閆淑婷 馮學(xué)功

神志病是當(dāng)今社會的常見疾病，其臨床主要表現(xiàn)為情緒、行為的異常，患者往往處于焦慮、抑郁狀態(tài)，且常伴有睡眠障礙，早在《傷寒雜病論》中有很多對于神志病癥的描述，如“心中懊憹”“心中煩”“如狂”“譫語”“如見鬼狀”等，并有相應(yīng)的理法方藥。目前，西醫(yī)治療主要運用抗焦慮、抗抑郁藥物，治療方案較為固定單一且需長期服藥，而中醫(yī)經(jīng)方的運用講究方證對應(yīng)、契合病機、靈活辨證，實現(xiàn)了個體化辨證論治，在神志病的治療方面具有一定優(yōu)勢。對于臨床療效不錯的神志病病案，筆者茲將臨床思路及思考體會分享于下。

1 經(jīng)方合方應(yīng)用更易達到方證相應(yīng)

1.1 六經(jīng)八綱辨方證

胡希恕老先生提出“先辨六經(jīng)，后辨方證”的經(jīng)方臨床應(yīng)用方法，并提出“方證是辨證的尖端”的學(xué)術(shù)思想[1]。其實在《傷寒雜病論》中就已經(jīng)提出了“方證對應(yīng)”的思想，例如“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之”“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯”等敘述體現(xiàn)了仲景“方—藥—證”對應(yīng)的臨床思維。所有經(jīng)方不僅要歸屬于“六經(jīng)”“八綱”體系之內(nèi)，更要細化至每首方劑都有具體的應(yīng)用指征。具體操作時，在全面收集四診資料的基礎(chǔ)上，先辨六經(jīng)，繼辨八綱，再辨方證，還要考慮氣血津液的變化。在辨清這些內(nèi)容的前提下，再針對不同層次的病機進行合方。如此操作，可直抵癥狀(體征)背后的病機并加以處理，不易偏離方證相應(yīng)的目標(biāo)。

1.2 合方加減切合病機

合病、并病是六經(jīng)辨證體系中的重要內(nèi)容，是為了方便描述疾病除六經(jīng)表現(xiàn)外，相互兼夾、表現(xiàn)復(fù)雜之需，神志病患者往往臨床表現(xiàn)繁多，常以合病或并病形式存在。

合病未必合方，如太陽陽明合病，以太陽病為主要矛盾者選用麻黃湯，以陽明腑實證為主要矛盾者選用承氣湯；三陽合病常從少陽論治，如大柴胡湯證。而合方有不同的形式，一般是按方證合方，即按有是證用是方的原則二方或數(shù)方迭加，如既有桂枝湯證，又有小柴胡湯證，就用二者合方組成柴胡桂枝湯。按癥狀合方是簡捷有效的合方方式，如小青龍加石膏湯證為表邪里飲之證，“咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”，對于里熱證表現(xiàn)“煩躁”一癥只加一味石膏。按癥狀合方是簡捷有效的合方方式，但在癥狀表現(xiàn)復(fù)雜時，則不宜做到準(zhǔn)確合方。因為病機是疾病發(fā)生發(fā)展變化的根本，此時如從病機層面切入進行合方，則較易達到方證對應(yīng)的目的。

2 經(jīng)方辨治神志病臨床思路

2.1 解表達邪暢氣機

現(xiàn)世醫(yī)家對煩、躁等神志異常表現(xiàn)，多認為與火熱相關(guān)，以疏肝解郁、清熱瀉火除煩法治之，獲效應(yīng)在情理之中，但臨證卻有不應(yīng)者。然而正如《傷寒論》太陽病篇48條“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之、熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處”，此處認為煩、躁是由于表證不解，陽氣怫郁不得越所致，當(dāng)用汗法解之熏之。例如，原文中大青龍湯、五苓散等條文中均有“煩、躁”等相關(guān)論述，大青龍湯證可見“不汗出而煩躁”，是由于外寒侵襲，寒性收引凝滯，衛(wèi)氣遏閉，從而“營熱內(nèi)郁，外無泄路，是以脈緊身痛，寒熱無汗，而生煩躁”[2]，故以大青龍湯主解表寒，清里熱而除煩熱。五苓散證可見“微熱”“煩渴”，是由于外邪里飲，陽氣郁滯不得暢，“其相火上逆，意欲飲水，而內(nèi)無燥熱，其實不渴，是緣表邪之外束而水氣之內(nèi)作也”[2]，故以五苓散解表利水、暢達氣機解煩渴，這也正契合了內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”的治療原則，啟示我們可以解表除煩治療神志病癥。

據(jù)此，后世醫(yī)家如張介賓提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治風(fēng)寒之邪必宜散，如諸柴胡飲及麻黃、桂枝、紫蘇、干葛之類是也?！辈⒃凇毒霸廊珪分刑岢鲆晕遘呱⒖芍委煷祟惒幻耓3]。今天在臨床上部分神志異常患者伴見頸項僵硬、拘緊、惡風(fēng)寒等表現(xiàn)者，大可本著有是病用是方、有是病用是藥的經(jīng)方處方原則，選用合適的解表方劑，通過發(fā)汗或利小便的辦法，使表氣暢達、臟腑升降出入正常，則神志得安。

2.2 化瘀瀉熱解郁滯

神志病往往以氣機郁滯為先，或兼見水飲內(nèi)結(jié)，病始可發(fā)汗、利小便、或疏肝解郁，使氣機暢達即可取效，漸則由氣及血，瘀血在神志病的發(fā)生發(fā)展中產(chǎn)生重要的影響[4]。

《傷寒雜病論》中的相關(guān)描述，例如“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，“如狂”“發(fā)狂”“喜忘”“病如狂狀”等神志異常是由“瘀熱在里”所致，表明了瘀熱是神志病的主要病因，對于有瘀熱征象的患者，“熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，這提示我們可以用化瘀瀉熱的辦法治療，下焦蓄血證輕則可用桃核承氣湯祛瘀通腑，重則用抵當(dāng)湯破瘀瀉熱，“其實者，散而瀉之”，使瘀熱通過下法排出體外。

后世醫(yī)家王清任對于瘀血所致神志病也多有發(fā)揮，他認為“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢一樣” “小事不能開展，即是血瘀”“無故愛生氣，是血府血瘀”等，并以癲狂夢醒湯、血府逐瘀湯等治療[5]。所以，對于部分神志病患者，應(yīng)注重化瘀法的應(yīng)用，使瘀血得除則熱不上擾，神志得安。在臨床上部分焦慮、抑郁、急躁的患者，遷延日久，伴見少腹硬滿、食欲不振、肌膚甲錯，在婦人可見月經(jīng)推遲，月經(jīng)色暗，舌質(zhì)紫黯，苔厚膩，脈沉弦有力等表現(xiàn)者，實屬瘀熱內(nèi)擾、痰瘀互結(jié)、氣機郁滯之證，治法當(dāng)以化瘀瀉熱、解郁祛痰為主。

2.3 寒熱并用法厥陰

神志病一旦罹患往往遷延日久，有的患者雖經(jīng)各種治療，但邪氣未除，正氣受損，陽氣受損、津血不足，同時郁熱痰濁瘀血內(nèi)蘊，形成寒熱虛實錯雜狀態(tài)，如因故正氣大傷，也易出現(xiàn)此種狀態(tài)。

仲景方中如烏梅丸、甘草瀉心湯等都有對于情志異常癥狀的描述，其中烏梅丸主治“蛔厥”，實為治療虛寒為本，虛熱為標(biāo)的上熱下寒之證[1]，用于圍絕經(jīng)期失眠[6]、血管神經(jīng)性頭痛、胃腸神經(jīng)官能癥[7]等臨床療效肯定，甘草瀉心湯證原文論述中可見“干嘔心煩不得安”“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”等癥狀，實際上，甘草瀉心湯不僅可用于胃腸道疾病，對于失眠也具有確切療效[8]，寒熱虛實錯雜導(dǎo)致陰陽氣不相順接，陽不入陰是頑固性失眠的重要病機。在臨床上，既見畏寒、肢冷寒象，又可出現(xiàn)心煩、口干、烘熱不寧等熱象，且患者體質(zhì)偏弱，此種情況六經(jīng)辨證多屬厥陰，可選用烏梅丸、溫經(jīng)湯、半夏瀉心湯等，寒熱同調(diào)，補虛瀉實，?？扇⌒?。

3 臨床驗案

病案一：患者，女，63歲，2018年8月9日初診，訴噯氣伴呼叫7年，噯氣時大聲喊出聲方覺舒適。呼叫聲大，患者在一樓，三樓即可聞其聲。一天可發(fā)作10余次，生氣急躁則發(fā)作，平素性急易怒，右脅下脹痛不適，后背癢，口和，雙上眼瞼水腫，納可，眠可，大便溏，日1～2次，小便正常。舌質(zhì)淡暗，苔白膩，舌邊齒痕。辨證：少陽太陰合?。恢畏ǎ汉徒饣?，利濕清熱；方以柴胡加龍骨牡蠣湯合苓桂術(shù)甘湯加減；處方：柴胡18 g、桂枝10 g、黃芩10 g、黨參10 g、清半夏30 g、茯苓30 g、熟大黃3 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、煅赭石10 g、白芍15 g、枳殼30 g、陳皮50 g、白術(shù)15 g、干姜15 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大棗10 g，14劑。

2018年8月23日二診：服上方后右脅痛愈，但噯氣、呼叫癥狀無好轉(zhuǎn)，另訴常四肢背部皮膚發(fā)癢，手足逆冷，發(fā)緊麻木不適感，遇風(fēng)加重。表證明顯，辨證：太陽少陽合??；治法：解表達邪，理氣解郁；方以葛根湯合四逆散加減；處方：葛根45 g、生麻黃10 g、桂枝15 g、白芍15 g、柴胡20 g、枳實20 g、炙甘草6 g、生姜15 g、大棗15 g，14劑。

2018年10月11日三診，患者訴噯氣大為減輕，發(fā)作次數(shù)減少，偶有發(fā)作三次即自行緩解。呼聲亦顯著降低，情緒好轉(zhuǎn)，手足逆冷明顯好轉(zhuǎn)。繼服上方14劑善后。

按 本例患者心煩急躁即發(fā)噯氣、呼叫的癥狀，與情緒變化密切相關(guān)，屬于神志病范疇。首診按少陽太陰合病、痰飲內(nèi)阻治療，處以治療神志病常用方柴胡加龍骨牡蠣湯，合痰飲病經(jīng)典方苓桂術(shù)甘湯，雖有一定效果，但主要痛苦不減。二診看到患者有四逆、膚癢、瞼腫等表證表現(xiàn)，從太陽少陽合病入手，處以葛根湯與四逆散合方，既解表調(diào)氣機之出入，又解郁調(diào)氣機之升降，服后效如桴鼓，患者噯氣、呼叫顯著減輕。提示在治療神志病時，應(yīng)注意表證是否存在并給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，表氣暢達有利于疏解郁結(jié)，調(diào)暢氣機。

病案二：患者，女，58歲，2018年12月20日初診，抑郁焦慮半年余，焦慮、急躁、情緒低落、睡眠差，需服用黛力新控制，多夢、急躁易怒，自覺胸悶氣短、喘憋、口干不欲飲、雙下肢微水腫、時有烘熱汗出、排大便不暢、小便正常，舌尖紅，舌質(zhì)紫黯，苔薄黃膩，脈弦。辨證：水瘀氣結(jié)、郁而化熱證；治法：理氣化瘀清熱；方以血府逐瘀湯合防己茯苓湯加減；處方：柴胡15 g、赤芍15 g、炙甘草6 g、枳殼15 g、當(dāng)歸12 g、桃仁10 g、紅花10 g、桔梗10 g、川芎10 g、川牛膝15 g、防己20 g、茯苓30 g，14劑。2019年1月10日復(fù)診：患者來診時焦慮情緒明顯好轉(zhuǎn)，訴服藥后胸悶、喘憋、失眠好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已不服黛力新，大便較前通暢，追問病史得知患者以前經(jīng)前經(jīng)期情緒波動大，性急易怒，常常與人發(fā)生沖突，現(xiàn)已絕經(jīng)9年，現(xiàn)仍有烘熱、煩躁、焦慮、眠差之癥，思之此為患者瘀血化熱之象，以化瘀瀉熱為主，方以小柴胡合桃核承氣湯加減；處方：柴胡18 g、黃芩10 g、清半夏10 g、黨參10 g、桂枝10 g、桃仁30 g、生大黃6 g、生龍牡各30 g、生石膏30 g、生姜10 g、大棗10 g，14劑?；颊邤嗬m(xù)服用此方一月余，焦慮、抑郁、失眠等諸癥平穩(wěn)，已不服用抗焦慮抑郁類西藥。

按 本例患者胸悶、焦慮、烘熱等癥狀，實為瘀熱內(nèi)擾之證，故先以血府逐瘀湯理氣化瘀，血府逐瘀湯主治十九種病，其中有“瞀悶”“肝氣病”“急躁”等瘀血所致的情志異常癥狀，體現(xiàn)了異病同治的辨治思想，此方活血化瘀而不傷正，疏肝理氣而不傷陰，對于神志病的治療，辨治屬氣滯血瘀者可首用本方。復(fù)診可知理氣化瘀之法取效，然瘀熱在里，需以化瘀瀉熱之法方可祛除瘀血、熱不擾神，故繼予之小柴胡合桃核承氣湯，對于煩躁、烘熱等陽明內(nèi)熱之象，加一味石膏除熱，郁滯得解、瘀血得除，則神明得安。

病案三：患者，女，31歲，2018年8月23日初診，焦慮1年，患者訴分娩后家人都不在身邊，失落感明顯，焦慮，經(jīng)常有一過性瀕死感。產(chǎn)后欲恢復(fù)工作時，感覺難以勝任。失眠，心煩，急躁，欲哭，易緊張焦慮，緊張則有肌肉痙攣感，納可，汗出，焦慮則有咽痛，欲大便而不得，大便干，兩日1行，舌黯紅，苔白膩，脈沉弦。辨證：少陽陽明合病，痰熱內(nèi)阻；治法：和解化痰，清熱安神；方以柴胡加龍牡湯合四逆散加味；處方：柴胡15 g、桂枝10 g、黃芩10 g、北沙參30 g、清半夏12 g、茯苓30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、黃連6 g、生大黃3 g、合歡皮30 g、玫瑰花15 g、浮小麥30 g、白芍15 g、枳實15 g、炙甘草10 g、生姜10 g，10劑。

2018年9月3日復(fù)診：訴服上方精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，心煩好轉(zhuǎn)，仍焦慮，偶有驚恐，易緊張，大便干，2～3日一行，舌質(zhì)偏紅，苔較少，脈沉。辨證：少陽陽明郁熱，陰津不足，瘀熱內(nèi)蘊；治法：滋陰清熱，化瘀安神；方以防己地黃湯合四逆散加味；處方：生地黃120 g、防己20 g、桂枝15 g、防風(fēng)10 g、柴胡15 g、白芍15 g、枳實15 g、茯苓30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、百合60 g、合歡皮30 g、玫瑰花15 g、遠志10 g、丹參30 g，14劑。2018年10月8日三診：患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，面帶笑容步入診室，訴驚恐未作，有時有緊張感，舌尖紅，苔白偏干，脈沉。效不更方，續(xù)服前方。經(jīng)兩月余中藥治療后，焦慮驚恐緩解，已與常人無異。

按 患者初診表現(xiàn)為躁、驚、焦慮、緊張，舌紅苔膩，煩驚突出，考慮為少陽陽明合病兼有痰熱之實證，治以柴胡加龍骨牡蠣湯，因情志郁結(jié)較甚，故合行氣基本方四逆散以加強行氣解郁之力。二診時雖病情有好轉(zhuǎn)，但驚恐仍有發(fā)作，舌象發(fā)生明顯變化，由初診時舌暗紅苔膩，變?yōu)樯嗥t，苔略少，呈現(xiàn)陰津不足之象，說明原痰濕為表象，思慮過度，暗耗陰津傷其本，同時存在少陽郁熱。故從氣機郁滯、血虛血瘀內(nèi)熱擾神考慮，以治療陰津不足、瘀熱內(nèi)擾的防己地黃湯合疏解少陽的四逆散加味合方治療。二方合用，方機相應(yīng)，藥證合拍，故收良效。

4 結(jié)語

綜上，神志病的臨床治療常從太陽少陽合病、少陽陽明合病、少陽太陰合病以及厥陰病入手，并從臨床癥狀探知其內(nèi)在原因，如口苦、心煩、急躁、舌紅等熱擾心神的表現(xiàn)，氣郁、血瘀、血虛等多種原因均可產(chǎn)生內(nèi)熱，僅是疏肝解郁、化痰祛瘀顯然很難一步到位，如對于氣郁而存在表證者，運用解表與達郁相配合，契合“木郁達之，火郁發(fā)之”的治則，可有效提高臨床療效；對于氣郁、血瘀、血虛內(nèi)熱同時存在者，理氣活血與滋陰養(yǎng)血清熱相配合，補血活血又不傷正氣，有效避免了損傷正氣，因此經(jīng)方合方的使用可以提高臨床療效，避免損傷正氣，擴大治療范圍[9]?？傊?，對于神志病癥的治療，應(yīng)整體辨證、靈活處方，本文僅做拋磚引玉，同道仍需思求經(jīng)旨以演其所知，使經(jīng)方在臨床實踐中傳承發(fā)揚。