宋楠楠，林恩德，陸 斌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

陸斌，主任中醫(yī)師,師從江蘇省名老中醫(yī)吳旭主任，系“澄江針灸學(xué)派”第四代傳人。擅于針灸治療神經(jīng)、呼吸、消化、生殖系統(tǒng)疾病。從事中醫(yī)針灸臨床、科研、教學(xué)等工作20余年，并且在澄江針灸學(xué)派及吳旭主任治療尿失禁的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，逐步形成了一個較為完整的、獨特的針灸學(xué)術(shù)體系，其中益氣固元針法治療前列腺癌術(shù)后尿失禁是其重要學(xué)術(shù)特色之一。

1 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁概述

前列腺癌根治術(shù)(Radical Prostatectomy,RP)后尿失禁是伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的，屬于手術(shù)后并發(fā)癥，尿失禁是指患者在神志清楚的情況下，不能控制其排尿，尿液可不自主流出的病癥。根據(jù)臨床表現(xiàn),中醫(yī)學(xué)將之歸屬于“小便不禁”“遺溺”等范疇。本病證最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但正式提出小便不禁的病名，首見于《諸病源候論·小便不禁候篇》曰：“腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也?！薄鹅`樞經(jīng)·九針》篇云：“膀胱不約，為遺溺”,直接論述其病位在膀胱，而膀胱失約、無力固攝尿液而外溢是其病機所在?！鹅`樞》《諸病源候論》等古代醫(yī)籍闡明小便不禁還與三焦、肺、肝、腎等臟腑虛衰，功能失調(diào)有關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認為RP后尿失禁病機為腎氣腎陽不足、膀胱氣化失司、心腎不交等[1]。此外，術(shù)中損傷腎氣，腎氣虛而攝納無權(quán)，膀胱失其約束，故發(fā)為遺溺[2]。

RP后尿失禁患者中約有66.7%尿道括約肌功能不全，僅是膀胱功能減弱者低于1/10[3-4]。也有臨床研究表明RP術(shù)后尿失禁的發(fā)生也可能與患者盆底支持結(jié)構(gòu)的減弱甚至喪失、膀胱尿道功能的改變以及膀胱頸部切除等相關(guān)[5]。目前對RP后尿失禁的治療主要有行為治療、盆底肌鍛煉、中醫(yī)藥與針灸治療等。物理治療可作為早期輕度患者的輔助治療，但效果有限；藥物治療適用于輕、中度的患者，目前尚缺乏進一步針對其藥效及不良反應(yīng)的研究；手術(shù)治療中人工尿道括約肌植入術(shù)目前仍是治療男性壓力性尿失禁的金標準，但價格昂貴，難以普及，且手術(shù)術(shù)后會存在感染、機械性損傷等并發(fā)癥的風險[6]。在這種情況下，應(yīng)用中醫(yī)藥治療RP后尿失禁顯示出了一定的優(yōu)勢，其優(yōu)點是安全、方便、并發(fā)癥少、費用低，目前，有關(guān)前列腺癌術(shù)后尿失禁的中醫(yī)藥治療報道較少，臨床上陸斌主任運用針灸“益氣固元針法”治療前列腺癌術(shù)后尿失禁獨具特色，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

2 益氣固元針法形成背景

近年來陸斌主任深入研究針灸治療泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病，并十分關(guān)注RP后尿失禁的治療，根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，陸斌主任認為針灸治療尿失禁臨床療效肯定，并總結(jié)出旨在振奮人體正氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的“益氣固元針法”，此法以中醫(yī)傳統(tǒng)針灸理論為指導(dǎo)，通過針刺膀胱經(jīng)等相關(guān)腧穴，升發(fā)機體陽氣，調(diào)動全身氣機的運行，進而通暢氣機，激發(fā)機體正氣，增強臟腑固攝之力,以達到補益元氣、培腎固本之功效。

2.1 理論依據(jù)

陸斌主任認為隨著年齡的增長，人體元氣將逐漸減少,而且機體癌毒生成后會直接入里損傷元氣，手術(shù)中損傷氣血，亦會對元氣造成一定損傷，在這些因素的共同作用下，患者處于元氣虛損狀態(tài)。而元氣來源于先天腎精，為腎氣的主體部分。腎藏精，主水，主納氣，司二便，對機體有蒸騰氣化、封藏固攝之功，并與膀胱通過經(jīng)脈互為絡(luò)屬。膀胱司小便開合，主要是腎臟的氣化功能為其提供原動力，尿液的排泄雖屬膀胱的功能，但也必須依賴腎氣的固攝，若腎氣不固，膀胱開合失司，即出現(xiàn)小便失禁。所以陸斌主任提出本病的發(fā)生應(yīng)責之于腎虛不固，膀胱失約，應(yīng)用“益氣固元針法”來治療。

“益氣固元針法”中的“益氣”指益脾胃之氣及調(diào)動全身氣機兩個方面，“固元”指的是固先天元氣。陸斌主任認為先天元氣由腎中精氣所化生，而腎中先天之精稟受于父母的生殖之精，所以先天元氣易虧不長，必須得到脾胃化生的水谷之精的滋養(yǎng)補充，方可化生充足。正如《景岳全書》云：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小?！奔聪忍煸獨獾氖⑺ゲ⒉煌耆上忍旆A賦所決定，與脾胃之氣同樣聯(lián)系密切。因此，陸斌主任提出在前列腺根治術(shù)后尿失禁的治療中要注重滋養(yǎng)脾胃之氣以固元氣，從而激發(fā)腎氣功能，增強其固攝作用。并且陸斌主任強調(diào)氣機的升降出入，對于人體的生命活動至關(guān)重要。全身之氣運行正常，有利于臟腑功能的發(fā)揮，則水液運行輸布正常，所以通過調(diào)動全身氣機的運行，可增強臟腑固攝之力，使之開闔有度，水道通暢。

2.2 取穴原則

陸斌主任臨床治療時重視辨證論治及整體觀，提出接診患者要做到“謹守病機，各司其屬”。對于RP后尿失禁的診療，陸斌主任認為：此類疾病病程較長，對機體損害較重，病機多以腎氣虛衰不固為主?！夺樉拇蟪伞份d：“膀胱俞主風勞，脊急強，小便黃赤，遺溺”，膀胱經(jīng)具有調(diào)節(jié)膀胱氣化的功能，故針刺膀胱經(jīng)穴，可調(diào)暢膀胱氣機、振奮機體陽氣，從而改善機體水液代謝。且膀胱經(jīng)和腎經(jīng)互為表里，聯(lián)系密切，故取穴常以足太陽膀胱經(jīng)為主培腎固本、補益元氣。主要取穴：腎俞、關(guān)元俞、氣海俞、次髎、會陽、秩邊。其中腎俞位于第2腰椎脊突下，針刺可興奮交感神經(jīng)，會陽穴深部有陰部神經(jīng)主干，可使其興奮性提高、尿道外括約肌收縮力增加從而改善癥狀[7]。秩邊穴有治療便秘、小便不利、坐骨神經(jīng)痛等作用，且秩邊穴位下布有臀下神經(jīng)及股后皮神經(jīng)，外側(cè)為坐骨神經(jīng)。次髎穴下骶神經(jīng)經(jīng)過，骶神經(jīng)支配膀胱，刺激骶神經(jīng)，可緩解尿失禁[8]。

《靈樞·根結(jié)》云：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽”。故陸斌主任提出：“益氣固元為要，輔以從陰引陽”，在治療時常配合選取仰臥位穴位，以“從陰引陽”。仰臥位以任脈及脾胃經(jīng)為主。任脈可推動氣血運行，促進和提高機體修復(fù)功能，脾胃經(jīng)能夠補益脾胃之氣，以固先天元氣。主要取穴：氣海、關(guān)元、外歸來、曲骨、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。氣海為“生氣之源，聚氣之所”，關(guān)元是“臍下腎間動氣”所在，為治療溺溲異常之要穴，兩穴合用可益氣溫陽、補益下元之虛衰。外歸來位于歸來穴外1寸處，在女性一般稱為子宮穴，是泌尿生殖系統(tǒng)的常用穴。曲骨穴深部即為膀胱，為腎之元氣所聚的部位，可助膀胱氣化恢復(fù)。陰陵泉是利水濕之要穴，《千金方》載：“陰陵泉、陽陵泉，主失禁遺尿不自知”。且陰陵泉、足三里，分別為脾、胃經(jīng)合穴，合治內(nèi)府，健脾養(yǎng)胃，補益后天以助膀胱約束能力。三陰交為足三陰經(jīng)的交會穴，健脾氣、補腎氣、疏肝氣、通調(diào)三經(jīng)經(jīng)氣，氣機通調(diào)而通利小便。陰陵泉、足三里、三陰交可通過調(diào)補后天之氣，激發(fā)元氣功能，以增強固攝之力。太沖，疏泄通利，利于水道通暢。

陸斌主任臨床治療RP后尿失禁常采用前后交替針刺取穴法，以協(xié)調(diào)機體的陰陽二氣，使氣血平衡，經(jīng)脈暢通，從而調(diào)節(jié)臟腑的虛實盛衰，實現(xiàn)人體生理功能的正常運轉(zhuǎn)。

2.3 治療特色

臨床治療時，陸斌主任強調(diào)多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用，以滿足對患者的個體化治療需要。正如《素問·異法方宜論》曰：“雜合以治，各得其所宜”，指出綜合治療的優(yōu)越性。具體方法如下。

2.3.1 前后陰陽相配交替取穴 陸斌教授臨床治療RP尿失禁常采用此法，具體實施方案為前后兩組穴位，每次針刺一組，每組連續(xù)針刺3次后更換另一組。兩組穴位交替針刺，不僅可以降低穴位的耐針性，增加其敏感性[9]，而且還可充分調(diào)動穴性，以激發(fā)機體陽氣、協(xié)調(diào)周身陰陽氣血平衡、提高療效。

2.3.2 強調(diào)針刺感傳 陸斌主任提出治療本病時，要根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行以及神經(jīng)解剖來決定進針方向，并強調(diào)務(wù)必要根據(jù)患者自身體質(zhì)來調(diào)節(jié)刺激量。行針手法：均采用平補平瀉法；進針深度：秩邊穴使用30mm×75 mm針灸針深刺60～70 mm，余穴使用30 mm×40 mm針灸針，進針深度為30～35 mm；針感：秩邊穴應(yīng)向內(nèi)側(cè)陰部方向進針，至陰部有放射感時；次髎進針應(yīng)到達第2骶后孔中，針感向會陰部放射為宜；腹部穴位針刺時要求針感放射至前陰部；余穴針感以酸脹為佳、疼痛次之。

2.3.3 結(jié)合電針療法 使用南京小松醫(yī)療儀器研究所電針儀，選取連續(xù)波，頻率控制在1～2 Hz，刺激量保持在患者自覺柔和舒適的強度，治療30 min。針刺提高肌力和調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的療效已得到大量驗證，胡琳娜等[10]通過文獻分析得出電針可通過多種途徑促進周圍神經(jīng)修復(fù)，亦適合術(shù)后患者神經(jīng)恢復(fù)。而且研究表明電刺激能夠改善陰部神經(jīng)根周圍的血液循環(huán),恢復(fù)其敏感性，使刺激順利傳入神經(jīng)中樞，從而支配交感或副交感神經(jīng)，通過控制其尿道周圍的橫紋肌和其他盆底肌肉，來提高控尿能力[11]。

2.3.4 關(guān)注心理健康 陸斌主任強調(diào)臨床診療時要注重“病的人”，而不是“人的病”，并提出“治病先治人，治人先治心”，在臨床診療中每診必對患者進行心理疏導(dǎo)，結(jié)合患者的具體情況進行針對性的干預(yù)，以改善患者的不良情緒，減輕患者的思想負擔，讓其在放松、舒適與信任的狀態(tài)下積極治療，以提高療效，從而提高他們的生活質(zhì)量。

3 驗案舉隅

患者戴某，男，77歲，2018年03月26日初診?；颊咭騌P術(shù)后小便控制不利3月余前來就診。4個月前，患者因尿頻、尿急、排尿不暢感于我院就診。查前列腺特異性抗原：49.32 ng/mL,盆腔MRI示:前列腺右葉外周帶偏前方異常信號影，傾向考慮癌可能。穿刺病理示:前列腺穿刺標本8、9、10、11前列腺癌，Gleason4+5級。ECT示:全身骨掃描未見異常。排除手術(shù)禁忌癥后，于2017年12月21日至外院行RP，術(shù)后病理示:前列腺癌，Gleason4+5級。予抗感染、止痛等治療。出院后患者小便控制不利，每天需攜帶尿袋出行。遂于術(shù)后3個月至針灸科門診就診。刻下：小便控制不利，每日失禁量約300～400 mL。白天癥狀重，在站立、行走、咳嗽等狀態(tài)下小便會不自主流出，因腹壓增高或體位變動等而癥狀加劇，夜間相對較輕，無尿頻尿急，無腰酸腹痛，納差，大便尚可，舌黯紅、苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：RP后尿失禁。中醫(yī)診斷：小便不禁(腎虛不固、膀胱失約證)。治法：補益元氣、培腎固本。針灸處方：①仰臥位：(排空小便后)氣海、關(guān)元、外歸來、曲骨、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。電針：關(guān)元-外歸來；曲骨-外歸來；陰陵泉-三陰交(雙)。②俯臥位：腎俞、關(guān)元俞、氣海俞、次髎、會陽、秩邊。電針：腎俞-氣海俞(雙)；次髎-秩邊(雙)。針刺頻次：共分為2組穴位，每次選用1組，每組連續(xù)針刺3次后更換另一組，隔日針治1次，每周治療3次，12次為1個療程，連續(xù)治療3個療程。進針方向：秩邊穴向內(nèi)下方傾斜約15°，余穴均采用直刺法。另外囑患者每天進行提肛肌訓(xùn)練：即患者主動做收縮運動，屏住呼吸，收縮持續(xù)10 s，注意同時收縮肛門。同時囑患者每天早、中、晚各進行1組訓(xùn)練，100次為一組。

治療1個療程，患者自述尿失禁有所改善，每日失禁量約200～300 mL。靜態(tài)下小便控制可。2個療程后，自述尿失禁癥狀明顯改善，每日失禁量約100 mL。站立和步行狀態(tài)下小便控制可，咳嗽或打噴嚏時會有少量小便流出。3個療程后，患者基本尿控，偶爾劇烈咳嗽狀態(tài)下有少量小便流出，排尿基本正常。

按語:陸斌主任認為RP后尿失禁病位在膀胱，與肺、脾、心、肝、腎等臟腑關(guān)系密切，病性主要是氣的不足與失調(diào)，而前列腺癌術(shù)后患者因存在手術(shù)中尿道括約肌的損傷、麻醉、術(shù)后感染等情況，故可能會結(jié)合濕、熱、瘀等病理因素。陸主任認為腎虛不固、膀胱氣化失司是小便失禁的病機關(guān)鍵，治療上應(yīng)以益氣補腎、固攝下元為核心，提倡運用以“益氣固元針法”治療為主并配合提肛肌訓(xùn)練。首先，該法通過調(diào)補后天脾胃之氣，激發(fā)和滋養(yǎng)先天元氣，調(diào)暢全身氣機，激發(fā)人體正氣，以增強腎、膀胱等臟腑功能，從而達到補益元氣、培腎固本之功效。其次，通過針刺膀胱經(jīng)等諸穴，能夠振奮機體陽氣，促進全身氣血運行，從整體角度活躍機體狀態(tài)，扶助人體陽氣，進而再借助整體功能的好轉(zhuǎn)影響局部，促使機體康復(fù)。陸主任認為提肛肌訓(xùn)練雖是功能性訓(xùn)練，但亦是培補元氣之訓(xùn)練法。提肛肌訓(xùn)練可起到增強盆底肌功能，促進遠端括約肌收縮，加強遠端尿道括約肌對排尿的控制能力，從而改善尿失禁癥狀[12]。

4 小結(jié)

隨著生活方式的改變以醫(yī)療檢測水平的不斷提高，前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升的跡象[13]，RP是未轉(zhuǎn)移患者的有效治療方法[14]。但其主要并發(fā)癥尿失禁卻嚴重影響患者的身心健康,甚至被稱為“不致命的社交癌”[4]。因此，對于RP后尿失禁的治療顯得尤為重要，中醫(yī)藥治療尿失禁有悠久的歷史，且有較好的臨床療效與群眾基礎(chǔ)，對治療RP后尿失禁有著良好的前景?！耙鏆夤淘樂ā敝委烺P后尿失禁安全可靠、療效顯著、可重復(fù)性高，并且根據(jù)患者反饋治療后患者腰部酸痛、神疲乏力等癥狀以及性功能方面均有所改善，故可把該法應(yīng)用領(lǐng)域拓展到泌尿系統(tǒng)疾病范疇。但是在治療過程中發(fā)現(xiàn)療效的凸顯需要一定刺激量的積累，一般需要針刺2個療程，患者尿失禁癥狀會得到明顯改善。但其局限性在于部分患者依從性較差無法堅持到最后，因此在今后的研究中，應(yīng)當注重與患者的溝通，增強患者治療的信心，并結(jié)合一些客觀性指標如膀胱B超、殘余尿量、尿動力學(xué)檢查等進一步完善臨床療效評價，探索“益氣固元針法”治療此類疾病的起效機制，為臨床工作者提供更好的借鑒作用。