鄭玉玲，陳玉龍

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

食管癌是常見的致死性惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率居惡性腫瘤第七位[1]。我國林州市是食管癌的高發(fā)地區(qū)，其類型以食管鱗癌為主[2]。其發(fā)病與飲食習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)、飲酒、抽煙、遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)[3，4]。本病的主要治療方法有手術(shù)、放療、化療、靶向、免疫及中醫(yī)藥治療。手術(shù)是食管癌的首選，但是由于很多食管癌患者確診時已處于晚期，錯過了手術(shù)時機，在治療中放、化療和其他療法就顯得尤其重要。食管癌在放、化療時容易產(chǎn)生耐受，且常常伴有消化系統(tǒng)、肝腎功能等一系列毒副作用[5]，靶向治療、免疫療法正在興起，但有效反應(yīng)率相對較低，價格昂貴，也有一定副作用。中醫(yī)藥在增加放化療療效、減少毒副反應(yīng)、提高患者生存質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢[6]。本文就中醫(yī)藥對食管癌的理論和臨床研究現(xiàn)狀作如下綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對食管癌的理論認識

食管癌屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇[7]，是“風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑癥之一?！端貑枴分杏小笆筹嫴幌拢跞煌?，邪在胃脘”、“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”等相關(guān)論述[8]。后世醫(yī)家論著，如《諸病源候論》、《肘后備急方》、《三因極一病證方論》、《類證治裁》、《醫(yī)學(xué)心悟》等，對本病的臨床癥狀及病因病機、治療原則和方法等方面均有所論述，其病因主要包括七情、飲食酒傷、正氣虛損、年老體衰、他病轉(zhuǎn)化等，病機涵蓋了“氣郁、痰凝、血瘀、熱結(jié)、正虛”等方面，為后世對本病的診斷和治療提供了理論依據(jù)及思路[9]。

現(xiàn)代醫(yī)家繼承中醫(yī)典籍中的相關(guān)理論及學(xué)說，結(jié)合臨床實踐和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，對本病有了更深入的認識。在病因方面，林麗珠認為食管癌發(fā)病原因主要為情志、酒食、腎虛[10]。周仲瑛引入了“毒”的理念，認為“癌毒”是食管癌的根本致病因素，“癌毒”又分為“結(jié)毒”和“流毒”，“結(jié)毒”是痰、瘀等病理產(chǎn)物互相膠結(jié)，形成原發(fā)灶；“流毒”是“癌毒”隨機體的經(jīng)絡(luò)氣血向全身其他各處轉(zhuǎn)移，是形成轉(zhuǎn)移灶的重要原因，由此解釋了原發(fā)腫瘤形成和轉(zhuǎn)移的病因病機[11]。在病機方面多認為該病為本虛標(biāo)實，如劉俊保認為食管癌病機為本虛標(biāo)實，本虛貫穿疾病全程[12]。徐荷芬則認為食管癌的津氣虧損為其根本病機，痰凝、瘀血等是其外在條件[13]。在病位上劉華為認為本病雖位于食管，其病理上應(yīng)當(dāng)歸屬于脾胃[14]。

雖然在食管癌病因方面，中醫(yī)學(xué)者已有較為全面的認識，但是并未能厘清不同病因在食管癌發(fā)病中的輕重角色，因此也未能分清病因主次。有必要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念如致癌因素、促癌因素等，借助流行病學(xué)方法，明確各種病因?qū)е率彻馨┑奈ｋU度。雖然病機涵蓋了“熱結(jié)、氣郁、痰凝、血瘀、癌毒、正虛”等，但是對食管癌早中晚期病機演變論述較少。

筆者所在團隊初步研究認為，外邪直中，食管反復(fù)損傷是導(dǎo)致食管癌的直接病因。直中之外邪包括，熱燙飲食（熱酒、燒烤、熱飯等）、各種微生物包括乳頭狀病毒、牙齦卟啉單胞菌感染等因素。而高齡和情志抑郁是促進食管癌的形成因素。其形成機制開始為外邪直中，食管反復(fù)損傷，隨著年齡的增加，機體調(diào)解能力降低，加之因病致情志抑郁，致肝氣疏泄調(diào)達的功能失常，肝氣犯胃，胃失和降，濁氣上逆加重食管局部的病變，進食哽噎癥狀加重，同時出現(xiàn)肝胃不和的癥狀。如果此時失治、誤治致肝郁日久不解，木克脾土，進展為肝、脾、胃三臟功能失調(diào)。肝郁則氣滯血瘀；脾失運化，痰濕內(nèi)蘊，痰瘀互結(jié)，不僅使局部哽噎加重，同時出現(xiàn)肝脾胃三臟失調(diào)及氣血不足的癥狀。肝體陰而用陽，為藏血之臟，氣滯血瘀日久不解，則肝本體受損，肝陰血不足，子盜母氣，損及腎陰精。腎的經(jīng)脈起于足，上行于咽喉（食管的上門），腎陰精不足，咽和食管失于濡潤，則谷道艱澀難行；脾虛日久必損及腎陽，脾腎陽衰，寒水不化，痰涎上泛，則胃氣上逆更甚，出現(xiàn)重度哽噎，泛吐痰涎，極度消瘦，正氣大衰，極難救治。

該病早期直接病位在食管，間接病位在肝胃，為肝胃不和、痰氣郁結(jié)型，邪實為主；中期直接病位在食管，間接病位在肝脾，為肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)型，邪實正虛。晚期直接病位在食管，間接病位在肝脾胃腎，此時可有兩型；一為肝腎陰虛、頑痰痼血型；一為脾腎兩虛、頑痰痼血型，均屬正衰邪盛之證。

在證候方面，食管癌的病變關(guān)系分為虛性，包括陽虛和氣虛互存；實性，包括痰瘀互結(jié)、毒火熱互結(jié)、濕食互生；虛實夾雜性，包括津虧血燥互結(jié)，氣滯和血虛并存[15]。根據(jù)文獻研究發(fā)現(xiàn)，食管癌證型主要有痰氣交阻、氣虛陽微、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀及脾虛氣滯型[16]。值得注意的是，化放療和手術(shù)都對食管癌證候有一定影響，如有研究比較了化療前后的食管癌證型變化，發(fā)現(xiàn)化療前證型出現(xiàn)的順序從多到少為痰氣阻膈、瘀血阻膈、陰虛熱結(jié)、脾胃虛弱、氣虛陽微，化療后為脾胃虛弱、瘀血阻膈、痰氣阻膈、氣虛陽微、陰虛熱結(jié)[17]。王瑞研究發(fā)現(xiàn)，性別與證候有關(guān)，并影響化療后反應(yīng)，雖然化療前男性以血瘀痰滯為主，女性以痰氣交阻及血瘀痰滯較多，但化療后均以陰虛內(nèi)熱為多[18]。手術(shù)及食管支架對患者的證型演變影響也較大，研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性食管癌患者多見肝胃不和證、痰氣交阻證、氣陰兩虛證、脾氣虧虛證四種證型，手術(shù)及食管支架進行治療后的患者多見脾氣虧虛證，未經(jīng)手術(shù)及食管支架手段治療的則常見痰氣交阻證型[19]。

由此可見，在證候研究方面，部分學(xué)者主要參考文獻和個人臨床觀察總結(jié)了食管癌常見的證候，但是食管癌不同時期食管癌證候及其演變規(guī)律仍需要深入研究，也有必要結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查分析證素、歸納證候，綜合分析證候演變，規(guī)范食管癌證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時，由于目前食管癌證候多基于氣血津液辨證，有必要把氣血津液辨證和臟腑辨證相結(jié)合，可以更好地說明所涉及的病位以指導(dǎo)臨床用藥，適合臨床應(yīng)用。我們團隊研究認為食管癌早期，多為肝胃不和、痰氣交阻證；中期多為肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證，晚期多為肝腎陰虛、頑痰痼血證，或者脾腎陽虛、頑痰痼血證。

在治療原則和思路方面，多辨證論治、病證結(jié)合為主。如齊元富認為食管癌復(fù)雜多變，應(yīng)根據(jù)臨床實際情況靈活辨證施治，切不可拘泥于現(xiàn)有的幾種證型[20]。劉俊保認為治療本病整體應(yīng)以注重培補元氣、健脾疏肝[12]。沈舒文認為在治療食管癌時應(yīng)注重降胃，以潤為降，并且運用潤降治療該病取得了較好的療效[21]。徐荷芬則主張治療食管癌局部與整體辨證相結(jié)合，力求早治防變[13]。黎月恒主張分階段治療食管癌，術(shù)前當(dāng)以攻邪為主，術(shù)后應(yīng)以扶正為要，術(shù)后并發(fā)癥可以化瘀解毒，放療階段應(yīng)以益氣健脾、清熱養(yǎng)陰為主，化療階段應(yīng)健脾益腎、和胃降逆為主[22]。林麗珠認為治療食管癌應(yīng)病證結(jié)合，分清標(biāo)本虛實，用藥時應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代研究成果適當(dāng)配伍具有抗腫瘤功效的中草藥[10]。

由此可知，各醫(yī)家對食管癌治療多強調(diào)辨證論治、病癥結(jié)合，既重視扶正，顧及脾胃，又重視攻邪，應(yīng)用活血、化痰、解毒之劑，各具特色，豐富了中醫(yī)治療食管癌的思路。我們團隊研究認為不但要辨證論治、病癥結(jié)合，還要分期辨證，整體和局部治療相結(jié)合。局部治療以祛腐生肌，解毒散結(jié)為主；全身治療根據(jù)病位、病性、病期辨證治療，即早期以祛邪為主，中期祛邪扶正兼顧；晚期則以顧護正氣為主，兼以祛邪。局部治療多以藍天丸含化，該藥由麝香、硇砂、制馬錢子、血竭、皂刺等8味中藥組成，具有化痰祛瘀、散結(jié)止痛效果，初步研究發(fā)現(xiàn)能很好改善吞咽困難、提高生活質(zhì)量。

2 中醫(yī)藥治療食管癌的臨床研究

中醫(yī)藥聯(lián)合手術(shù)、放療、化療等方法具有增效減毒、改善癥狀、提高生活質(zhì)量等效果。如有學(xué)者使用益脾扶正方聯(lián)合紫杉醇和奈達鉑治療中晚期食管癌，發(fā)現(xiàn)該方可以增強善患者的免疫功能，緩解臨床癥狀，提高患者KPS評分，提高生存質(zhì)量，降低化療產(chǎn)生的副作用[23]。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方苦參注射液與放療聯(lián)合可以提高處于中晚期食管癌患者的療效，增強患者細胞免疫功能，降低放療對肺組織的損傷，也能夠起到降低毒副反應(yīng)，延長患者生存期和提高生存質(zhì)量的作用[23-25]。周仲瑛依據(jù)癌毒理論自擬消癌解毒方聯(lián)合三維適形放療治療食管癌，發(fā)現(xiàn)該方可減少放療引起的毒副作用，增強療效，降低血液腫瘤標(biāo)志物[26]。加減參赭培氣湯與放療結(jié)合，可以起到提高療效、減輕副作用、降低復(fù)發(fā)率的效果[27]。多個研究表明，放化療結(jié)合辨證論治效果更佳[9]。

中醫(yī)藥可以改善食管癌術(shù)后諸多癥狀。通過辨證用藥組方可以改善食管癌術(shù)后患者的不適癥狀，提高生存質(zhì)量[28]，如運用補中益氣湯加減治療食管癌術(shù)后出現(xiàn)的功能性腹瀉，與蒙脫石散相比，在改善癥狀、提高臨床有效率以及降低復(fù)發(fā)率方面，均有優(yōu)勢[29]。

綜上，中醫(yī)藥運用辨證論治、病癥結(jié)合、分期治療、精準(zhǔn)用藥，能夠充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，可以提高使食管癌的療效、改善預(yù)后。但目前尚未見有大樣本臨床研究，隨機對照研究也較少，整體臨床研究證據(jù)級別較低。因此，未來需按照現(xiàn)代臨床研究隨機對照原則開展大樣本、多中心研究，為中醫(yī)藥治療食管癌的臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

3 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)藥對食管癌病因、病機、證候已有深入的研究，近年來取得了一定成果。但是仍有很大發(fā)展和完善空間，有必要利用文獻整理、數(shù)據(jù)挖掘、流行病學(xué)調(diào)查、實驗研究等方法進行深入研究，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。同時，中醫(yī)藥對食管癌起到很好的治療效果，主要表現(xiàn)在對手術(shù)、放化療的增效減毒、提高生活質(zhì)量等方面。但缺少大樣本、多中心臨床觀察。期待國內(nèi)外學(xué)者能夠開展大樣本的中醫(yī)藥治療食管癌RCT研究，為中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用和推廣提供高級別證據(jù)。