邢翹楚 黃少毅 鄭寅 李敏

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病[1]。紅皮病型銀屑病又稱銀屑病性剝脫性皮炎，是銀屑病中的一種特殊的嚴(yán)重類型，臨床少見，多由尋常型銀屑病發(fā)展而來，占銀屑病的0.98%[2]。臨床研究中紅皮病型銀屑病多采用西醫(yī)系統(tǒng)治療聯(lián)合局部治療，而中醫(yī)僅作為輔助治療手段。但國內(nèi)臨床研究表明[3-4]，中醫(yī)治療紅皮病型銀屑效果良好?，F(xiàn)收治一名紅皮病患者，長期激素治療史，近年使用甲氨蝶呤、維A酸類等藥物治療療效逐漸減退。本次由肺部感染誘發(fā)為紅皮病型銀屑病，治療上運(yùn)用六經(jīng)辨證，經(jīng)方內(nèi)服為主，配合中藥洗劑及乳膏外涂，全程未使用西醫(yī)藥物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者，男，38歲。因“全身反復(fù)起紅斑、鱗屑伴瘙癢20年余，加重2周”，于2018年11月5日入院?，F(xiàn)病史：患者于1998年無明顯誘因下軀干出現(xiàn)點(diǎn)滴狀紅疹，伴脫屑、瘙癢，至當(dāng)?shù)卦\所治療，反復(fù)予促腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射治療后皮損可迅速消退。2000年患者停藥后2個(gè)月皮疹再發(fā)，并由軀干蔓延至四肢，遂轉(zhuǎn)診至市級醫(yī)院診治，皮膚病理活檢檢查后診斷為“尋常型銀屑病”，給予迪銀片口服，中藥辨證用藥、激素藥膏外涂后皮損均未見明顯消退。2002年至2007年間患者求診于廣州各大醫(yī)院，先后予阿維A(最大量為40 mg/d)、強(qiáng)的松(最大量為15 mg/d)、羥基脲、甲氨蝶呤等，治療效果逐年下降?？淘\：2周前患者勞累、日曬后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，同時(shí)皮損增多，迅發(fā)全身，伴呼吸困難、不能平臥，胸悶胸痛。現(xiàn)患者精神疲倦，全身彌漫性鱗屑性紅斑、斑塊，瘙癢劇烈，發(fā)熱、稍惡寒，無汗，胸悶、氣短，口干、口苦，納可，眠差，二便正常。舌淡黯滑潤、苔黃膩，脈沉滑數(shù)。體格檢查：體溫38.1℃，心率103次/分，血壓130/73 mmHg。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量細(xì)濕羅音。余系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：全身浸潤性紅斑，紅斑基礎(chǔ)上可見大量銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血征，部分皮疹融合成斑塊。束狀發(fā)(-)；全身皮疹面積超過體表面積90%。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞：6.52×109/L。超敏C-反應(yīng)蛋白：71.2 mg/L；降鈣素原：0.08 ng/mL；凝血：纖維素原：5.38 g/L，D二聚體：0.76 mg/L；尿常規(guī)：尿潛血(2+)，尿紅細(xì)胞1+/HP；厭氧菌培養(yǎng)：表皮葡萄球菌。心電圖：(1)竇性心律；(2)室性早搏。胸部CT：右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左上肺下舌段少許炎癥。余輔助檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷：(1)發(fā)熱；(2)白疕。

西醫(yī)診斷：(1)紅皮病型銀屑?。?2)肺部感染；(3)膿毒血癥；(4)心律失常；(5)血尿。中醫(yī)診斷：少陰少陽合病；方予麻黃附子細(xì)辛湯合小柴胡湯加減；處方：熟附子9 g、麻黃6 g、細(xì)辛6 g、蒼術(shù)10 g、生姜9 g、柴胡30 g、黃芩10 g、法半夏12 g、茯苓30 g、薏苡仁20 g、黨參10 g、大棗10 g、炙甘草9 g、赤芍10 g，每日2劑，多次頻服。肺部感染上主要以西醫(yī)“抗炎、抗感染”治療，給予左氧氟沙星氯化鈉(每日0.5 g靜脈滴注)。

2018年11月7日：上方2劑后，皮損及外感癥狀未見明顯緩解，患者訴覺心悸明顯，稍感小便不利，結(jié)合其舌質(zhì)滑潤，苔黃膩，脈滑，辨證為“陽虛水泛”，治以“溫陽利水”，改方予真武湯加減；處方：熟附子30 g、茯苓40 g、蒼術(shù)30 g、白芍30 g、生姜30 g、桂枝30 g，水煎服，日2劑，多次頻服。

2018年11月8日：上方2劑后，皮損顏色變暗，但仍腫脹，發(fā)熱癥狀基本同前，調(diào)整用藥予原方合越婢湯加減。處方：熟附子30 g、茯苓40 g、蒼術(shù)30 g、白芍30 g、生姜30 g、桂枝30 g、麻黃12 g、大棗20 g、石膏30 g、炙甘草9 g，水煎服，日1劑。肺部感染方面，根據(jù)厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果改予鹽酸萬古霉素(每12小時(shí)1 g靜脈滴注)。

2018年11月11日：上方3劑后及萬古霉素靜滴3天后，身熱明顯減輕，時(shí)有低熱，已無惡寒，全身紅斑顏色變暗，腫脹明顯減輕，鱗屑減少，瘙癢緩解，胸脅悶痛、氣短消失，但時(shí)有心悸，口干明顯，無口苦，舌淡黯質(zhì)潤，苔膩略黃，邊有齒印，脈沉滑，較前有力。治以“溫陽化水，滋陰清熱”，方予柴胡桂枝干姜湯合真武湯加減；處方：熟附子21 g、柴胡24 g、干姜9 g、桂枝18 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、白術(shù)50 g、黃芩10 g、赤芍10 g、茯苓30 g、天花粉10 g、阿膠6 g、土茯苓30 g；并予穩(wěn)心顆?？诜?。

2018年11月12日：上方1劑后，患者熱退，皮損進(jìn)一步減退，續(xù)服此方4劑后出院。

患者住院期間，中藥內(nèi)服同時(shí)結(jié)合高錳酸鉀溶液淋浴、紫草油及青鵬軟膏合復(fù)方尿素軟膏外涂全身、萘替芬酮康唑乳膏涂抹雙足、茶菊脂溢性洗液清洗頭皮，肉桂外敷涌泉。2018年11月15日患者充血性斑片已消退，遺留色素沉著，雙足遺留少許脫屑，皮損面積小于體表面積10%，未見新斑片出現(xiàn)，已無發(fā)熱，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后帶藥出院。

2 病案討論

2.1 現(xiàn)狀研究

國外指南中治療紅皮病型銀屑病推薦個(gè)體化用藥，以系統(tǒng)治療為主，配合局部治療。藥物包括維A酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、生物制劑等。阿維A、甲氨蝶呤對紅皮病長期療效好，但起效較緩慢。阿維A是目前較為公認(rèn)的相對安全有效的治療用藥，但仍具有致畸性、皮膚黏膜損傷、脫發(fā)、肝損傷、影響代謝、視乳頭水腫等副作用。甲氨蝶呤作為DNA生物合成抑制類藥品，胃腸道、肝臟、白細(xì)胞毒性大，不宜長期使用。病情重、不穩(wěn)定患者推薦使用環(huán)孢素或生物制劑。環(huán)孢素屬免疫抑制類藥物，可導(dǎo)致劑量依賴性的腎功能受損和高血壓。最新生物制劑包括腫瘤壞死因子抑制劑、白介素(interleukin,IL)12/IL-23拮抗劑和IL-17A及其受體拮抗劑。臨床研究表明腫瘤壞死因子抑制劑中依那西普[6]和英夫利昔單抗[4]的主要副作用是感染，這可能會間接誘發(fā)或加重紅皮病的病情。有研究表明烏司奴單抗[7](IL-12/IL-23拮抗劑)和蘇金單抗[8](抗IL-17A單克隆抗體)臨床效果良好，但樣本量較小，其治療真實(shí)性有待大樣本多中心研究證實(shí)。

中醫(yī)認(rèn)為銀屑病歸屬“白疕”范疇，《醫(yī)宗金鑒》記其“生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮。由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒客于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬。”唐容川在《血證論》專列出“血瘙”，與紅皮病型銀屑病十分相似“癬疥血點(diǎn)，血疙瘩，一切皮肉赤癢，名色不一，今統(tǒng)稱之曰血瘙，皆有血為風(fēng)火所擾”，并指出火毒熾盛者痛甚，可用涼血地黃湯加減；風(fēng)火邪盛者癢甚，方選和血消風(fēng)散治之。中醫(yī)認(rèn)為本病總由營血虧虛，血熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成。初起多為內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，阻于肌膚；或機(jī)體蘊(yùn)熱偏盛，或性情急躁；或外邪入里化熱，或恣食辛辣肥甘及葷腥發(fā)物，傷及脾胃，郁而化熱，內(nèi)外之邪相合，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)而發(fā)。病久耗傷營血，陰血虧虛，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，或加之素體虛弱，病程日久，氣血運(yùn)行不暢，以致經(jīng)脈阻塞，氣血瘀結(jié)，肌膚失養(yǎng)而反復(fù)不愈；或熱蘊(yùn)日久，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，或流竄關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò),或熱毒熾盛,氣血兩燔而發(fā)[9]。

2.2 中藥治療紅皮病型銀屑病之經(jīng)方時(shí)方比較

中醫(yī)治療紅皮病的報(bào)道中多采用臟腑辨證，治療時(shí)間在1個(gè)月至3個(gè)月不等，同時(shí)以系統(tǒng)藥物治療為主。如劉清華[3]運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療紅皮病型銀屑病45例，治療周期1個(gè)月，對照組口服異維A酸軟膠囊，每日20 mg，治療組在此基礎(chǔ)上將患者分為毒熱型和傷陰型，辨證給予中藥，并配合中藥藥浴，總有效率為84.44%，明顯高與對照組的64.44%；但方中使用羚羊粉，且中西藥同時(shí)使用，價(jià)格較高，對病程較長的患者易造成經(jīng)濟(jì)壓力。劉紅霞等[4]將33例紅皮病型銀屑病患者分為2組，對照組采用口服阿維A膠囊治療，治療組此基礎(chǔ)上加使用醫(yī)院自擬中藥方配合小劑量阿維A，治療周期1個(gè)月，治療組有效率高于對照組，不良反應(yīng)低于對照組；但醫(yī)院自擬方用藥、用量皆較大。

近代所用經(jīng)方主要指《傷寒論》《金匱要略》中所記之方，所用六經(jīng)辨證原則化繁為簡，同時(shí)組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，且針對性強(qiáng)，主治指征明確，臨床效果非常好，常有速起沉珂之用。上述病例中經(jīng)方配合局部外治起效快速、效果明顯，用藥第7天皮損顏色已明顯變淺，鱗屑減少，第10天已基本痊愈，且治療價(jià)格適中，極大的減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。蔡陸仙先生在《中國醫(yī)藥匯?！芳囱浴敖?jīng)方者，即古圣發(fā)明有法則，有定例，可為治療之規(guī)矩準(zhǔn)繩，可作后人通常應(yīng)用，而不能越其范圍，足堪師取之方也”?！吨袊t(yī)藥匯?！费越?jīng)方“其義例嚴(yán)謹(jǐn)……有是病必有是方，用是方必守其法，多一癥即多一藥，易一病即易一方。甚至藥味相同，分量若變，而立方之理已殊，以及分量不差，煎服異法，制方之功效即回不相侔”。因皮膚病病位在表，故六經(jīng)辨證中多歸屬太陽證，或太陽與他經(jīng)合病、并病?！秱摗分须m無紅皮病型銀屑病相對應(yīng)的病名治法，但是通身紅斑、腫脹與風(fēng)水“一身悉腫”相近，結(jié)合其他癥狀、舌脈，六經(jīng)辨證診法同樣適用。但臨床醫(yī)生面對復(fù)雜病機(jī)的患者時(shí)，常因辨證不準(zhǔn)確而難以選方正確，故經(jīng)方針對性強(qiáng)的優(yōu)勢受到局限。如本文案例所示患者，初診時(shí)即因辨證重點(diǎn)未選擇準(zhǔn)確而用方不佳。同時(shí)，時(shí)方靈活多樣，選擇豐富，運(yùn)用在急性發(fā)病控制后的鞏固、穩(wěn)定期優(yōu)勢明顯，組方更容易顧及全面。

2.3 病案分析

《傷寒論》第315條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”患者入院時(shí)發(fā)熱惡寒，身疼，熱勢高，何以知其非太陽、陽明發(fā)熱？徐靈胎曰“必候其脈象之沉，然后益知其為少陰無疑也”，觀患者精神疲憊，脈沉無力，此為少陰病陽虛外感，正氣不能鼓動(dòng)血行向外以抗之象。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論麻黃附子細(xì)心湯為“用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復(fù)佐以辛溫香竄之細(xì)辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解”；同時(shí)患者口苦、胸脅悶痛為典型少陽癥狀，故辨證為少陰少陽合病。但上方兩劑后卻效用不顯，為何？觀其舌胖滑潤，脈雖沉但滑，此乃里有停水之人，雖溫陽解表，但因停水而表不解，發(fā)汗解表而動(dòng)停水，水逆上沖致心悸，膀胱水濕凝滯而為小便不利。濕與外邪膠著，故濕不祛則外邪亦不能去。該患者水濕癥狀明顯，雖舌苔黃，但本因陽虛，故不選擇清熱祛濕劑，而用溫化水濕的真武湯。方中行曰：“陰寒內(nèi)甚，濕盛而水不行也，四肢疼痛沉重，寒濕內(nèi)滲，又復(fù)外薄也……然陰寒甚而水泛濫，由陽困弱而土不能制伏也。是故術(shù)與茯苓燥土勝濕，芍藥、附子利氣助陽，生姜健脾以燠土，則水有制而陰寒退，藥與病宜，理至必愈?！笨紤]該患者水濕盛，故易白術(shù)而選蒼術(shù)，其味辛、苦，較白術(shù)燥濕力更強(qiáng)，同時(shí)每日2劑，多次頻服，增其溫陽燥濕之力。上方2劑后，皮損色暗腫稍退，而該患者“一身悉腫”，正合“越婢湯”之主證，同時(shí)舌苔黃膩、脈滑數(shù)說明表有邪、里有熱，水濕表里兼泛，真武湯重在溫化里濕，所以在真武溫陽化里濕的基礎(chǔ)上合越婢湯以祛在表之濕邪，用麻黃發(fā)表解汗散濕，石膏清解里熱。上方1劑后，腫脹明顯減輕，續(xù)服2劑，熱降腫消，但時(shí)有低熱，紅斑未完全退去，知太陽表邪未罷而往來少陽，口干明顯應(yīng)為熱邪傷陰、熱邪留戀之故，予柴胡桂枝干姜湯外解在表余邪，和解往來之熱，同時(shí)干姜溫中化飲，幫助真武溫陽利水，加阿膠增天花粉滋陰之力，兼養(yǎng)血安神。

3 結(jié)語

紅皮病型銀屑病作為尋常型銀屑病的一種少見、病情嚴(yán)重的變型，誘發(fā)加重因素復(fù)雜，確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未清楚。其治療困難，可累及多系統(tǒng)、器官，急性發(fā)作時(shí)體液喪失嚴(yán)重、電解質(zhì)紊亂，危及生命。中醫(yī)在治療紅皮病型銀屑病上臨床療效值得肯定，但因個(gè)體化治療特色明顯，辨證理論和治療方法多樣，臨床研究多為小樣本或醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，其有效性、有效程度、療效真實(shí)性，需要大規(guī)模多中心機(jī)制研究、臨床歸納，以期得到規(guī)范應(yīng)用和國際認(rèn)可。