牟秋杰，嵇 波，李昱頡，趙國楨，任菁鈺，李志剛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

運(yùn)用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)方法探析經(jīng)絡(luò)、腧穴的實(shí)質(zhì)歷經(jīng)了半個多世紀(jì)，已取得了一系列豐碩成果，“宋氏針灸肥大細(xì)胞理論”[1]便是其中的代表之一。1977年宋繼美教授根據(jù)肥大細(xì)胞在人體內(nèi)的分布特點(diǎn)及機(jī)能意義，首次提出經(jīng)穴現(xiàn)象與肥大細(xì)胞具有一定的相關(guān)性[2]，開啟了針灸細(xì)胞學(xué)研究的新領(lǐng)域，后來研究也證實(shí)肥大細(xì)胞參與了針刺“得氣”[3]“循經(jīng)感傳”[4]。穴位敏化研究是對腧穴實(shí)質(zhì)研究的繼承和發(fā)展，是繼經(jīng)絡(luò)研究之后針灸領(lǐng)域的又一原創(chuàng)性重大科學(xué)命題。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腧穴是“活的”，處于動態(tài)變化之中，其形態(tài)、功能與臟腑機(jī)能密切相關(guān)[5]，這賦予了腧穴新的內(nèi)涵。陳日新教授[6]提出“腧穴敏化狀態(tài)說”，認(rèn)為腧穴具有“靜息”“敏化”兩種狀態(tài)，其本質(zhì)屬性在于功能狀態(tài)而非固定部位；朱兵教授[7]也指出腧穴是與疾病發(fā)生糾纏反應(yīng)的體表位域，其本質(zhì)是一種敏化態(tài)而非部位，并提出“穴位敏化”的概念。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞在腧穴的動態(tài)變化過程中發(fā)揮著重要作用，其可能是穴位敏化的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)和客觀指標(biāo)之一。

1 穴位敏化和肥大細(xì)胞概述

1.1 穴位敏化概述

隨著機(jī)體生理病理狀態(tài)的變化，腧穴由“沉寂態(tài)”向“激活態(tài)”的轉(zhuǎn)化過程即為穴位敏化，是對臟腑功能狀態(tài)的實(shí)時、動態(tài)反映。穴位敏化的程度與疾病的嚴(yán)重程度相一致，其表現(xiàn)形式與疾病類型、病邪性質(zhì)等密切相關(guān)，主要包括痛敏化、熱敏化、光敏化、電敏化、聲敏化、壓力敏化、化學(xué)敏化、形態(tài)敏化、微循環(huán)敏化等，其中以痛敏化[8]和熱敏化[9]較為常見。穴位敏化具有普遍性、規(guī)律性、特異性、動態(tài)性、功能性等特征，敏化腧穴是反映和調(diào)節(jié)機(jī)體功能的特定部位，具有診斷疾病和治療疾病的雙重功效，如周圍性面癱患者常出現(xiàn)翳風(fēng)穴的痛敏化和形態(tài)敏化，治療時針刺翳風(fēng)穴往往能取得較好的療效[10]。目前研究表明，穴位敏化的機(jī)制主要包括中樞機(jī)制和外周機(jī)制，涉及初級傳入神經(jīng)元、脊髓初級中樞、脊髓上中樞3個水平[7]。

1.2 肥大細(xì)胞概述

肥大細(xì)胞(Mast cells,MCs)是疏松結(jié)締組織中的長壽免疫細(xì)胞，起源于骨髓中的多能造血干細(xì)胞[11]，于1879年首次在動物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)。在成熟前，肥大細(xì)胞以前體細(xì)胞的形式存在，經(jīng)外周血運(yùn)輸?shù)金つせ蚪Y(jié)締組織后增值、分化為成熟的肥大細(xì)胞[12]，其廣泛分布于皮膚、呼吸道、消化道等部位，常沿小血管、小淋巴管、神經(jīng)末梢等大量募集[13]。根據(jù)表達(dá)特異性蛋白酶的不同，可將人的肥大細(xì)胞分為MCT和MCTC兩種表型，MCT相當(dāng)于嚙齒類動物的黏膜型肥大細(xì)胞(Mucosal MC，MMC)，只表達(dá)糜蛋白酶，MCTC相當(dāng)于嚙齒類動物的結(jié)締組織型肥大細(xì)胞(Connective tissue-type MC，CTMC)，不但表達(dá)糜蛋白酶，還表達(dá)類胰蛋白酶和CPA3[14]。肥大細(xì)胞多呈圓形或橢圓形，細(xì)胞表面有長短不一的突起或絨毛，細(xì)胞核位于細(xì)胞中央，胞漿內(nèi)可見線粒體、高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)會預(yù)先形成顆粒(囊泡小體)，這些顆粒成分主要包括蛋白聚糖、蛋白酶、生物胺、溶酶體酶、細(xì)胞因子、生長因子等，隨著顆粒的成熟，其大小和成分會不斷增加[15]。細(xì)胞膜上有高親和力受體FcεRI，當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)源性或外源性刺激時，F(xiàn)cεRI與免疫球蛋白E(Immunoglobulin E，IgE)特異性結(jié)合，使肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺(Histamine，HA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、P物質(zhì)(Substance P，SP)等生物活性物質(zhì)[16]，從而發(fā)揮淋巴細(xì)胞反應(yīng)、纖維母細(xì)胞反應(yīng)、酶底物反應(yīng)、微血管反應(yīng)等[17]多種生物學(xué)效應(yīng)。

2 肥大細(xì)胞與腧穴的分布、結(jié)構(gòu)相關(guān)

早期研究證實(shí)，穴區(qū)肥大細(xì)胞的數(shù)量明顯高于非穴區(qū)，且具有沿經(jīng)絡(luò)募集的特性，這為確立肥大細(xì)胞在穴位敏化中的作用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。1980年遼寧中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)遼寧中醫(yī)藥大學(xué))組胚教研室和病理教研室首次對截肢術(shù)前患者的曲池、合谷、外關(guān)等15個穴位進(jìn)行針刺，截肢后觀察發(fā)現(xiàn)穴區(qū)肥大細(xì)胞總數(shù)明顯多于非穴區(qū)(穴位旁開2.5cm)，且多沿小血管、神經(jīng)束分布；Wu ML等[18]針刺大鼠合谷穴后發(fā)現(xiàn)，局部穴區(qū)出現(xiàn)肥大細(xì)胞沿血管、神經(jīng)募集，并出現(xiàn)脫顆粒而使胞體變?。蛔？傮J等[19]對人和大鼠經(jīng)脈循行線下肥大細(xì)胞的觀察發(fā)現(xiàn)，無論是人體還是大鼠經(jīng)脈循行線下的肥大細(xì)胞數(shù)均高于非經(jīng)脈循行線；鄧云平等[20]電針大鼠一側(cè)足三里和髀關(guān)穴后發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)足陽明胃經(jīng)循行線上的天樞、髀關(guān)、伏兔、足三里、下巨虛穴區(qū)的肥大細(xì)胞數(shù)均高于穴旁區(qū)，并有循經(jīng)分布的特點(diǎn)。

腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，它不是孤立靜止的點(diǎn)，而是與深部臟腑組織有著密切聯(lián)系的三維構(gòu)筑體，有其固有的解剖層次和結(jié)構(gòu)。無論是頭頸部還是四肢軀干部的腧穴都有著相同的解剖層次，即“表皮-真皮-皮下組織-筋膜”[21]，其解剖結(jié)構(gòu)是以結(jié)締組織為主，連帶著血管、神經(jīng)叢、淋巴管等構(gòu)成的復(fù)雜體系[22]。同樣，肥大細(xì)胞也分布在這些組織結(jié)構(gòu)中，如李熳等[23]電針大鼠陽陵泉和環(huán)跳穴后，觀察到穴區(qū)結(jié)締組織內(nèi)可見大量肥大細(xì)胞募集，并沿小血管排列；吳景蘭等[24]分別對大鼠下肢的足三里、外膝眼、陽陵泉等穴進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，穴區(qū)皮下深筋膜、淺筋膜、小血管等處均有肥大細(xì)胞分布；明彩榮等[25]觀測到大鼠足三里穴區(qū)深筋膜有大量肥大細(xì)胞募集，并有相當(dāng)數(shù)量的肥大細(xì)胞沿血管、神經(jīng)分布。由此可知，肥大細(xì)胞是腧穴的有機(jī)組成部分，與腧穴的分布、結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

3 肥大細(xì)胞與穴位敏化的發(fā)生相關(guān)

研究發(fā)現(xiàn)，雖然導(dǎo)致穴位敏化的疾病類型、病邪性質(zhì)不同，不同穴位所含的細(xì)胞化學(xué)成分也不盡相同，但在穴位敏化過程中均可觀察到肥大細(xì)胞的募集、脫顆粒及活性物質(zhì)的釋放，說明肥大細(xì)胞與穴位敏化的發(fā)生密切相關(guān)，在穴位敏化過程中發(fā)揮著重要作用。邢貝貝等[26]對家兔心肌缺血引起穴位敏化的代謝物圖譜變化觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)、神門、心俞穴處的組氨酸含量顯著降低，組氨酸在肥大細(xì)胞的高爾基體中經(jīng)組氨酸脫羧酶(Histidine decarboxylase，HDC)催化、脫羧成為組胺，說明在家兔心肌缺血過程中，HDC催化組胺酸脫羧為組胺，引發(fā)局部炎性反應(yīng)而導(dǎo)致穴位敏化；石宏等[27]對急性胃黏膜損傷大鼠研究發(fā)現(xiàn)，其脾俞、胃俞的皮膚及皮下組織中出現(xiàn)大量肥大細(xì)胞的募集，其數(shù)量較正常對照組和敏化穴旁組明顯增多，脫顆粒率也明顯增高，敏化穴區(qū)及穴旁的SP較正常對照組明顯增多；同樣，本團(tuán)隊(duì)對膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠的研究也發(fā)現(xiàn)，其鶴頂穴區(qū)肥大細(xì)胞內(nèi)的致密顆粒較正常組和生理鹽水組明顯減少，并出現(xiàn)肥大細(xì)胞的募集和脫顆粒[28]，釋放類胰蛋白酶、5-HT、HA等炎性介質(zhì)導(dǎo)致穴位敏化，且穴位敏化程度與疾病嚴(yán)重程度相一致[29]。

4 肥大細(xì)胞與穴位敏化的動態(tài)性、功能性特征相關(guān)

穴位敏化是對機(jī)體功能狀態(tài)的實(shí)時、動態(tài)反映，其發(fā)生率、種類、部位、數(shù)量、變化速率、分布范圍、面積大小、功能強(qiáng)弱等均處于動態(tài)變化之中，具有動態(tài)性特征。隨著臟腑功能狀態(tài)的不斷變化，腧穴也處于“敏化-脫敏”的動態(tài)變化過程之中，與此同時，敏化穴區(qū)肥大細(xì)胞的數(shù)量、脫顆粒率、生物活性物質(zhì)的釋放等也處于動態(tài)變化之中。本團(tuán)隊(duì)分別在膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠造模成功后的第0天、7天、14天、21天、28天取大鼠鶴頂和陽陵泉穴區(qū)的皮膚組織進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，鶴頂穴區(qū)肥大細(xì)胞的數(shù)量在第7天要明顯高于第0天和21天，脫顆粒率在第7天、14天明顯高于第0天，陽陵泉穴區(qū)肥大細(xì)胞的數(shù)量和脫顆粒率在第14天明顯高于第0天和7天，同時，在造模成功后的28天中，鶴頂和陽陵泉穴區(qū)肥大細(xì)胞的數(shù)量、脫顆粒率總體呈現(xiàn)出先增加后下降的趨勢，與疾病的嚴(yán)重程度和腧穴的敏化程度相一致[30]。

敏化腧穴是反映和調(diào)節(jié)臟腑功能的特定部位，具有診斷疾病和治療疾病的功能性特征，其功能的發(fā)揮與肥大細(xì)胞密切相關(guān)。敏化腧穴局部有大量肥大細(xì)胞募集及生物活性物質(zhì)的釋放，從而使穴位敏化具有不同的表現(xiàn)形式，如HA能夠舒張血管、增加毛細(xì)血管通透性、滲出血漿，導(dǎo)致穴區(qū)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、色澤改變等導(dǎo)致腧穴的形態(tài)敏化；SP作為致痛物質(zhì)能夠直接興奮傷害感受器產(chǎn)生痛覺，導(dǎo)致腧穴的痛敏化等。穴位敏化的這些特征性表現(xiàn)形式是對臟腑功能的外在反映，有利于疾病的診斷。此外，穴位敏化還具有增強(qiáng)腧穴功能的特性，臨床上選取敏化腧穴治療疾病往往能取得較好的療效[31]，這可能與抑制肥大細(xì)胞脫顆粒釋放生物活性物質(zhì)、減少炎性反應(yīng)有關(guān)，如盛有根等[32]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上給予創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者熱敏灸治療，能夠明顯降低患者關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-6(Interleukin 6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin 8，IL-8)的含量，其療效優(yōu)于常規(guī)治療；章海鳳等[33]分別采用熱敏灸和非熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎模型兔，結(jié)果顯示熱敏灸組關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)的含量明顯低于非熱敏灸組。

5 肥大細(xì)胞與穴位敏化機(jī)制相關(guān)

體表腧穴與內(nèi)臟功能狀態(tài)存在特異性聯(lián)系，穴位敏化是內(nèi)臟病變在相應(yīng)脊髓節(jié)段皮膚引起的神經(jīng)源性炎性反應(yīng)。自1983年中樞敏化現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)以來[34]，有學(xué)者先后發(fā)現(xiàn)脊髓背角神經(jīng)元[35]、丘腦、中腦灰質(zhì)及大腦皮質(zhì)神經(jīng)元[36]在痛敏化過程中發(fā)揮重要作用。會聚-易化學(xué)說認(rèn)為，病變臟器和出現(xiàn)牽涉痛的皮膚均受位于脊髓和脊髓上中樞的軀體-內(nèi)臟會聚神經(jīng)元支配，內(nèi)臟病變時該神經(jīng)元被傷害性刺激敏化，從而對體表的傳入產(chǎn)生更強(qiáng)烈的反應(yīng)[37]；軀體-交感神經(jīng)反射學(xué)說認(rèn)為，內(nèi)臟病變時，沖動經(jīng)交感神經(jīng)傳入纖維傳遞至脊神經(jīng)后根產(chǎn)生興奮灶，并通過交感傳出纖維傳遞至外周皮膚，引起外周血管釋放生物活性物質(zhì)，刺激傷害性感受器而產(chǎn)生牽涉痛[38]。穴位敏化的中樞機(jī)制與其有相似之處，研究證實(shí)給予大鼠直結(jié)腸擴(kuò)張(Colorectal distension，CRD)刺激后，會導(dǎo)致脊髓背角廣動力型神經(jīng)元(Wide dynamic range neuron，WDR)[39]、延髓背柱核(Dorsal column nuclei，DCN)神經(jīng)元[40]、延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核(Subnucleus reticularis dorsalis，SRD)神經(jīng)元[41]、丘腦腹后外側(cè)核(Nucleus ventralis posterior lateral，VPL)神經(jīng)元的激活，其激活效應(yīng)與CRD刺激量相一致，這些被激活的神經(jīng)元對來自體表的穴位刺激產(chǎn)生更強(qiáng)烈的反應(yīng)，并與針刺強(qiáng)度有關(guān)，呈現(xiàn)出明顯的量-效敏化關(guān)系。穴位敏化的外周機(jī)制則主要通過背根反射和軸突反射實(shí)現(xiàn)，內(nèi)臟病變時，經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞順向傳遞至脊髓背角細(xì)胞的沖動，通過中間神經(jīng)元激活另一個背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，以背根反射的方式逆向傳至外周；另外，背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在分支現(xiàn)象，內(nèi)臟傳入沖動既能順向傳遞至中樞，又能以軸突反射的方式逆向傳至外周，這兩種逆向傳遞至外周的沖動共同導(dǎo)致腧穴形態(tài)和功能易化[42]。由于肥大細(xì)胞與神經(jīng)末梢之間存在特殊的“突觸樣”聯(lián)系，內(nèi)臟病變時通過中樞機(jī)制或/和外周機(jī)制引起穴區(qū)肥大細(xì)胞激活并釋放HA、5-HT、TNF-α、前列腺素(Prostaglandin，PG)、緩激肽(Bradykinin，BK)、SP、神經(jīng)生長因子(Nerve growth factor，NGF)等炎性介質(zhì)，作用于穴位局部的神經(jīng)、血管等組織導(dǎo)致穴位敏化。

6 結(jié)語

穴位敏化研究是對腧穴本態(tài)和實(shí)質(zhì)的探究，以前的研究認(rèn)為穴位是神經(jīng)血管以及多種組織參與的組織復(fù)合立體結(jié)構(gòu)[43]，這并非腧穴的確切內(nèi)涵，因?yàn)榉茄▍^(qū)亦存在同樣的結(jié)構(gòu)。近年來，朱兵[7]提出腧穴是反映和調(diào)整臟腑功能變化的特定部位，其本質(zhì)是一種敏化態(tài)，這強(qiáng)化了腧穴的功能性和動態(tài)性特征，是對穴位本態(tài)的全新認(rèn)識。穴位敏化所呈現(xiàn)出的局部組織細(xì)胞化學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，尤其是肥大細(xì)胞的變化為動態(tài)認(rèn)識腧穴的形態(tài)和功能帶來了新的視角。從近年來對穴位敏化的研究來看，肥大細(xì)胞一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，眾多研究表明，肥大細(xì)胞與穴位敏化及其功能密切相關(guān)，其可能是穴位敏化的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。因此，進(jìn)一步研究病理狀態(tài)下敏化腧穴局部肥大細(xì)胞的變化及針灸對敏化腧穴局部肥大細(xì)胞的影響，對揭示腧穴本態(tài)和實(shí)質(zhì)以及提高針灸臨床療效具有重要意義。同時，目前關(guān)于穴位敏化的客觀指標(biāo)尚無統(tǒng)一認(rèn)識，由上文可知，肥大細(xì)胞及其釋放的活性物質(zhì)是敏化穴區(qū)的特征性成分，且貫穿于穴位敏化的各個節(jié)點(diǎn)，應(yīng)加大對穴位敏化的肥大細(xì)胞機(jī)制研究，有望使其成為穴位敏化的客觀指標(biāo)之一。