孫旭，鄭玉玲，劉懷民

1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

我國(guó)九成食管癌患者為食管鱗癌（Esophageal Squamous Carcinoma，ESSC）。ESSC惡性程度高，預(yù)后較差。70%的食管癌患者就診時(shí)已是中晚期，失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)，晚期ESSC化療的有效率低，可選的治療方案和藥物非常有限[1-3]。針對(duì)ESSC的靶向治療雖經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，多項(xiàng)研究探索了HER-2、VEGFR、EGFR等靶點(diǎn)藥物在ESSC中的療效，但其臨床研究的終點(diǎn)所能提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)依然十分有限[4]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）為食管癌治療帶來(lái)了新的突破，最近發(fā)布的2020中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)食管癌指南中，卡瑞麗珠單抗和帕博利單抗已成為晚期ESCC二線治療的Ⅰ級(jí)專家推薦治療方案。隨著ICI進(jìn)一步的探索，免疫單藥、免疫聯(lián)合方案治療有望成為中、晚期ESCC的主要治療策略[5]。中醫(yī)藥在食管癌綜合治療中具有重要地位，多個(gè)臨床研究顯示中醫(yī)藥聯(lián)合放、化療在食管癌治療中可以起到增效減毒、提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的作用。對(duì)于食管癌免疫治療時(shí)代的到來(lái)，中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用與研究需要進(jìn)一步的探索與思考。

1 食管癌免疫治療研究進(jìn)展

1.1 食管癌患者免疫治療的分子學(xué)基礎(chǔ)

免疫治療在食管癌的應(yīng)用具有一定的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，研究報(bào)道程序性死亡分子配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）在食管癌中陽(yáng)性表達(dá)率較高，相對(duì)于其他腫瘤類型，食管癌體細(xì)胞突變率明顯增加，這些研究均提示食管癌是免疫治療潛在的獲益人群[6，7]。T細(xì)胞表面的程序性死亡蛋白1（programmed cell death ligand-1，PD-1）通過(guò)與腫瘤細(xì)胞表面的配體PD-L1結(jié)合負(fù)向調(diào)控T細(xì)胞功能，形成免疫抑制。針對(duì)靶向PD-（L）1信號(hào)通路的藥物包括帕博利珠單抗、納武利尤單抗、卡瑞麗珠單抗已從多個(gè)臨床試驗(yàn)探索ICI對(duì)食管癌的療效。

1.2 食管癌免疫治療的標(biāo)志性臨床研究

KEYNOTE-181研究（NCT02564263）是在KEYNOTE-28和KEYNOTE-180試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，是全球首個(gè)針對(duì)食管癌開展的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的免疫治療的III期研究，旨在評(píng)估帕博利珠單抗單藥在接受一線標(biāo)準(zhǔn)治療后病情進(jìn)展的晚期或轉(zhuǎn)移性食管癌中的療效和安全性[8]。該研究自2015年12月開啟，共招募受試者628例，其中鱗癌患者占比約60%，試驗(yàn)組314例患者接受帕博利珠單抗200 mg/Q3w，對(duì)照組采用研究者設(shè)定的化療方案。試驗(yàn)結(jié)果顯示，全球人群中對(duì)于PD-L1 CPS≥10亞組中，相對(duì)于化療組，帕博利珠單抗二線治療顯著延長(zhǎng)患者的總生存期（over all survival，OS），且在該亞組中鱗癌的中位OS（10.1個(gè)月）顯著優(yōu)于腺癌（6.6個(gè)月）人群。亞組分析顯示，亞洲人群獲益超過(guò)全球人群，中國(guó)人群數(shù)據(jù)分析（n=123）顯示無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)，均有OS獲益（HR=0.55，95%CI：0.37-0.83），客觀緩解率（objective response rate，ORR）是化療組的4～5倍?；谠撛囼?yàn)結(jié)果，帕博利珠單抗成為全球首個(gè)獲批用于食管癌治療的ICI，但是在中國(guó)人群的中的樣本量相對(duì)有限，后續(xù)的更有針對(duì)性的臨床試驗(yàn)值得進(jìn)一步探索，該試驗(yàn)同時(shí)提示帕博利珠單抗對(duì)于ESSC應(yīng)用中優(yōu)勢(shì)人群篩選的重要性，如何提升非敏感性人群的療效是需要從相關(guān)的分析機(jī)制和優(yōu)化聯(lián)合治療方案等方面展開進(jìn)一步探索。

ATTRACTION-3研究（NCT02569242）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、Ⅲ期研究，旨在評(píng)估納武利尤單抗對(duì)比化療（紫杉醇或多西他賽）用于之前鉑類聯(lián)合氟尿嘧啶化療失敗或者不耐受的ESSC的療效與安全性[9]。2016年1月7日至2017年5月25日，共納入419例患者，隨機(jī)分配納武利尤單抗組210例，化療組為209例，試驗(yàn)結(jié)果到了預(yù)期研究終點(diǎn)，與化療組相比，納武利尤單抗組顯著改善了OS，預(yù)設(shè)的探索性分析顯示，納武利尤單抗改善了患者的生活質(zhì)量，該研究證實(shí)了納武利尤單抗在食管癌二線治療中不依賴于PD-L1表達(dá)的療效，但是該研究并未納入中國(guó)人群。

ESCORT研究（NCT03099382）是目前首個(gè)以中國(guó)ESSC人群為研究對(duì)象，樣本量最大的隨機(jī)、對(duì)照、多中心III期研究，旨在評(píng)估卡瑞麗珠單抗與化療相比治療一線失敗的晚期或轉(zhuǎn)移性ESCC的療效及安全性[10]。自2017年5月10日開始招募入組，共納入試驗(yàn)組219例，對(duì)照組219例，相對(duì)對(duì)照組采用的多西他賽或伊立替康的二線標(biāo)準(zhǔn)化療方案，試驗(yàn)組采用卡瑞麗珠單抗200mg/Q2w顯著延長(zhǎng)受試者的OS，降低29%的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.71，95%CI：0.57-0.87），且亞組分析顯示各個(gè)亞組的人群均可獲益，其中PD-L1≥1的亞組中，化療組中位OS為6.3個(gè)月，試驗(yàn)組中位OS為9.2個(gè)月，生存獲益明顯（HR=0.58，95%CI：0.42-0.81）。在延長(zhǎng)患者的無(wú)病生存期（disease-free survival，PFS）、提高患者ORR的與疾病控制率（disease control rate，DCR）的同時(shí)，卡瑞麗珠單抗還顯著改善了患者生活質(zhì)量和食管癌相關(guān)的臨床癥狀。

2 中醫(yī)藥在食管癌免疫治療中的相關(guān)理論、作用特點(diǎn)與機(jī)制

食管癌屬中醫(yī)的“噎膈”、“噎塞”、“反胃”范疇。此病名最早記載可見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》有云：“三陽(yáng)結(jié)，謂之膈”，“飲食不下，膈噎不通，食則吐”，《素靈微蘊(yùn)》有言“上膈即噎膈，下膈即反胃也”。關(guān)于本病的成因，古代醫(yī)家多責(zé)之于氣、痰、瘀。“虛邪之入于身也深......邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤”，“脾胃虛弱，不思飲食，食下不化，病似翻胃噎膈”，正氣虛弱，既不能祛邪于內(nèi)，又不可驅(qū)邪外出，導(dǎo)致邪氣居而成瘤?！胺挝干夏?，濁氣填塞，益以痰涎瘀阻，膠黏不下，此噎膈所由來(lái)也。”從整體出發(fā)，以調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)平衡為根本，從氣、痰、瘀、毒論治食管癌是眾多醫(yī)家的共識(shí)。既往研究表明，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可以增加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放化療、靶向治療的療效，降低其毒副反應(yīng)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期[11-13]。

2.1 中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療的切入點(diǎn)

KEYNOTE-181研究、ATTRACTION-3研究、ESCORT研究等多個(gè)高級(jí)別臨床研究結(jié)果開啟了ESSC免疫治療的新時(shí)代，有望提高整體人群的生存，但是真實(shí)世界中免疫治療在ESSC領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在極大挑戰(zhàn)。

2.1.1 免疫治療的單藥有效率低

不可否認(rèn)的是ICI的拖尾效應(yīng)可能給患者帶來(lái)的長(zhǎng)期持續(xù)獲益，但是ICI單藥使用的有效率僅為15%～25%，即使是食管癌非PD-L1選擇受益的納武利尤單抗，ATTRACTION-3研究中的試驗(yàn)組相對(duì)化療組有效率并沒(méi)有明顯提高。如何進(jìn)一步增強(qiáng)免疫治療的療效是目前的研究熱點(diǎn)，多種聯(lián)合用藥方案臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌領(lǐng)域中，2019年在研的ICI臨床試驗(yàn)高達(dá)2 251項(xiàng)，其中1 716項(xiàng)為聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)，聯(lián)合方案包括免疫雙藥（339項(xiàng)）、放療（114項(xiàng)）、化療（283項(xiàng)）、放化療（58項(xiàng)）、抗血管生成（70項(xiàng)），真實(shí)世界中還包括中藥的聯(lián)合應(yīng)用。通過(guò)聯(lián)合方案旨在增加腫瘤抗原的釋放、腫瘤抗原的呈遞、改變免疫抑制微環(huán)境，從而增加最大程度發(fā)揮免疫細(xì)胞的殺傷作用[14]。隨著聯(lián)合方案的應(yīng)用，ICI治療相關(guān)的不良事件（immune-related adverse events，irAEs）逐漸引起臨床重視和研究關(guān)注。

2.1.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒副反應(yīng)

免疫治療通過(guò)去除腫瘤免疫抑制，調(diào)動(dòng)特異性殺傷腫瘤作用，但T細(xì)胞的激活可能造成機(jī)體非特異性、系統(tǒng)性的免疫毒性反應(yīng)。危重及難治性irAEs如免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎、免疫性胰腺炎、免疫性腸炎，可影響患者抗腫瘤療效，甚至出現(xiàn)患者的死亡[15]。KEYNOTE-181研究中ICI引起的治療相關(guān)不良事件（treatment-related adverse event，TRAE）總體較化療組低（75%vs83%），帕博利珠單抗組，3～5級(jí)TRAE發(fā)生率是化療組的一半（21%vs42%），該結(jié)果同ESCORT研究一致，但是該結(jié)果并不能支持免疫治療在食管癌中應(yīng)用的絕對(duì)安全性，不同的ICI擁有不同的irAEs譜，比如卡瑞麗珠單抗特有的反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管增生癥（發(fā)生率79%），CTLA-4抑制劑更容易導(dǎo)致免疫相關(guān)性腸炎。依據(jù)目前的數(shù)據(jù)尚不能預(yù)測(cè)其他ICI治療食管癌的不良反應(yīng)，尤其是真實(shí)世界中，整體人群的狀況可能會(huì)較臨床試驗(yàn)人群差。

2.2 中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療的理論基礎(chǔ)和作用特點(diǎn)

增加療效和降低毒副反應(yīng)是中醫(yī)藥聯(lián)合食管癌免疫治療的主要切入點(diǎn)，而且中醫(yī)藥的作用理念與免疫治療的觀點(diǎn)存在較多的一致性，這為二者的結(jié)合研究奠定了一定基礎(chǔ)。食管癌免疫治療療效局限性主要分子機(jī)制為效應(yīng)T細(xì)胞的數(shù)量不足、功能受損以及免疫抑制微環(huán)境的影響[16]；irAEs的發(fā)生主要和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（T regulatory cell，Treg）/輔助性 T 細(xì)胞 Th17（T helper17 cells，Th17）的失衡相關(guān)，兩者的平衡對(duì)維持免疫穩(wěn)態(tài)十分重要，來(lái)源于初始CD4+T細(xì)胞的Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞，二者在分化過(guò)程及功能上相互制約相互轉(zhuǎn)化，ICI治療后，局部Treg細(xì)胞衰減，Th17細(xì)胞病理性過(guò)度增殖活化造成免疫失衡引起的炎癥細(xì)胞因子分泌是免疫損傷和免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因素[17，18]。

2.2.1 免疫治療、Treg/Th17平衡與中醫(yī)的陰陽(yáng)平衡理論具有高度統(tǒng)一性

Treg和Th17細(xì)胞同源，可相互轉(zhuǎn)化制約也是中醫(yī)陰陽(yáng)平衡理論微觀的高度體現(xiàn)。調(diào)整陰陽(yáng)，扶正祛邪是中醫(yī)治療腫瘤的重要法則，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣足，免疫識(shí)別應(yīng)答能力強(qiáng)，可“御邪于外”，抑制腫瘤的生發(fā)；正氣虛，免疫耐受，免疫抑制，“邪氣踞之”，促使腫瘤形成。目前暫未發(fā)現(xiàn)探索中藥聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療食管癌的臨床研究，但已發(fā)表的文獻(xiàn)顯示，黃芪多糖、欖香烯、復(fù)方苦參注射液、西黃膠囊、扶正貞芪顆粒、扶正消瘤湯、沙參麥冬湯等多個(gè)中藥提取物、中成藥及中藥復(fù)方可以增加食管癌患者外周血T細(xì)胞亞群的數(shù)量，提高機(jī)體免疫力[19-25]?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，啟膈散降低食管癌細(xì)胞對(duì)樹突狀細(xì)胞成熟的抑制作用[26]。陰陽(yáng)平衡體現(xiàn)出中醫(yī)藥的雙向免疫調(diào)節(jié)作用，“強(qiáng)者折之、弱者濟(jì)之、亢者抑之、陷者舉之”，調(diào)治陰陽(yáng)可糾正機(jī)體過(guò)低或過(guò)亢的免疫狀態(tài)，扶正祛邪以增加免疫功能發(fā)揮抗腫瘤作用，抑制過(guò)高的病理性免疫反應(yīng)減低irA Es的發(fā)生，使之達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，恢復(fù)免疫平衡。相對(duì)放化療，免疫聯(lián)合治療中的不良反應(yīng)呈現(xiàn)出更多的可能性，對(duì)于中醫(yī)藥更應(yīng)該在“整體觀”、“平衡觀”和辨證施治的原則指導(dǎo)下早期、全程參與。免疫治療的分子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控更為復(fù)雜，相關(guān)的中醫(yī)病因病機(jī)及證型變化規(guī)律需要未來(lái)更多研究探索。

2.2.2 土壤-種子觀點(diǎn)是中醫(yī)藥參與食管癌免疫治療的重要理論

免疫抑制微環(huán)境是免疫治療時(shí)代背景下研究和治療重要調(diào)控方向，腫瘤微環(huán)境中浸潤(rùn)的免疫抑制性細(xì)胞及相關(guān)的免疫抑制細(xì)胞因子之間的相互作用是腫瘤抑制性免疫微環(huán)境形成的關(guān)鍵因素，已經(jīng)有相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對(duì)腫瘤微環(huán)境開展免疫治療的增效和逆轉(zhuǎn)耐藥研究[27]。與放化療針對(duì)腫瘤本身的治療不同，針對(duì)腫瘤微環(huán)境的“土壤”干預(yù)策略和中醫(yī)藥治療腫瘤的思路不謀而合。我們認(rèn)為，“癌毒”是腫瘤的“種子”屬性，是食管癌發(fā)生的始動(dòng)因素；“虛”“瘀”“痰”是腫瘤所處的環(huán)境中的“土壤”屬性，是食管癌的發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵調(diào)控因素，中醫(yī)藥治療食管癌的祛痰散結(jié)、益氣活血化瘀，更多的是改變腫瘤的“土壤”，干預(yù)“土壤”進(jìn)而影響“種子”與調(diào)控腫瘤微環(huán)境理論高度一致。

基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，多種中藥提取物可以通過(guò)多途徑、多靶向調(diào)控腫瘤免疫微環(huán)境，如改善腫瘤組織中的乏氧狀態(tài)，下調(diào)HIF-α的表達(dá)[28]；抑制食管癌裸鼠移植瘤模型的血管生成[29]；調(diào)控腫瘤成纖維細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的相互作用；減少免疫抑制細(xì)胞Treg細(xì)胞在脾淋巴細(xì)胞上的表達(dá)和免疫負(fù)性調(diào)控分子B7-H4在CD4+T細(xì)胞的表達(dá)[30]；阻斷PD-1與PD-L1的特異性結(jié)合，降低PD-L1的表達(dá)[31，32]。臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，抗生素的應(yīng)用可能會(huì)影響免疫治療的療效[33]，但是在長(zhǎng)療程的抗腫瘤治療中，不可避免出現(xiàn)感染性和免疫相關(guān)性病變，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通過(guò)中醫(yī)藥的辨證治療，可快速改善患者的炎性指標(biāo)和臨床癥狀，從而避免抗生素應(yīng)用而導(dǎo)致的ICI應(yīng)用延期或者中斷；多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群的多樣性和免疫治療的療效相關(guān)[34，35]，前期已有研究表明中醫(yī)藥可以恢復(fù)疾病狀態(tài)下的腸道微生物的穩(wěn)態(tài)[36]，這些發(fā)現(xiàn)提示中醫(yī)藥通過(guò)多途徑調(diào)整“土壤”環(huán)境而可能增加免疫治療的療效。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

免疫治療改變了食管癌治療的臨床實(shí)踐，為中國(guó)ESSC帶來(lái)了新的希望，隨著越來(lái)越多相關(guān)基礎(chǔ)研究探索和相關(guān)藥物的臨床應(yīng)用，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合方案有可能成為將來(lái)治療趨勢(shì)，提高免疫治療的療效，降低irAEs已成為目前研究熱點(diǎn)。多個(gè)研究顯示中醫(yī)藥可以改善食管癌患者的免疫狀態(tài)，調(diào)控腫瘤免疫抑制微環(huán)境，基于中醫(yī)藥與免疫治療理念和作用目標(biāo)的趨同性，有必要深入探索中醫(yī)藥在食管癌免疫治療中的應(yīng)用，解決以下問(wèn)題：（1）建立食管癌中醫(yī)證型的客觀化標(biāo)準(zhǔn)是中醫(yī)藥發(fā)展的重要研究課題。缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的辨證論治和多家思想爭(zhēng)鳴的現(xiàn)狀在一定程度上限制了中醫(yī)藥治療方案的大規(guī)模臨床試驗(yàn)和優(yōu)效方案的推廣。探索食管癌免疫治療過(guò)程中的中醫(yī)證型發(fā)展變化規(guī)律仍然離不開中醫(yī)證型的制定、核準(zhǔn)。我們已經(jīng)展開了中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療在食管癌應(yīng)用中的中醫(yī)證素、證型研究，旨在為后續(xù)多中心參與研究，提供前期基礎(chǔ)。（2）開展高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究評(píng)價(jià)中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療在食管癌治療中的有效性和安全性。目前中醫(yī)藥治療食管癌的臨床研究存在樣本量較小、樣本量計(jì)算缺乏，嚴(yán)格意義的隨機(jī)對(duì)照、盲法的大規(guī)模多中心研究。我們所在的河南省是中國(guó)食管癌的高發(fā)區(qū)之一，依托醫(yī)院的臨床資源，已經(jīng)展開了中醫(yī)藥聯(lián)合PD-1抑制劑治療晚期ESSC真實(shí)世界研究，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療可以改善患者的臨床癥狀，與未接受中醫(yī)藥的患者相比，中醫(yī)藥聯(lián)合治療組irAEs發(fā)生率更低，該研究的主要結(jié)局指標(biāo)——安全性和療效值得期待。（3）中醫(yī)藥通過(guò)多靶點(diǎn)多途徑發(fā)揮調(diào)控作用，目前單一分子機(jī)制進(jìn)行中醫(yī)藥作用機(jī)制探索存在不足，我們認(rèn)為腫瘤微環(huán)境調(diào)控是中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療的潛在作用機(jī)制突破點(diǎn)，未來(lái)借助多學(xué)科交叉和大樣本多組學(xué)技術(shù)，有望揭示中醫(yī)藥的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控效應(yīng)機(jī)制，為探索中醫(yī)藥與免疫治療的協(xié)同作用提供新的研究方向。