劉培民，段海瑞，王園園

1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002

噎膈是指吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的病證。噎常常是膈的先兆，膈則是噎的進(jìn)一步發(fā)展后果，故噎膈臨床每多并稱。古往今來，世稱“風(fēng)癆臌膈，實病難醫(yī)”，故噎膈為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)四大疑難重癥之一。歷代醫(yī)家在治療噎膈病方面積累了豐富的經(jīng)驗。清·吳蒼山（字靜峰）輯撰《醫(yī)學(xué)噎膈集成》[1]是噎膈的唯一專著，該書成書于清光緒十五年（1889）。稿成未梓，后其子吳仲憲復(fù)與乃師趙省心所講之病機(jī)相合，再搜訪名方，合諸己驗，付梓于光緒十六年（1890年）。全書首載“噎膈四不治論、噎膈五門細(xì)小論、噎膈翻胃治法論”三篇醫(yī)論，然后將匯輯古今醫(yī)書噎膈證治諸方八十余首逐一開列，并于各方下加注，說明其主治之證、配伍之理及用藥之法。為更好學(xué)習(xí)傳承明清治療噎膈經(jīng)驗，筆者特對該書收載方藥進(jìn)行分析歸類和整理[2]，提煉古代醫(yī)家針對噎膈用藥處方理法脈絡(luò)，以期拋磚引玉，不足之處尚請同行指正。

《醫(yī)學(xué)噎膈集成》方論篇共收載82方名，正方81首，針灸處方1首。附方12首，分別針對喉關(guān)腫細(xì)、稀粥難咽之蒸雞開喉關(guān)法附方3首，治療痰食阻于喉關(guān)之修治胡椒散方后附方6首，久病膈食寒呃之丁香柿蒂湯后附方3首。故此12首方子均是應(yīng)急之方，針對噎膈急癥噎食不下、痰阻氣逆、頑固呃逆行針對性糾治之方。全書總計收錄方子94首。中藥處方93首，其中單藥處方25首（正方19首，附方6首），占了總數(shù)的1/4強(qiáng)，其收載的單藥處方分別為“鹽制桑木炭、蒸雞開喉關(guān)法之蒸雞取熱氣熏蒸、鹽腌青梅、金銀花膏、蒸柿餅、楮實子煎、白麥面丸、牛反草煎、牛涎丸、焙人糞、豬蹄尖帶皮毛、焙小兒胎發(fā)、焦山梔子、威靈仙煎、焙十大功勞葉、刀豆子炭、川椒、荔枝炭、黑驢尿、白馬溺、醋蒜、生鵝血、靛葉、木梳炭、砂仁”。這其中很多單藥方都是流傳下來的民間單驗方，目前研究比較多的如生鵝血[3-5]、烏梅、刀豆子、威靈仙等藥物，確實在臨床應(yīng)用中顯現(xiàn)出比較好的療效及功效，同時在藥理研究中發(fā)現(xiàn)具有抗腫瘤活性成分。而對于書中列出的其他單藥我們也需要加以關(guān)注和研究，或許其中不為我們常用的藥物中，亦有針對食管癌確有作用的藥理成分和較好的臨床療效。

《醫(yī)學(xué)噎膈集成》收載處方中經(jīng)方所占比例較大，共有11首之多，分別為吳茱萸湯、大半夏湯、半夏厚樸湯（七情散結(jié)湯）、金匱腎氣丸（全真地黃湯）、百合地黃湯（百合生地湯）、小半夏湯（半夏生姜湯）、代抵擋丸、甘草瀉心湯、烏梅丸、以及半夏瀉心湯和調(diào)胃承氣湯合方等，說明其理法方藥理論導(dǎo)源于醫(yī)圣宗學(xué)[6-9]，在繼承中有發(fā)揮拓展。書中所用經(jīng)方，基本和滋補(bǔ)肝腎、和胃止吐、活血散結(jié)、疏肝理氣等治法相關(guān)。吳茱萸湯列為方論之首方，作者題首即注明該方為仲景治反胃、噎膈之首方，主治噎膈初期嘔吐涎沫。接續(xù)第二方大半夏湯同樣用于噎膈早中期進(jìn)食后嘔吐不止。其后加味地黃湯、補(bǔ)髓堅軟湯、全真地黃湯等六味地黃湯系列方主要用于噎膈病中晚期腎陰虧耗，津液枯乏以及陰損及陽等證。分別論之，加味地黃湯用于肝腎精血虛耗，虛熱上擾心神，下灼腸津；補(bǔ)髓堅軟湯用于噎膈晚期真陰虧耗，下焦陰津虧乏極甚而腎關(guān)失于固攝時常遺精；全真地黃湯用于水火俱虧，如灶底無薪無火，無力腐化水谷。其余諸方則用于噎膈晚期出現(xiàn)諸多變證兼證，如久病必見瘀血，故可用代抵當(dāng)丸攻下瘀血；郁久生熱、耗傷氣血可見到冒昧不知所從、虛煩不寐、溺則頭痛等癥應(yīng)用百合地黃湯等均是噎膈病晚期隨證用方。綜前所述，該書所引用經(jīng)方與噎膈不同病期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)基本相吻合，因而起到支柱的應(yīng)用效果。

《醫(yī)學(xué)噎膈集成》收載諸方中，非常重視食療和藥引應(yīng)用，正方中有13首，附方中3首均是食療方，正方分別為：二米降液飲（陳粳米和陳倉谷米炒黃煮粥）、甘蔗開膈飲（米蒸甘蔗片）、蒸雞開喉關(guān)法（蒸雞熱氣沖熏喉關(guān)）、鹽梅理膈丹（半青半黃烏梅鹽反復(fù)腌曬后噙化咽汁）、柿餅止吐法（米飯蒸柿餅熱食）、瀝汁救膈飲（類五汁安中飲而用米飯蒸熟后飲用）、日食面丸煎（白麥面和丸曬煮熟食）、沙糖生姜飲、白蜜天泉飲（泉水調(diào)白蜜飲）、治噎仙方（豬蹄尖連皮毛曬干燒熟成膏）、修制胡椒散（胡椒、鳳凰衣、燒酒蒸曬）、醋蒜治噎法、飲生鵝血治膈法；附方中有醋川椒、荔枝炭、刀豆子炭等。食療方大多具備簡便廉驗的特點(diǎn)，易于日常取到應(yīng)用且無毒，可長期應(yīng)用，適合經(jīng)濟(jì)條件差且體質(zhì)虛弱需要長期調(diào)理者，因而其實用價值大，便于偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村及山區(qū)群眾普及推廣應(yīng)用。該書所載諸方，大都非常重視藥引的應(yīng)用，涉及藥引的方子共有49方，幾近占總方子的一半之多，姜棗為最常用藥引，共用姜棗為9方，單用棗的方子有2首，單用姜、姜汁的方子有15首，以酒為藥引的方子亦較多，有10首，分別采用燒酒、淡酒以及黃酒等種類，起到引藥上行、活血散結(jié)、助陽化氣等功效。此外還有蜂蜜、醋、豬脂、茶、糯米、沙糖、生菜油、童子便、牛乳、果汁等多種多樣藥引，分別起到和中緩急、補(bǔ)中益氣、潤燥生津、潤腸通利等作用。這些藥引多取自日常生活中習(xí)用之品，或為調(diào)味、果品、糖醋等日常食用品，或為茶、油脂、酒等輔助消化、廚房佐料等食用之物，亦有童便和牛乳等本為入藥之品，應(yīng)用靈活，選藥因地制宜，性價比高，兼能起到通利食管、生津潤燥、清熱散結(jié)、醒脾開胃、佐制偏性、解毒護(hù)胃等多方面功效，可謂平淡中蘊(yùn)神奇，化治療于食療中，謂之治療靈巧多變，多能增效減毒、改善口感，亦足以作為可師之法，使我等后輩認(rèn)真揣摩學(xué)習(xí)。

《醫(yī)學(xué)噎膈集成》收載諸方藥中，生姜（含姜汁）使用頻次最多為24次，人參為18次，半夏13次，茯苓13次，麥冬12次，當(dāng)歸12次，陳皮10次，白術(shù)8次，熟地7次，山茱萸7次，生地4次，山藥4次，成方以健脾益氣的四君子湯類方最多，其次為六味地黃丸系列類方以及逍遙散、半夏瀉心湯類方為多，反映明清之際治療噎膈主要還是以和胃止嘔、健脾補(bǔ)腎扶正為主，佐以養(yǎng)陰清熱、疏肝行氣、活血散結(jié)攻邪為輔。大率因噎膈病中晚期多見脾胃虧虛、運(yùn)化失權(quán)，津液生成及敷布障礙遂聚痰飲，加之患者平素性情急躁，患病后無法進(jìn)食加重思想負(fù)擔(dān)，木郁加倍克伐脾土，日久腎精易受波及，漸成虧耗進(jìn)而無力溫煦脾土。上述病因病機(jī)累積遂至脾胃虛耗為本，肝疏腎煦難以為繼，漸成津氣耗竭，氣血衰敗之象。因此該書方藥使用規(guī)律也證明，在李東垣《脾胃論》指導(dǎo)下從脾胃論治噎膈具有臨床實用價值[10]。

噎膈在古代是較為難治的四大疑難雜病之一，古人盡管總結(jié)了很多單驗方以及成方應(yīng)用于噎膈治療，但是依然可以看出針對該病的束手無奈和困惑?！夺t(yī)學(xué)噎膈集成》中就收載了很多尿糞之類的污濁穢臭之品，這些藥物今天很少有人使用了，因而有效還是無效亦無從驗證。應(yīng)用上述藥物一是說明該病治療難度大，無計可施時開動腦筋苦思冥想，應(yīng)用匪夷所思之品冀圖出奇效。二是上述治療符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所記載“上病下取”治法，《素問·五常政大論》：“氣反者，病在上，取之下?！币虼艘嘤猩倘吨?。書中所載方藥烏梅丸、瀉心承氣湯等亦是秉承該治法理念，因此看似不忍卒讀之處，亦有留神玩味深思之機(jī)，可不深思熟慮乎！