蔡曉雯，張治楠，姚锃鈺，黃 泳

(南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515)

“咽喉”一詞最早見于《黃帝內經·素問》,曰：“喉主天氣，咽主地氣?！泵鞔鷱埦霸馈额惤洝纷ⅲ骸疤鞖猓鍤庖?，謂呼吸之氣。地氣，濁氣也，謂飲食之氣。清氣通于五臟，由喉而先入肺。濁氣通于六腑，由嗌而先入胃。嗌，咽也?！毖屎頌轱嬍澈秃粑拈T戶，同時也是經脈匯聚之地，其功能關系著全身上下氣血的運行?，F(xiàn)根據《內經·靈樞》中的相關條文，對十二經脈與咽喉的聯(lián)系及其病癥進行歸納和總結。

1 咽喉部經脈循行

《黃帝內經·靈樞》卷三的“經脈第十”中，除手厥陰心包經和足太陽膀胱經外，其余10條經脈都直接或間接經過咽喉及頸部，其中循行原文中提到“咽喉”的經脈共有6條，經別或經筋經過“咽喉”的經脈有4條(肺，大腸，三焦，膽)[1]。列舉如下。

1.1 原文提及“咽”或“喉”的經脈

足陽明胃經：“其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆”,足太陰脾經：“上膈，挾咽，連舌本，散舌下?！笔稚訇幮慕洠骸捌渲д?，從心系，上挾咽，系目系?！笔痔栃∧c經：“絡心，循咽，下膈”,足少陰腎經：“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！弊阖赎幐谓洠骸安济{肋，循喉嚨之后，上入吭嗓”。

1.2 經別或經筋經過“咽喉”的經脈

手太陰肺經，其經別“循喉嚨”。手陽明大腸經，其經別“上循喉嚨”。手少陽三焦經，其經筋“走頸”。足少陽膽經，其經別“以上挾咽”。

2 咽喉病分類概述

古代文獻中并無“咽喉病”這一名詞，與之范疇類似的為“喉痹”?！昂肀浴币辉~，最早見于《內經》，如《素問·陰陽別論》曰:“一陰一陽結，謂之喉痹”，是指以咽部紅腫疼痛，或干燥、異物感，或咽癢不適，吞咽不利等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。后世在癥狀辨別、病癥分型等日趨完善，將“喉痹”細分，便有嗌干、嗌腫、嗌痛、喉瘖、喉吤等病癥?！敖浢}所過，主治所及”，《靈樞·經脈》中詳細敘述了十二經脈的循行及“是動病”和“所生病”，提示臟腑疾病可通過經脈直接導致咽喉不適,同時咽喉不適又是臟腑疾病的外在表現(xiàn)。現(xiàn)結合經脈及其所主臟腑分類敘述。

2.1 嗌干、嗌痛、嗌腫

東漢許慎所著《說文解字·口部》云：“咽，嗌也”“嗌，咽也。” 嗌干指咽干，嗌痛、嗌腫常伴隨出現(xiàn)，指咽喉腫痛。這些癥狀常見于現(xiàn)代醫(yī)學中的急慢性咽炎。

嗌干分為虛、實兩類。虛證多見于少陰液虧，氣失所養(yǎng)。手足少陰之脈循喉嚨，液虧則虛火上炎，咽喉失養(yǎng)?！鹅`樞·經脈》云：“心手太陰之脈，是動則病，嗌干”“腎足少陰之脈，是主腎所生病者，……咽腫，上氣，嗌干及痛”。癥見咽干至夜尤甚、渴欲飲水而不解，兼腰膝酸軟、潮熱盜汗等。手太陰肺經連肺系，肺陰虧虛、肺系失于濡養(yǎng)，可致嗌干。實證多由火熱之邪灼傷津液，則嗌干而疼。肝火熱盛引動經氣，可見于《靈樞·經脈》曰:“肝足厥陰之脈，是動則病……，甚則嗌干”。嗌痛和嗌腫多由熱邪而起，亦有虛實之分。虛證多由腎陰虧虛、虛火上炎而引起，一如上文腎經所生病。實證多由火熱實邪積于臟腑或客于經脈引起?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸盁崾t腫。”小腸經“絡心、挾咽”，三焦經經筋“走頸”，或者肺胃積熱循經攻上咽喉，而致嗌痛，如《靈樞·經脈》云：“小腸手太陽之脈，是動則嗌痛、頷腫”“三焦手少陽之脈，是動則病耳聾渾渾焞焞，嗌腫，喉痹”“胃足陽明之脈，是主血所生病者，……頸腫，喉痹”。

因此，嗌干、嗌腫、嗌痛與手太陰肺經、足陽明胃經、手少陰心經、手太陽小腸經、足少陰腎經、手少陽三焦經、足厥陰肝經等經脈之氣的病變有關。

2.2 喉瘖

喉瘖始見于明代樓英所編的《醫(yī)學綱目·卷二十七》，多因風邪襲肺、肺氣失宣或邪客于咽，致其開合不利而發(fā)病，可分為急慢性兩類。急喉瘖在《內經》中又稱“暴暗”“暴言難”，是以發(fā)病較急、聲音不揚甚至嘶啞失音、咽喉疼痛為主要臨床癥狀的常見病, 以寒冷的冬春季節(jié)發(fā)病較多，類似現(xiàn)代醫(yī)學的急性喉炎。慢喉瘖亦稱之為“久喑”“久無音”等，以長期聲音嘶啞為特征,類似于現(xiàn)代醫(yī)學中慢性喉炎、聲帶小結、聲帶息肉等疾病引起的聲音嘶啞。

無論急慢喉瘖，其發(fā)病均與經脈及其聯(lián)系臟腑關系密切。肺主氣，聲音的產生與肺氣相關，若肺氣為外邪所困，宣發(fā)不利，則會導致屬于肺系的咽喉功能失常，無法正常發(fā)聲。足陽明胃經和足太陰脾經循行均挾咽，《靈樞·經脈》云：“足陽明之別……其病氣逆則喉痹瘁瘖……”明代沈子祿和徐師曾所撰的《經絡全書》中提到：“足陽明之絡，名豐隆，在外踝上八寸，別走足太陰者也。此經循喉嚨入缺盆，胃為臟腑之海，而喉嗌、缺盆，為諸經之孔道，故合之也?！逼闅庋矗馓澨?，氣血不足以充養(yǎng)經脈，可致咽喉失養(yǎng)而失音；胃火循經上攻，灼傷咽喉，亦可致喉瘖。

故手太陰肺經、足太陰脾經和足陽明胃經的經氣受損，均可影響咽喉的生理功能，導致失音或瘖啞[1]。

2.3 喉吤、喉塞

喉吤一指喉中吤吤而鳴的一種病癥，如《靈樞·邪氣臟腑病形》所云：“心脈急甚者為瘛瘲……大甚為喉吤”； 二指咽喉中介礙梗阻為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥，如《素問·咳論》中的“喉中介介如梗狀”。喉塞即喉嚨堵塞之義，一定程度上與喉吤的第2種意義相通[1]，故本研究以分析喉吤為主。

結合臨床，現(xiàn)喉吤多指咽喉部有異物感、吞咽不利的癥狀，可分為兩種情況：一為患者自我感覺，檢查未見實物梗阻，呈功能性改變，稱之為“梅核氣”。此類情況與情志因素密切相關，雖病位在咽喉，實屬中醫(yī)“郁證”范疇?！鹅`樞·經脈》云:“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后,上入頏顙”?！鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“膽病者，……嗌中吤吤然”。肝主疏泄，膽主決斷，肝膽之氣郁結不舒，可影響咽喉的正常功能，以致吞咽不利。此外，楊上善曾提出:“心脈至氣甚，氣上沖于喉咽，故喉中吤吤而鳴也”，提示心經脈氣太過，上沖咽喉，亦可致喉吤[1]。二為患者吞咽障礙，檢查有明顯梗阻，或因腦血管疾病導致支配咽喉部肌群運動的神經核受損，呈器質性改變，可見于現(xiàn)代醫(yī)學中的喉癌或腦卒中引起的真性或假性球麻痹等[2-3]。此類情況與痰瘀郁毒夾雜、陰陽氣血虧虛有關，因而所有經脈都可能因為相應臟腑之氣的變動而聯(lián)動引起喉吤。

故喉吤中功能性吞咽不利者與手少陰心經、足少陽膽經、足厥陰肝經等經脈之氣的變動有關，而器質性吞咽不利者則與十二經脈的經氣不暢均有關系。

3 咽喉病常用診治穴位

經脈為病的總體治療原則為：“為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之”。腧穴的治療作用包括三方面：近治、遠治及特殊作用?！半蜓ㄋ?，主治所在”，咽喉病病位在咽喉，選取鄰近的穴位，療效能直達病所，常選用如人迎、天鼎、扶突等穴位，以增加咽喉氣血運行、通利咽喉經絡等。另外，有醫(yī)家根據自身臨床經驗進行選穴，如咽四穴、利咽穴、咽炎穴等。此類穴位包括經穴和經驗穴，多集中在頸項區(qū)，符合局部或鄰近取穴原則[4-5]。除此以外，循行經過咽喉或頸部的經脈遠端的穴位以及一些經脈上的特效穴也對咽喉病有著良好的效果。現(xiàn)分別針對以上幾類咽喉疾病，在辨證的前提下，選擇相應的經脈及其穴位進行論述。

3.1 嗌干、嗌痛、嗌腫

由上文可知，嗌干、嗌痛和嗌腫與多條經脈有著密切的關系。若邪犯少陰，心氣不足或腎陰虧虛，可取手足少陰經穴位，如少沖(點刺出血)、神門、涌泉、然谷、太溪、照海等。少沖為心經井穴，神門為心經原穴和輸穴，兩者可生發(fā)心氣，如明代吳昆《針方六集》中的少沖“咽腫如有息肉,胸膈痛”和清代林屋江上外史《針灸內篇》中的神門“治五癇,喉痹,心痛”。涌泉為腎經井穴，可瀉熱引氣下行，如文獻記載:“咽中痛,不可內食,涌泉主之?！比还葹槟I經滎穴，主“嗌內腫”。太溪為腎經原穴和輸穴，照海為八脈交會穴，二者同用可滋陰補腎[6]。

若肺胃熱熾，可取手太陰肺經和足陽明胃經穴位，如少商(點刺出血)、魚際、列缺、尺澤、內庭等。少商、魚際和尺澤分別為肺經井穴、滎穴和合穴，用之可清宣肺氣、清熱利咽、通絡止痛；列缺為肺經絡穴和八脈交會穴，絡大腸，通任脈，可宣肺解表、通經活絡。內庭為胃經滎穴，可清瀉邪熱。此外，合谷屬大腸而絡肺，有潤肺通氣、利咽開喉之效，是治療咽痛的有效穴。明代楊繼洲的《針灸大成·咽喉門》中曾記載：“咽喉腫痛, 閉塞, 水粒不下:合谷、少商, 兼以三棱針刺手大指背, 頭節(jié)上甲根下, 排刺三針”，提出放血療法治療咽喉腫痛不適[7]，并且現(xiàn)代研究也證明，少商和合谷同用可增強療效[8]。

若三焦熱盛，可選外關、液門、關沖(點刺出血)等。外關是三焦經之絡穴, 可調節(jié)三焦之氣化, 以疏通水道、散布津液, 上達以滋潤咽喉。關沖和液門分別為三焦經的井穴和滎穴，有散熱生氣、降濁升清的功效，如北宋王惟一《銅人腧穴針灸圖經》曰:液門主“咽外腫”；金代何若愚撰、閻明廣注《子午流注針經》曰:關沖“喉痹針刺取其靈”。列缺與照海均為八脈交會穴，二穴常搭配使用，有較好的滋陰瀉火、清肺利咽的功效。

若肝火熱盛，可取太沖以降火熄風，如西晉皇甫謐所撰《針灸甲乙經》記載:太沖主“脅下支滿,喉痛,嗌干”。

3.2 喉瘖

對于喉瘖，其治療原則可參照《靈樞·終始》所言：“凡刺之道，氣調而止，補陰瀉陽，音氣益彰。”[1]若肺氣失宣，可選列缺、少商等以宣肺通氣。若陽明熱盛，可選手足陽明經的穴位，如溫溜、曲池、豐隆等。溫溜和曲池分別為大腸經郄穴和合穴，可清瀉陽明、理氣通絡，如《針灸甲乙經》曰:“喉痹不能言,溫溜及曲池主之。”豐隆為胃經絡穴，可健脾化痰、和胃降逆，《針灸甲乙經》提出:“喉痹不能言,豐隆主之”。脾經循行雖挾咽，然而其穴位較少單獨使用,若脾胃有熱，則多瀉陽明，如選取手陽明大腸經的合谷穴；若太陰之陰液不足,則多養(yǎng)陰潤肺或滋陰益腎，例如選用列缺穴或足少陰腎經的照海穴[9-10]。

3.3 喉吤、喉塞

若為心經火熱，脈氣過盛，可選少沖、神門等清熱降火。若為肝膽氣郁，可選陽輔、足臨泣、太沖等疏肝解郁?！夺樉募滓医洝吩?陽輔主“喉痹”。足臨泣為膽經輸穴和八脈交會穴，可通經活絡、消腫散結。太沖為肝經原穴，刺之可疏肝解郁，以散咽喉郁結之邪[11]。此外，中風病機錯雜，本虛標實，可因十二經脈經氣不暢而引起，故治療因中風而導致的吞咽障礙不止局限于某條經脈。臨床上醫(yī)者采用的針刺選穴不一，主穴多以直接刺激與吞咽相關的局部神經肌肉為主，間接刺激迷走、舌咽及舌下神經等，促進咽肌舒縮，提高吞咽功能；配穴可根據患者基礎情況佐以滋陰、活血、祛瘀、開竅等[3,12]。在針刺治療的基礎上，還需配合吞咽訓練及心理疏導，才能達到一定的效果。

4 小結

綜上，咽喉為經脈循行重要的關口之一，多條經脈循行經過此處，不同經脈經氣以及臟腑之氣的變動則導致咽喉病的病因病機多樣化，包括陰液虧虛、熱傷經絡、氣血虧虛等。此外，“經脈所過，主治所及”，除鄰近穴位外，臨床上配合遠端取穴，可達到更好的治療效果。對于咽喉病的診治，還應仔細審查病因，結合經脈循行，辨證論治，多管齊下，方能事半功倍。