宋 越，馬良宵，王俊翔，甘瑩瑩，母杰丹

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

針刺刺激是一種復(fù)雜的體表刺激方式，其療效受到多種因素的影響，如進針方式、針感強弱、心理因素、穴位特異性、針刺手法以及留針時間等。針刺的角度、方向、深度是針刺療法、針刺操作中最基本、最核心內(nèi)容之一。臨床上使用針刺治療疾病時，選擇與病證相適應(yīng)的毫針刺法是取得良好療效的關(guān)鍵因素之一。臨床上同一腧穴，由于針刺的角度、方向、深度不同，所產(chǎn)生針感的強弱、感傳的方向及治療效果常有明顯的差異。為提高臨床療效，針灸醫(yī)生往往結(jié)合腧穴的部位和治療目的而選取不同的針刺角度、方向、深度以治療疾病[1-2]。

1 針刺角度、方向與針效

《難經(jīng)·七十一難》云：“針陽者,臥針而刺之”；《針灸大成》亦云:“針陽經(jīng)者,必斜臥其針……刺陰分者,必正立其針”；均說明針刺不同的經(jīng)脈所采取的針刺角度應(yīng)不同。竇漢卿在《標(biāo)幽賦》中亦指出：“定刺象木，或斜或正”，即針刺有不同的角度，或直刺或斜刺,如同樹木的枝干有斜有正一樣。針刺方向與針刺角度密切相關(guān)。改變針刺角度與方向的目的，主要是為了加快“氣至病所”或利于針尖直達(dá)病所以提高療效，以及保證施術(shù)的安全。

1.1 體針腧穴的針刺角度、方向與針效

不同角度針刺同一穴位時，可產(chǎn)生不同的針感，從而治療不同的病癥。秩邊穴直刺進針3寸至患者腳跟或腳趾有放電感或酸脹感對坐骨神經(jīng)痛療效較好；而當(dāng)針體與皮膚成70°進針3寸左右至病人陰部有酸脹感或沉重感時，治療尿潴留療效較好[3]。翳風(fēng)穴直刺0.5～1.0寸至耳后出現(xiàn)酸脹感或針感擴散至舌及半側(cè)面部時，治療面癱、腮腺炎效果較好；翳風(fēng)穴向內(nèi)前下方斜刺1.5～2.0寸至局部酸脹，針感可向咽部擴散，使咽部有發(fā)熱、發(fā)緊感，此針刺角度治療聾啞療效更佳[4]。

續(xù)龍等[5]在比較針刺不同角度對中風(fēng)痙攣性癱瘓的療效影響中發(fā)現(xiàn)，陽經(jīng)平刺、斜刺可明顯降低肌張力，可改善中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)，提高肢體運動功能，其療效優(yōu)于常規(guī)直刺法。傅俊欽等[6]在選擇以痛為腧治療肌筋膜疼痛綜合征時，將背部肌筋膜疼痛綜合癥的患者隨機分為平刺、斜刺與直刺3組，發(fā)現(xiàn)平刺組較斜刺組與直刺組更能有效緩解肌筋膜疼痛。有研究者采用直刺、斜刺、平刺3種不同的針刺角度對大鼠頸部韌帶慢性勞損進行針刺干預(yù)，發(fā)現(xiàn)平刺療效最優(yōu)，可能與平刺作用于韌帶的范圍和面積相對較大有關(guān)[7]。

在針刺某些腧穴時，可通過改變針刺方向來更好地發(fā)揮其治療作用[8]。在針刺風(fēng)池穴治療后循環(huán)缺血中,針尖朝向?qū)?cè)外眼角較朝向喉結(jié)的針刺方向能更好地調(diào)節(jié)患者尿液中的管型成分、尿酸等代謝物質(zhì)含量[9]，改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)[10]，從而獲得更好的療效。針刺頸夾脊穴治療頸椎病時，針尖向脊柱方向稍斜刺較平刺療效更好[11]。治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時，研究者發(fā)現(xiàn)斜刺進針使針尖朝向病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)針刺方法的療效優(yōu)于常規(guī)直刺進針法[12]。

1.2 耳穴的針刺角度、方向與針效

耳穴沿皮透穴刺法，是將毫針從某一穴點刺入，沿著皮下與皮下軟骨之間通達(dá)另一穴點，或從某一穴區(qū)的一端刺入，沿著皮下與皮下軟骨之間通貫該穴區(qū)全程的毫針刺法[13]。與耳穴直刺法相比，沿皮透刺耳穴具有降低進針皮下與皮下軟骨時的疼痛、更有利于貫穿整個穴區(qū)以擴大刺激面以及有利于固定針柄以延長留針時間等優(yōu)勢。賈春生團隊比較了耳針沿皮透穴刺法與直刺法治療頸椎病[14]、肩周炎[15]與腰椎間盤突出癥[16]等病癥, 研究結(jié)果均顯示耳針沿皮透穴刺法的快速鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于耳針直刺法。另外一些臨床研究也表明，耳穴沿皮透刺法配合體針或運動患部在治療肢體、軀干疼痛或功能障礙等疾病方面，如頸椎病[17]、肩周炎[18-19]、中風(fēng)或腦外傷導(dǎo)致的肢體功能障礙[20]等，有著即時效應(yīng)快、治療次數(shù)少、療效鞏固的特點。

由此可見，在保證針刺安全的前提下，采用有助于“氣至病所”的針刺角度與方向一般能獲得更好的療效。此外，對于病變部位比較表淺的病證或耳穴等皮下組織較薄的刺激部位，可選擇平刺，以使針體與病變組織的接觸范圍更大、刺激面積更大，進而提高療效。

2 針刺深度與針效

針刺深度是指針身刺入人體內(nèi)的深度，針灸臨床一般根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情、部位、季節(jié)等來決定針刺深淺?！端貑枴ご桃摗分赋觥安∮懈〕粒逃袦\深，各至其理，無過其道”的原則。關(guān)于針刺深度的研究，目前主要集中在比較不同針刺深度的臨床療效及通過腦成像來討論不同針刺深度療效差異的機理。

2.1 不同針刺深度對針效的影響

Ceccherelli等[21]在針刺治療腰肌筋膜痛的研究中發(fā)現(xiàn),深刺比淺刺具有更好的鎮(zhèn)痛效果。該研究組還比較了淺、深刺治療肩肌筋膜痛[22]，發(fā)現(xiàn)淺、深刺均能有效控制疼痛，但深刺效果更好。Baldry[23]在治療肌筋膜疼痛綜合征時發(fā)現(xiàn)，深刺對于伴有神經(jīng)根壓迫痛的患者療效較好，而對多數(shù)未伴有神經(jīng)根壓迫痛的患者，采用淺刺法即可收到較好的療效，且淺刺法痛苦小、患者更容易接受。

Haker等[24]在治療上髁痛的研究中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)深刺對外側(cè)上髁痛的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于沿皮平刺，但在3個月與12個月的隨訪中效果不明顯，其原因有待進一步研究。有研究顯示[25-26]，針刺風(fēng)池穴治療偏頭痛時，深刺風(fēng)池穴較常規(guī)針刺深度更顯著縮短頭痛時間并延遲頭痛復(fù)發(fā)時間。張昕等[27]發(fā)現(xiàn)深刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎較常規(guī)進針深度療效顯著。許軍峰等[28]亦發(fā)現(xiàn)深刺對前列腺增生癥(BPH)大鼠的療效優(yōu)于淺刺。

2.2 不同針刺深度對腦成像的影響

有研究顯示[29]，深刺、淺刺同一穴位對腦成像的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Chen等[30]觀察了不同深度針刺曲池穴對輕度認(rèn)知障礙患者腦部fMRI的影響，發(fā)現(xiàn)深刺較淺刺針感更強烈、針刺效果更明顯，深刺可以更強更廣泛地刺激大腦區(qū)域來改善患者的認(rèn)知狀態(tài)。在探討針刺深度以及針刺得氣對輕度認(rèn)知障礙重組的影響中，Bai等[31]發(fā)現(xiàn)深刺能誘發(fā)更強烈、范圍更廣的得氣感，深刺主要增強輕度認(rèn)知障礙患者腦部海馬區(qū)、中樞后皮質(zhì)區(qū)以及扣帶前皮質(zhì)的認(rèn)知功能，而淺刺則未能誘發(fā)相應(yīng)的腦區(qū)功能變化。

綜上，目前關(guān)于針刺深度對針效影響的臨床研究多見于各類肌肉骨骼痛癥，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)深入到局部病變組織內(nèi)的深刺法療效更好，其機理有待于進一步探討。而腦功能成像可作為探討針刺深度對針效影響的可能機制的方法之一。

3 針刺角度、方向、深度綜合因素與針效

在針灸臨床治療時，某些刺法或穴位往往需要綜合考慮針刺的方向、角度與深度，從而取得更好的針刺療效。如透穴刺法，因透刺穴位的相對位置及解剖結(jié)構(gòu)不同，需采用不同的針刺方向、角度和深度進行透刺。研究發(fā)現(xiàn)[32]，針刺治療中風(fēng)后足內(nèi)翻時，足部穴位透刺法如丘墟透照海、陽陵泉透陰陵泉等較下肢穴位常規(guī)針刺法療效更佳，可能與透刺法刺激強度更大、引發(fā)更強烈針感有關(guān)。風(fēng)池穴是體現(xiàn)不同針刺角度、方向、深度對針效及針刺安全性影響不同的典型穴位之一。針刺風(fēng)池穴治療偏頭痛時，腦空透風(fēng)池的鎮(zhèn)痛效應(yīng)顯著優(yōu)于風(fēng)池直刺及完骨透風(fēng)池[33]。多位研究者進行了太陽穴治療偏頭痛的臨床研究，發(fā)現(xiàn)該穴的進針深度、方向、顏面部的脹痛感等與針刺療效關(guān)系密切，臨床上可根據(jù)偏頭痛的部位選擇合適的進針方向和進針深度，如可進行太陽穴平刺、透刺頭維[34]，或由太陽穴斜透向率谷方向約0.5寸，使同側(cè)顳部出現(xiàn)脹痛感[35]，或直刺太陽穴，進針1寸左右，捻轉(zhuǎn)得氣后，退針至皮下，再沿皮透刺率谷穴1.5～2寸，使針感擴散至同側(cè)顏面部[36]。和嵐等[37]在下關(guān)穴選擇不同的針刺深度(進針6 cm、進針3 cm)、不同針刺方向(斜刺45°、直刺)治療肝陽上亢型三叉神經(jīng)痛中，發(fā)現(xiàn)深刺、斜刺組治療效果更好。

4 討論

針刺的角度、方向、深度之所以被稱為毫針刺法的三要素，是因為此三者均是影響針刺療效及保證針刺安全的關(guān)鍵因素。

不同的針刺角度使針體與被刺激組織接觸面積不同，對于一些外筋病變，如肌筋膜疼痛、韌帶損傷、肌肉痙攣等，平刺時針體與病變組織的接觸范圍更廣、刺激面積更大，因此療效較斜刺或直刺更佳。耳穴在耳郭上不僅是一個點，而是有一定范圍的穴區(qū)，同時耳穴皮下組織薄，不適合深刺。因此，沿皮透刺耳穴可以對整個穴區(qū)進行刺激，與直刺法的點狀刺激相比較，其刺激范圍更廣、強度更大，從而療效更佳。

同時筆者發(fā)現(xiàn)，多數(shù)關(guān)于針刺深度與針效關(guān)系的臨床研究均顯示，垂直刺入的深刺，其療效優(yōu)于直刺淺刺，可能與深刺通常比淺刺能刺激位于不同層次的多種感受器有關(guān)。針刺深度對腦成像影響的研究亦證實，深刺較淺刺能誘發(fā)出更強烈、范圍更廣的得氣感，從而激活更多腦區(qū)功能變化來達(dá)到更好的療效。臨床實際中，針刺角度與深度密切相關(guān)，只有垂直刺入或較大角度斜刺時，針刺的深度才與針體進入體內(nèi)的長度基本相當(dāng)。而沿皮平刺時，無論針體刺入體內(nèi)多長，針刺深度均未增加。因此，若既想保留淺刺針感弱、易被患者接受的優(yōu)點，同時又提高淺刺的療效，可通過改變針刺角度、增加針體刺入體內(nèi)的長度而不增加針刺深度來實現(xiàn)，即通過增加對穴位或病變組織的刺激面積來提高療效。這提示在針灸臨床治療中，應(yīng)充分考慮對腧穴這個“面”的刺激，根據(jù)病變部位、病證特點及所刺穴位的解剖特點選擇適宜的針刺角度與深度。

綜上所述，針刺療效與針刺的角度、方向、深度密切相關(guān)?，F(xiàn)有的臨床研究已初步證實了不同的針刺角度、方向、深度可以達(dá)到不同的治療目的，選擇與病證相適應(yīng)的毫針刺法是提高針刺療效的關(guān)鍵因素之一。但通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，針刺角度、方向、深度與針效關(guān)系的相關(guān)研究中尚有一些不足之處，主要表現(xiàn)在：①多數(shù)臨床研究試驗方案設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)，未按照循證醫(yī)學(xué)對針刺臨床研究的要求進行，如隨機方案不明確、療效評價指標(biāo)多局限于主觀指標(biāo)等；②針刺角度、方向、深度與針效關(guān)系的機制研究尚不足，尤其缺乏與臨床研究相匹配的機制研究，因此未能形成具有一定說服力的系統(tǒng)性研究。

在今后的研究中，應(yīng)結(jié)合前人的研究經(jīng)驗及成果，針對不同病證，開展在有效穴位進行不同角度、方向、深度的刺法與針效關(guān)系的臨床及機理研究，將有助于豐富刺法理論，優(yōu)化臨床針刺方案。