周超鋒，郭志忠

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

食管癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，我國(guó)食管癌發(fā)病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第六位和第四位[1]。食管癌早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在初診時(shí)已屬晚期[2]，化療藥物的有效率有限、耐受性低，以至于晚期食管癌患者的長(zhǎng)期獲益有限[3]。中醫(yī)藥作為食管癌綜合治療模式的重要手段之一，為食管癌患者提供了安全有效的治療選擇。筆者在治療食管癌的過(guò)程中，辨證予以疏肝健脾化瘀為主的治療方法，不僅能改善患者的癥狀，還能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

1 食管癌的病因病機(jī)

食管癌屬于中醫(yī)“噎膈”、“反胃”等范疇。從2000年前的戰(zhàn)國(guó)至今，眾多醫(yī)家及醫(yī)學(xué)著作對(duì)食管癌都有詳細(xì)記載與描述，《素問(wèn)·至真要大論篇》中即有“飲食不下，膈咽不通，食則吐”等類似食管癌癥狀的記載，歷代醫(yī)家對(duì)噎膈的病因病機(jī)、辨證論治進(jìn)行了闡述，但內(nèi)容較為分散，缺乏系統(tǒng)的分析。查閱古今文獻(xiàn)及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者認(rèn)為食管癌的病因病機(jī)與飲食、情志、脾虛、痰瘀關(guān)系密切。

1.1 飲食因素

嚴(yán)用和《濟(jì)生方》指出：“倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱擾，使陽(yáng)氣先結(jié)，陰氣后亂，陰陽(yáng)不和，臟腑生病，結(jié)于胸膈，則成膈，氣流于咽嗌，則成五噎?！敝斓は撌霰静r(shí)指出：“夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹(jǐn)，或外冒風(fēng)雨，或內(nèi)感七情，或食味過(guò)厚，偏助陽(yáng)氣，積成膈熱?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，脘窄不能納物?！憋嬍撤矫?，嗜酒無(wú)度、過(guò)食肥甘厚味，恣食辛辣，或飲食粗糙，食物發(fā)霉等，即可造成局部經(jīng)絡(luò)受損，日積月累，皆可釀生郁熱，灼液為痰，又可損傷胃氣，導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血生化無(wú)源，津虧血燥，氣虛血瘀，津停痰聚，故進(jìn)食哽噎不順而成噎膈。

1.2 情志因素

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄吨T病源候論》曰：“憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》提出：“憂思悲恚則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進(jìn)，噎塞所由成也?！薄睹麽t(yī)指掌》中論述本病成因：“（噎膈）多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸臆而生痰，久則痰結(jié)成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難入，而病已成矣?！边@些記載均表明噎膈的發(fā)生與情志因素關(guān)系密切。憂思傷脾，脾傷則氣結(jié)，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，痰濁滋生，痰氣互搏，阻于食道。另患者出現(xiàn)進(jìn)食困難、哽噎不順的癥狀后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，情志不暢，肝失疏泄，升降失序，全身氣機(jī)失于調(diào)暢，肝氣郁結(jié)于體內(nèi)，久則氣滯，氣滯則血瘀，瘀血停滯于食道，進(jìn)食不暢，久則脾胃受損，水濕聚而為痰，結(jié)于食道，不僅使局部癥狀加重，日久虛衰發(fā)展為重病。

1.3 脾胃虛弱

食管癌的發(fā)病與正氣虧虛密切相關(guān)?！端貑?wèn)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。李東垣在《脾胃論》中曰：“百病皆由脾胃衰而生也”。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·噎膈》中指出：“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字?！逼⑽甘軗p不能化生氣血，則疲乏無(wú)力，脾虛不能正常運(yùn)化水濕，則聚濕成痰；胃津虧虛，久則津血枯槁，食管失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)而發(fā)為噎膈；另脾氣虛弱，無(wú)力推動(dòng)血液流動(dòng)，久則血液瘀滯，痰瘀膠結(jié)，阻于食管，日久發(fā)為噎膈。

1.4 痰、瘀為主要病理因素

《臨證指南醫(yī)案》記載：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣”。氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁而生痰，痰氣交阻于食道，久則脾氣虛弱，氣虛血瘀。痰、瘀共同作用于食道發(fā)為本??；痰、瘀為食道癌的基本病理因素，且二者往往相互膠結(jié)。痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，則見(jiàn)胸膈疼痛；痰瘀互結(jié)，有形之物阻于食道，則出現(xiàn)進(jìn)食困難，哽噎不順，飲水難下，食入即吐；痰瘀日久，耗傷津液，食管失于濡養(yǎng)可見(jiàn)口咽干燥，腸道失潤(rùn)，大便干結(jié)。

2 疏肝健脾化瘀法在臨床治療食管癌中的應(yīng)用

在食管癌發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)正虛邪實(shí)貫穿于食管癌發(fā)病的全過(guò)程。郁怒傷肝，肝失條達(dá)則氣機(jī)阻滯，憂思傷脾，脾傷則水濕不化，聚濕成痰，痰、氣、瘀阻于食道，致食道不通，哽噎不下。長(zhǎng)期的情志因素影響，肝郁氣滯逐漸加重，加之手術(shù)、化療、放療以及家庭、經(jīng)濟(jì)、對(duì)疾病發(fā)展的恐懼等因素影響下，久則脾虛氣弱，運(yùn)化無(wú)力，無(wú)形之氣郁與有形之痰濁相互凝結(jié)，日久瘀滯內(nèi)停，郁熱化火，形成有形之癌毒[4]。歷代醫(yī)家認(rèn)為食管癌的病機(jī)包括肝郁、脾虛、痰瘀[5，6]。本病病位在食道，為胃氣所主，臟腑與脾胃肝腎關(guān)系密切?？傮w來(lái)說(shuō)，其發(fā)病以正虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)。在疾病早期以疏肝健脾為主，中晚期以化瘀健脾為主?；谝陨险J(rèn)識(shí)，我們確立以疏肝理氣、健脾化痰、化瘀活血為主的治療方法。組方為：柴胡、郁金、香附，姜半夏、陳皮、砂仁、姜厚樸、瓜蔞、炒白術(shù)，三七，桃仁、紅花，黨參、茯苓，當(dāng)歸，牛膝、甘草。方中柴胡、香附疏肝行氣，郁金祛瘀解郁，半夏、陳皮、厚樸、砂仁健脾理氣、燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾；桃仁、紅花、三七活血化瘀、散瘀止痛；牛膝活血化瘀并引藥下行，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝健脾益氣、活血化瘀散結(jié)之功效。

3 病案舉隅

3.1 病案1

患者郭某，女，72歲，農(nóng)民。2018年6月初診。2016年8月出現(xiàn)進(jìn)食哽噎不順，伴胸骨后疼痛，進(jìn)食硬食后明顯，行胃鏡檢查活檢病理提示：食管鱗狀細(xì)胞癌。后行“食管癌根治術(shù)”，術(shù)后行放化療治療，具體為紫杉醇聯(lián)合鉑類方案6個(gè)周期，放療劑量為45 Gy，單次劑量1.8 Gy，共放療25次。2018年6月患者觸及頸部質(zhì)硬腫塊，約3 cm×3 cm大小，至我院穿刺活檢提示：鱗狀細(xì)胞癌；考慮食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。現(xiàn)癥見(jiàn)：精神抑郁，納寐差，泛吐粘痰，消瘦，面色晦滯，聲音低微，少氣乏力，舌質(zhì)白、苔厚膩，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：噎膈，肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻證；西醫(yī)診斷：食管鱗癌（pT3N1MO，ⅢB期）。治以疏肝健脾、化痰散瘀為主，處方如下：柴胡15 g、郁金15 g，半夏12 g、陳皮12 g、砂仁15 g、姜厚樸15 g、炒白術(shù)15 g，三七粉5 g（沖服），桃仁9 g、紅花9 g，黨參20 g、茯苓12 g，當(dāng)歸15 g，牛膝9 g，甘草6 g；每日一劑，水煎，早晚兩次口服。口服15劑后納差、乏力及精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，泛吐粘條情況有所減輕，守原方續(xù)服30劑。2018年9月二診：體重較前有所增加，面色紅潤(rùn)，頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯增大，納寐可，乏力癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶吐粘痰。原方加炒麥芽、炒山楂、焦神曲各15 g、全蝎1條，蜈蚣2條，白花蛇舌草20 g。每日一劑，水煎，早晚兩次口服。共口服100余劑。2019年2月三診：頸部淋巴結(jié)較前縮小，約2 cm×2 cm，質(zhì)軟，體重較前增加5公斤，臨床癥狀基本消失，精神狀態(tài)佳。藥證相符，繼續(xù)應(yīng)用疏肝健脾化瘀法，在上方基礎(chǔ)上辨證加減服用至2019年12月，患者病情穩(wěn)定，目前仍堅(jiān)持門(mén)診中藥治療。

按語(yǔ)：該患者為食管癌術(shù)后化放療后，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，緣久病情志不舒，氣結(jié)于上，日久則氣結(jié)生痰，痰瘀互結(jié)，發(fā)為腫塊。四診合參，考慮為肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻，故治以疏肝健脾、化痰散瘀為主，方中柴胡、郁金疏肝解郁，黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)，半夏化痰散結(jié)，陳皮、砂仁、姜厚樸行氣運(yùn)脾，桃仁、紅花、三七活血祛瘀，牛膝引藥下行，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)因患者一般情況良好，故加全蝎、蜈蚣通絡(luò)搜剔，白花蛇舌草清熱解毒，以增強(qiáng)祛邪抗癌之力，并加炒麥芽、炒山楂、焦神曲以消食健脾，切合了本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，把握了扶正與祛邪的應(yīng)用時(shí)機(jī)，靈活運(yùn)用疏肝健脾化瘀法，收到了較好的療效。

3.2 病案2

患者鄧某，女，82歲，2019年1月發(fā)怒后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，持續(xù)加重，伴胸骨后疼痛、泛吐粘條，偶有惡心、嘔吐情況發(fā)生，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT提示：食管中段占位性病變，縱隔淋巴結(jié)腫大，心包積液；上消化道鋇餐造影示：符合食管癌表現(xiàn)；2019年2月至我院查胃鏡提示：距門(mén)齒約24～34 cm處可見(jiàn)不規(guī)則腫塊，管腔狹窄，粘膜僵硬；活檢病理提示：食管鱗狀細(xì)胞癌。確診后家屬拒絕行手術(shù)及放化療，要求以中醫(yī)藥治療為主。現(xiàn)癥見(jiàn)：吞咽困難，進(jìn)食硬食后明顯，胸骨后疼痛，泛吐粘痰，偶有惡心嘔吐，咳嗽、咳痰，納寐差，大便干，小便調(diào)，發(fā)病來(lái)體重下降約10公斤。舌淡暗、苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：噎膈，肝郁犯胃、痰瘀中阻證；西醫(yī)診斷：食管鱗癌（T2N1MO，Ⅲ期）。處方如下：柴胡15 g、郁金15 g，半夏12 g、陳皮12 g、砂仁15 g、姜厚樸15 g、炒白術(shù)15 g，三七粉5 g（沖服），桃仁9 g、急性子15 g，威靈仙15 g，火麻仁15 g，郁李仁12 g，甘草6 g；每日一劑，水煎服，早晚兩次口服?？诜?0劑后疼痛、納差、便干等情況較前好轉(zhuǎn)，進(jìn)食哽噎不順有所減輕。2019年4月復(fù)診：訴反酸、口咽干澀，守原方加煅瓦楞子15 g，海螵蛸10 g，沙參20 g，麥冬20 g，服用30劑后藥后自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)明顯，可正常進(jìn)半流質(zhì)飲食，偶有噯氣上逆，進(jìn)食過(guò)快稍梗，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。守上方加紅豆杉9 g。繼續(xù)口服60劑后進(jìn)食較順暢，精神好，無(wú)痰涎，生活自理，舌淡紅苔薄，脈細(xì)滑。2019年7月復(fù)查胃鏡：距門(mén)齒約28～34 cm處可見(jiàn)不規(guī)則腫塊，管腔稍狹窄，對(duì)比2019年2月胃鏡較前好轉(zhuǎn)；繼續(xù)口服中藥治療至今。

按語(yǔ)：患者為高齡食管癌女性，拒絕行手術(shù)及放化療，要求以中醫(yī)藥治療為主。四診合參，應(yīng)屬于肝郁犯胃，痰瘀中阻，氣機(jī)橫逆所致。故以疏肝健脾、化痰降逆、活血化瘀為主，方中柴胡疏肝行氣，郁金疏肝祛瘀，半夏、陳皮燥濕化痰，砂仁、姜厚樸行氣通滯，炒白術(shù)健脾益氣，三七粉、桃仁活血化瘀，火麻仁養(yǎng)陰潤(rùn)腸，急性子破血消積、軟堅(jiān)散結(jié)，威靈仙通絡(luò)止痛，郁李仁潤(rùn)燥滑腸兼有解郁，甘草調(diào)和諸藥，其中急性子、威靈仙、郁李仁為治療食管癌常用藥，在辨證的基礎(chǔ)上加入，可提高療效。復(fù)診情況可，而兼有反酸、口咽干澀，故守原方加煅瓦楞子、海螵蛸以軟堅(jiān)制酸，沙參、麥冬滋陰生津，藥后情況改善，再加紅豆杉以增解毒抗癌之功。本案從疏肝健脾、化痰散瘀為法進(jìn)行治療，盡管病位在食管，在辨證上仍應(yīng)從肝胃相連的臟腑生理、病理來(lái)論證，扶正固本，以期收到更佳療效。

4 討論

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)食管癌的辨證分型，大體分為痰氣阻隔、痰瘀互結(jié)、津虧熱結(jié)、氣虛陽(yáng)微等型。林麗珠教授認(rèn)為食管癌患者多病情復(fù)雜，很少表現(xiàn)為單一證型，治療上應(yīng)機(jī)圓法活，靈活加減。在辨證的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨病使用抗腫瘤中草藥，如山慈菇、冬凌草、白花蛇舌草、半枝蓮等，常選取數(shù)味以解毒抗癌消癥[7]。周維順教授強(qiáng)調(diào)臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況，或偏于祛邪，或偏于扶正，或祛邪與扶正并重[8]。鄭玉玲教授強(qiáng)調(diào)治未病思想及以身心同治法在食管癌中的應(yīng)用[9]；孫桂芝教授認(rèn)為食管癌的病因病機(jī)為痰瘀互結(jié)，病位在肝、脾、胃、腎，故辨證應(yīng)注重從臟腑、經(jīng)絡(luò)循行論治，并根據(jù)患者癥狀的不同辨證遣方用藥，臨床治療食管癌取得了良好療效[10]。

中晚期食管癌患者，因?qū)盒阅[瘤疾病進(jìn)展、死亡的恐懼，加之治療過(guò)程中產(chǎn)生毒副作用所致的情志不疏，以及長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重所產(chǎn)生對(duì)家庭的負(fù)累感，使得患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，故臨床上多以七情為外因，脾虛痰凝為內(nèi)因，病機(jī)上以郁、虛、瘀為主。長(zhǎng)期情志不疏，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，脾胃虛弱，陰陽(yáng)、臟腑、氣血失衡加劇，日久氣滯、血瘀、痰凝。在治療上，應(yīng)以疏肝健脾化瘀為主，另中晚期患者久病氣血虧虛，脾胃功能虛弱，治療過(guò)程中除了疏肝理氣外，應(yīng)注重健脾，顧護(hù)胃氣，從而使氣血生化有源，共奏健脾祛濕，化痰活瘀之功。臨床上所見(jiàn)中晚期食管癌患者，在經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療等治療后，大部分人具有正氣虧虛之象。中醫(yī)藥的全程參與，或疏肝理氣為主，或健脾益氣為主，輔以化痰祛瘀，能有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)及放化療所致不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療有效率和無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間。以疏肝健脾化瘀法立方治療晚期肝郁脾虛血瘀證食管癌患者，在一定程度上能提高中晚期食管癌患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面具有十分重要的臨床意義。