石曉琪 王辰光 王世東 高夢蕉 韓元媛 陳宗俊 蔡秉洋 史銀春 肖永華

國醫(yī)大師呂仁和教授從事臨床工作近60年，在糖尿病和腎臟病領(lǐng)域建樹頗豐。呂教授臨床主張中西合參，尤其重視臨證中醫(yī)思維的建立，提出“古為今用，重在能用；洋為中用，力求好用”的原則。隨著中西醫(yī)碰撞、交流及現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展，很多患者或檢查指標(biāo)出現(xiàn)異常，但自我感覺尚可，而使得傳統(tǒng)中醫(yī)“無證可辨”，或處于“將病未病”尚未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的階段，使得西醫(yī)無從下手。面對上述情況，呂教授創(chuàng)造性地提出“六對論治”的臨證思維體系，提綱挈領(lǐng)，駕簡馭繁，既是“辨證論治”和“整體觀”的具體化，也為把握病-證-癥的關(guān)系指明了方向。筆者跟師期間發(fā)現(xiàn)呂仁和教授處方中靈芝出現(xiàn)頻率較高，且能充分體現(xiàn)呂教授“六對論治”的學(xué)術(shù)特色，故試淺析呂仁和教授臨床運(yùn)用靈芝的經(jīng)驗(yàn)。

靈芝在《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為“上品”，具有“主養(yǎng)命以應(yīng)天，無毒，多服、久服不傷人”的功效，具體記載“赤芝，益心氣……黑芝，益腎氣……青芝，補(bǔ)肝氣……白芝，益肺氣……黃芝，益脾氣……紫芝，味甘溫，主耳聾，利關(guān)節(jié)，保神益精，堅(jiān)筋骨，好顏色，久食輕身不老，延年神仙”[1]。有學(xué)者考證，《神農(nóng)本草經(jīng)》中“六芝”的概念遠(yuǎn)大于現(xiàn)代生物學(xué)意義的“靈芝種屬”[2]，但不可否認(rèn)的是，包含靈芝在內(nèi)的一批真菌的功效在《神農(nóng)本草經(jīng)》時(shí)代就得到了充分的肯定。唐、宋、明、清的諸多醫(yī)書，如唐代《新修本草》[3]、《證類本草》[4]、明代《本草綱目》[5]、《本草乘雅半偈》[6]均載靈芝，且論述與《神農(nóng)本草經(jīng)》類似，正如清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》[7]論補(bǔ)法中感慨“若先天祖氣蕩然無存，雖靈芝亦難續(xù)命，而況庶草乎”，靈芝地位可見一斑。

1 六對論治

1.1 對病論治

對病論治是較高層次的治療，指針對病因或病機(jī)治療，所謂“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”，適用于病因或病機(jī)比較明確的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病是由于胰島素絕對或者相對缺乏導(dǎo)致血糖升高，繼而因長期血糖控制不佳出現(xiàn)心、腦、腎、四肢等多種并發(fā)癥。故針對糖尿病“血糖高”，呂教授提出“二五八”方案[8]37-58以綜合防治糖尿病，控制血糖水平的同時(shí)達(dá)到“健康、長壽”的目標(biāo)。具體方案包括“合理飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)心理”三項(xiàng)基本措施和“中藥、口服西藥、應(yīng)用胰島素、針灸按摩、氣功”等五項(xiàng)治療措施，而靈芝就是呂教授臨床常用的一味降糖中藥。現(xiàn)代病理學(xué)研究證實(shí)，靈芝的主要活性成分靈芝多糖，可從調(diào)節(jié)胰島素分泌以提高胰島素水平、抗氧化應(yīng)激以修復(fù)胰島損傷、改善胰島素抵抗、加速葡萄糖代謝等4個(gè)不同機(jī)制降血糖[9]。呂教授認(rèn)為糖尿病的中醫(yī)病機(jī)是由于多食肥甘、情志郁滯、素體稟賦虧虛、外邪客內(nèi)等原因，導(dǎo)致內(nèi)熱，熱耗氣陰，氣虛無力運(yùn)血，陰虛津枯血滯，逐漸致痰、熱、郁、瘀等多種病理因素膠結(jié)，最終形成微型癥瘕，導(dǎo)致多種糖尿病大小血管的并發(fā)癥[10]21-24?？梢姡盁醾麣怅帯钡牟C(jī)貫穿糖尿病發(fā)病過程的始終，而“瘀血阻絡(luò)、微型癥瘕形成”為后期的病機(jī)轉(zhuǎn)歸，故臨床常用益氣滋陰，化瘀消癥等治法。靈芝性甘、平，可入心、肺、脾、腎經(jīng)，功可補(bǔ)氣，且不會(huì)溫燥助熱，配伍太子參可益氣通脈、滋陰生津，呂教授常將靈芝、太子參二者相須使用，益氣滋陰兼活血，正中糖尿病氣陰兩虛兼血瘀的病機(jī)。

免疫反應(yīng)是諸多腎臟病共同的病理機(jī)制，多數(shù)腎小球疾病、部分腎間質(zhì)疾病和腎小管疾病，如腎小球基底膜病、狼瘡腎炎、ANCA相關(guān)小血管炎、膜性腎病、IgA腎病等，其腎臟病理學(xué)檢查均可發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致不可逆的肌酐升高及腎小球?yàn)V過率下降，終至慢性腎衰竭?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，靈芝多糖可激活T細(xì)胞、B 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞及促進(jìn)白細(xì)胞介素分泌增強(qiáng)免疫應(yīng)答，靈芝三萜可通過抑制補(bǔ)體激活來調(diào)節(jié)免疫[11]，二者均是靈芝的主要成分。針對諸多慢性腎臟病的共同病理機(jī)制，呂教授也常將靈芝用于腎臟病的治療，以調(diào)節(jié)免疫功能。呂教授認(rèn)為慢性腎衰的中醫(yī)病機(jī)為：腎元受損，腎用失司；腎元既虛，濕濁邪毒內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈，微型癥瘕形成，病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為病理因素，進(jìn)一步損傷腎元，耗傷氣血，影響氣機(jī)升降，惡性循環(huán)，終形成關(guān)格危候。本病虛實(shí)夾雜，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，故呂教授常用“紅太靈丹”方以扶正固本，佐以澤蘭、豬苓、茯苓等利濕瀉濁的藥物以去邪實(shí)。“紅太靈丹”方組成為紅景天、太子參、靈芝、丹參四味藥。方中靈芝可補(bǔ)益肺脾腎之氣，入肺經(jīng)可實(shí)肺衛(wèi)之表，入脾經(jīng)可充后天之本，入腎經(jīng)可固本培元，入心經(jīng)可走血分補(bǔ)益氣血；太子參益氣養(yǎng)陰兼活血；紅景天肺腎雙補(bǔ)；一味丹參，功同四物，但其行血活血之力大于養(yǎng)血補(bǔ)血之功，可通活血脈，去瘀生新。四藥合用，針對慢性腎臟病病機(jī)中“本虛”的一面治療。

1.2 對病辨證論治

對病辨證論治即辨證分型分候論治，呂教授臨床提倡以“本虛定型，標(biāo)實(shí)定候”。證型變化慢，證候變化快，在證型相對固定的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪實(shí)的變化隨時(shí)辨出證候，同時(shí)分清標(biāo)本虛實(shí)、輕重緩急，處理好邪正關(guān)系。呂教授將糖尿病分為氣虛、血虛 、陰虛 、陽虛、腎虛、脾氣虛、肺氣虛 、肝虛、氣血兩虛9個(gè)正虛證型和燥熱、血瘀、氣郁、氣郁化熱、痰濕、熱痰、熱毒、濕熱困脾、濕熱下注、肝膽濕熱、胃腸結(jié)熱11個(gè)邪實(shí)證候[8]65。靈芝肺脾腎同補(bǔ)，當(dāng)患者辨證為 “氣虛、脾氣虛、肺氣虛、腎虛”等證型時(shí)，均可使用靈芝；也可配伍玄參、太子參、當(dāng)歸、丹參等用于治療“陰虛、血虛、氣血兩虛”等證型。若患者辨證出熱、郁、痰、瘀等邪實(shí)的一面為主，一派大熱之象，則不能投以補(bǔ)益使用靈芝。

在腎臟病的治療中，呂教授將慢性腎衰分為氣血陰虛濁毒內(nèi)停、氣血陽虛濁毒內(nèi)停和氣血陰陽俱虛濁毒內(nèi)停這三個(gè)證，可見，“氣血虛，濁毒?！睘槁阅I衰辨證要點(diǎn)，慢性腎臟病患者往往氣虛明顯，喘滿，易受外邪侵襲，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。靈芝性甘平，補(bǔ)虛培本，且無滋膩留邪之弊，呂教授將靈芝長期應(yīng)用于慢性腎衰后期，據(jù)氣血陰陽虛損程度調(diào)整用量，用量波動(dòng)在15～30 g。

1.3 對病分期辨證論治

對病分期辨證論治多用于對慢性、復(fù)雜性疾病的診治。分期一般多以現(xiàn)代理化檢查指標(biāo)為依據(jù)，用以明確疾病的階段性；辨證采用傳統(tǒng)的中醫(yī)四診合參。呂教授根據(jù)血糖水平將糖尿病分為“脾癉期、消渴期、消癉期”：脾癉期指糖耐量異常期，尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以“多食、肥胖”為特征，多表現(xiàn)為代謝綜合征；消渴期指血糖升高達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病機(jī)以內(nèi)熱耗氣傷陰為主；消癉期指糖尿病至少出現(xiàn)了一個(gè)并發(fā)癥[10]21-24。據(jù)各期病機(jī)辨證施治，脾癉期常常治以清利中焦?jié)駸釣橹?，靈芝使用較少；消渴期清熱滋陰益氣，可用靈芝益氣，但用量較小，常在10～15 g；消癉期據(jù)氣血陰陽虛損程度和濁毒瘀血滯留程度而分別決定補(bǔ)虛和祛邪的力度，隨著正虛的加重，靈芝用量可達(dá)30 g?？梢?，呂老將糖尿病分為三期論治，隨著病情的發(fā)展，靈芝的出現(xiàn)頻率和用量均不同。

1.4 對癥論治

對癥論治，是指當(dāng)一個(gè)癥狀出現(xiàn)時(shí)，用一種快速、便捷的方法治療，使癥狀很快得到緩解和消除，減輕病人的痛苦。癥狀包括患者主觀自覺癥狀和醫(yī)生在診療時(shí)通過四診或查體發(fā)現(xiàn)的異常體征。靈芝“久服不傷人”，可補(bǔ)五臟，治療范圍包括內(nèi)分泌、腫瘤、心腦血管、泌尿系、消化等多個(gè)系統(tǒng)疾病，對諸多慢性病的不適癥狀均有良效。若患者訴平素易感冒，動(dòng)則汗出，可用靈芝配伍黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益肺氣，固護(hù)肺表；若患者訴咳嗽氣短，氣不接續(xù)，可用靈芝配伍蘇子、紫苑、杏仁、川貝，降氣止咳平喘；若患者訴乏力，精神萎靡，食欲不佳，“脾主四肢”“脾主運(yùn)化”，可用靈芝配伍山藥、白術(shù)、白扁豆、砂仁等健脾益氣，祛濕助運(yùn)；若患者慢性腎臟病日久，訴腰痛腰酸腰困，可用靈芝配伍狗脊、續(xù)斷、木瓜等滋補(bǔ)腎元，強(qiáng)壯腰膝，同時(shí)可調(diào)節(jié)免疫功能；若患者心悸、眩暈、失眠，靈芝亦可配伍酸棗仁、茯神、鉤藤等安神、祛風(fēng)藥以安神助眠，定悸止眩。

1.5 對癥辨證論治

對癥辨證論治是對不易解除的復(fù)雜癥狀或?qū)簾o有效治療方法的癥狀所采取的治療大法。在無直接藥-癥對應(yīng)關(guān)系時(shí)，臨床需對患者出現(xiàn)的癥狀加以辨寒熱虛實(shí)，忌犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，加重病情。比如糖尿病人咳嗽，大致可分為風(fēng)熱犯肺、熱毒壅肺、熱傷肺陰、氣陰兩傷等證，應(yīng)分別治以疏風(fēng)清熱、清熱宣肺、清熱潤肺和益氣滋陰之法。只有當(dāng)患者咳喘辨證為肺腎氣虛時(shí)，可用靈芝補(bǔ)益肺腎之氣，止咳平喘；若患者為內(nèi)熱強(qiáng)盛之體，風(fēng)從熱化，表現(xiàn)為一派實(shí)熱之象，痰色黃咳聲重濁，則不可用靈芝止咳。再如糖尿病胃腸神經(jīng)功能病變導(dǎo)致的便秘，分為熱秘、氣秘、濕秘、陰虛秘、陽虛秘、血虛秘、氣虛秘等證，若患者排便無力，乏力氣弱，舌淡嫩胖有齒痕，寸脈無力，辨證為氣虛秘時(shí)，方可用靈芝，肺與大腸相表里，靈芝可補(bǔ)益肺氣，提壺揭蓋，也可補(bǔ)益脾氣，促進(jìn)中焦運(yùn)化，腸道蠕動(dòng)。若氣滯腸道，再以靈芝補(bǔ)氣，則與病機(jī)背道而馳；若患者失眠神擾，一般可辨為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心火偏亢、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛，患者表現(xiàn)為膽怯易驚，神疲食少，健忘乏力等虛象時(shí)，方可用靈芝補(bǔ)虛安神，若“胃不和則臥不安”，以痰熱食火擾神者，則不適合用靈芝。

1.6 對癥辨病與辨證論治相結(jié)合

對癥辨病與辨證論治相結(jié)合，無論病證當(dāng)下在哪一階段，只要?dú)w屬該病證，就符合該病的基本病機(jī)特點(diǎn)和病勢發(fā)展規(guī)律。不同疾病各自的病程發(fā)展規(guī)律也會(huì)影響到患者的心理預(yù)期、對疾病治療的積極程度及療效，故呂教授強(qiáng)調(diào)對癥辨病為首要，而辨證是為了更好地遣方用藥，復(fù)雜的癥需要辨病與辨證相結(jié)合論治。不同疾病，即使辨證相同，治法用藥也會(huì)有所區(qū)別，比如糖尿病眼底病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病合并尿路感染三種并發(fā)癥，均可有乏力、口渴、情緒急躁、腰酸等糖尿病共有的癥狀表現(xiàn)，辨證為氣陰兩虛、肝腎不足，可用靈芝補(bǔ)氣、安神、強(qiáng)腰止痛。但糖尿病眼底病變的基本病機(jī)為氣滯血瘀濕阻，沿肝經(jīng)上循，損傷肝之苗竅——眼，治療時(shí)需酌加谷精草、密蒙花、菊花、枸杞等清肝明目之品；糖尿病周圍神經(jīng)病變的基本病機(jī)為血瘀、痰濁、風(fēng)濕痹阻于四肢經(jīng)脈，需酌加木瓜、狗脊、續(xù)斷、秦艽、烏梢蛇、蜈蚣等強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕、搜風(fēng)通絡(luò)之品；糖尿病合并尿路感染，需用靈芝、豬苓配伍石韋、萹蓄，調(diào)節(jié)免疫功能的同時(shí)，施以清熱解毒、清利下焦之法。

2 醫(yī)案舉隅

患者，男，71歲，2018年8月30日初診?；颊?0年前因多飲、多食、多尿、消瘦、FBG>10 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，口服降糖藥及皮下注射胰島素控制血糖。3年前出現(xiàn)尿蛋白陽性，診斷為“糖尿病腎病”。3個(gè)月前出現(xiàn)汗多、乏力明顯加重，時(shí)有胸悶、心慌，血糖仍控制不佳等癥狀，調(diào)整降糖藥物后未見明顯改善，故前來尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：乏力明顯，汗多，動(dòng)則加重，腰酸、右側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛，時(shí)有口干，心慌、胸悶。平素怕冷，易感冒。小便有泡沫，舌淡苔白膩，脈緩滑。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年。中醫(yī)診斷：消渴病，“消癉期”；辨證：肺腎兩虛，瘀血阻絡(luò)；治法：補(bǔ)肺益腎，通活血脈。處方：生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、紅景天10 g、太子參30 g、靈芝30 g、丹參30 g、枸杞子10 g、山茱萸15 g、香櫞10 g、佛手10 g、炒梔子10 g，14劑，水煎服，早晚分服。2018年9月20日復(fù)診：患者主癥較前緩解，現(xiàn)眠欠安，夜尿3次，大便可，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦。處方在前方基礎(chǔ)上加威靈仙30 g、秦艽15 g、羌活20 g。后續(xù)診次，患者訴癥狀緩解較好，均守方隨癥微調(diào)。

按 根據(jù)呂仁和教授的六對論治理論，初診時(shí)患者乏力、汗多、怕冷、氣短、易外感，舌淡脈緩，辨證為肺氣虛，故用靈芝、生黃芪補(bǔ)氣衛(wèi)外，固攝止汗，增強(qiáng)免疫力，體現(xiàn)了呂教授對癥論治和對癥辨證論治的學(xué)術(shù)思想?；颊咴\斷為“糖尿病腎病”，屬于消渴病“消癉期”，呂教授認(rèn)為，長期內(nèi)熱，耗氣傷陰，使得痰熱郁瘀互相交結(jié)于腎絡(luò)，形成“微型癥瘕”，是糖尿病腎病的基本病機(jī)。故呂教授用紅景天、太子參、靈芝、丹參益氣養(yǎng)陰，清熱活血，且靈芝用量達(dá)到30 g，這體現(xiàn)了其對病論治和對病分期辨證論治的學(xué)術(shù)思想。生黃芪、當(dāng)歸取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，枸杞子、山茱萸滋補(bǔ)肝腎治療腰痛，香櫞、佛手、炒山梔行氣清熱以助活血。復(fù)診患者訴諸癥均緩解，睡眠欠佳，守方繼服，方中靈芝安神、當(dāng)歸補(bǔ)血湯養(yǎng)血補(bǔ)心可助眠。加“威靈仙、秦艽、羌活”三味祛風(fēng)濕通絡(luò)，治療患者的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。此則醫(yī)案充分體現(xiàn)了呂仁和教授將病、證、癥均作為“六對論治”的重要依據(jù)，并在其基礎(chǔ)上對靈芝靈活運(yùn)用。

3 小結(jié)

靈芝的應(yīng)用歷史悠久，呂仁和教授在其提出的“對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證論治相結(jié)合”等六種論治方法的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用靈芝治療糖尿病及腎臟病，較前人拓寬了靈芝的應(yīng)用范圍、完善了靈芝的配伍形式，對于靈芝的使用及糖尿病、腎病的治療具有重要的啟發(fā)意義。