宣痹化痰清熱，此患胸痹雖非“小結(jié)胸病”，然其痰熱互結(jié)而痹阻之機(jī)相同，故直用而無(wú)礙。四逆散調(diào)暢肝肺、宣通氣血，梔子豉湯宣郁清熱，薄荷、防風(fēng)、桔梗開(kāi)表宣肺，厚樸、杏仁、茯苓宣通肺氣而防其痰濕郁閉，浙貝母、連翹之配，是為薛老常用宣郁化痰散結(jié)常用之藥對(duì)。厚樸、杏子之用，亦為仲景所示用。諸藥合用，總以宣肺暢氣機(jī)為主，化痰清熱疏肝輔之。再診雖合溫膽、左金之藥味，實(shí)則用藥仍不離前法。

2.2 “胸痹”內(nèi)涵演變略談

“胸痹”于中醫(yī)教學(xué)及科研之中，越來(lái)越有局限于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病之傾向[1-2]。此種演變易固化中醫(yī)臨床診療思維，喪失中醫(yī)辨證論治、“異病同治”的特色?？肌靶乇浴敝∶瑢?shí)首見(jiàn)于《靈樞·本臟》中“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”，明言胸痹可因肺而致，病機(jī)與“肺大”致“多飲”有關(guān)。至仲景《金匱要略》中，比較系統(tǒng)地列述了“胸痹”的表現(xiàn)、病機(jī)、治法、方藥等。其所言“陽(yáng)微陰弦”之病機(jī)，結(jié)合“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣” “不得臥，心痛徹背” “心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心” “胸中氣塞，短氣”等癥狀表現(xiàn)，不可偏言“胸痹”病位囿心。再如，《肘后備急方》《諸病源候論》《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《圣濟(jì)總錄》《癥因脈治》《臨證指南醫(yī)案》諸書(shū)，較之《金匱要略》所言“胸痹”于辨證、選方等有所增益，更未限其病位于心。即使《醫(yī)林改錯(cuò)》以血府逐瘀湯治療胸痛為現(xiàn)今所倡導(dǎo)，若以其胸痛拘目于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，則又不免掩隱其治療非心源性胸痛之功用。至于“胸痹”所涉病種古今范圍變化之因，自難脫西學(xué)東漸的影響。國(guó)醫(yī)大師薛伯壽教授學(xué)識(shí)精深，臨證治驗(yàn)豐富。該案以“胸痹”辨治肺系病癥，不落窠臼俗套，立足于仲景之法，活用經(jīng)方，取得了滿意療效。

2.3 “治病求本，氣機(jī)為先”簡(jiǎn)介

《素問(wèn)·舉痛論篇》言：“百病生于氣也?！睆埦霸雷⒃弧皻庵谌?，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無(wú)不因氣而至，故百病皆生于氣”(《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·情志九氣》)，可見(jiàn)百病之生與氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)。人體的正常生命活動(dòng)，有賴于氣機(jī)的升降出入正常。如肺的宣發(fā)肅降、肝的生發(fā)條達(dá)、脾之升清運(yùn)化、胃之降濁受納以及腎水上濟(jì)、心火下降等無(wú)不與氣機(jī)的升降調(diào)暢有著密切的關(guān)系。氣機(jī)失常，百病由生。所以《素問(wèn)·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！痹谥委熂膊∩?，必須調(diào)理臟腑的氣機(jī)升降出入，達(dá)到調(diào)暢平衡的目的。故《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！痹谶@種思想指導(dǎo)下，薛老提出“治病求本，氣機(jī)為先”的觀點(diǎn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，重視氣機(jī)的升降調(diào)暢，從調(diào)理氣機(jī)入手[3]。

四逆散升降開(kāi)合、剛?cè)嵯酀?jì)，是調(diào)暢氣機(jī)之妙方，為薛老平素所喜用。方中柴胡和解表里、疏肝升陽(yáng)、推陳致新；枳實(shí)(或易以枳殼)破氣散痞、瀉痰消積，助柴胡理氣，此二者升降相合，實(shí)乃疏達(dá)氣機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)之佳配；芍藥養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗、涼血行瘀，助柴胡而和血；炙甘草和中調(diào)胃，兼以調(diào)和諸藥。四藥配伍，可使陽(yáng)氣條達(dá)、氣機(jī)舒暢、氣血調(diào)順、清陽(yáng)升發(fā)。薛師囑從“治病求本，氣機(jī)為先”領(lǐng)悟四逆散的臨床應(yīng)用，用方靈活而廣泛。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)該案學(xué)習(xí)，一可知薛老學(xué)識(shí)之廣博而不為俗見(jiàn)所囿，二可見(jiàn)薛老遷方用藥之精當(dāng)，三可窺薛老“治病求本，氣機(jī)為先”之學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，正所謂“讀醫(yī)不如讀案”者也。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，眼見(jiàn)心及，獲益良多。驗(yàn)案簡(jiǎn)短，亦可有得，管窺蠡測(cè)，難及萬(wàn)一，零金碎玉，幸勿忽棄。