段錚，孫宏新，王云杰，李新安，蔣士卿

1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

蔣士卿教授是全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，河南省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，河南省首批中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目導(dǎo)師，師從名老中醫(yī)李修五教授和邵夢(mèng)揚(yáng)教授，主要從事中醫(yī)藥治療惡性腫瘤和艾滋病的研究，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療各種惡性腫瘤、放化療副作用和艾滋病、等免疫功能低下等疾病。其研制出河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑精元康膠囊、通噎顆粒、復(fù)方虎七散廣泛應(yīng)用于臨床等。食管癌屬于全球常見(jiàn)惡性腫瘤，死亡率排行第六位，我國(guó)食管癌死亡率排名第四位，病理類型上多為鱗癌[1-3]。其發(fā)病原因仍不明確，常見(jiàn)的病因與飲食習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)、環(huán)境、抽煙、飲酒、心理等多因素相關(guān)[2，4]。

筆者跟師期間，觀察蔣師在辨治食管癌實(shí)證、虛實(shí)夾雜證時(shí)，多用四逆散、小柴胡湯或柴胡疏肝散之類。蔣師認(rèn)為，中醫(yī)治療食管癌重在疏肝理氣，或兼解郁散結(jié)，或兼健脾化痰。筆者收集2018年7月至2019年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診食管癌病例共21例，觀察及體會(huì)吾師中醫(yī)藥用方細(xì)節(jié)，嘗試探尋蔣師食管癌診治經(jīng)驗(yàn)及內(nèi)涵。

1 中醫(yī)對(duì)食管癌的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，食管癌屬“噎膈”范疇[5]，最早記載見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其有云“飲食不下，膈咽不通，食則嘔。”并認(rèn)為其是“暴憂之病”[6]。隋·巢元方《諸病源候論》中有曰“憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎，噎者，噎塞不通也”的論述，同時(shí)也將噎膈分為氣、食、勞、憂、思五噎和寒、熱、氣、憂、恚五膈，這些從不同角度概述了精神因素影響食管癌的病因，且影響甚大。張介賓在《景岳全書(shū)》認(rèn)為噎膈“必以憂怒思慮，積勞積郁或酒色過(guò)度，損傷而成”。清代張璐在《張氏醫(yī)通》指出“諸痞塞及噎膈，乃痰為氣激而上，氣為痰膩而滯，痰與氣搏，不得流通。”因此，痰氣相搏，氣機(jī)不利，可致噎膈。但“痰氣”并不是唯一病因。明代龔?fù)①t在《壽世保元》中提到：“膈噎者喜怒不常，憂思勞役，驚恐無(wú)時(shí)，七情傷于脾胃?！泵鞔矢χ幸苍凇睹麽t(yī)指掌》中進(jìn)一步闡述，曰噎膈“多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸臆而生痰，久則痰結(jié)成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難入，而病已成矣”。對(duì)噎膈的病因、病機(jī)、癥狀作出了詳細(xì)論述。故可得出，噎膈也可由情志不遂引起。清代計(jì)壽喬在《客塵醫(yī)話》指出：“若膈證始由肝火犯胃，木來(lái)侮土，謂之賊邪。所以肝陰素虧……久成噎膈”，“故見(jiàn)此病，少可納谷，不出一年而死；全不納谷，不出半年而死”。這里提及了食管癌的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，其描述的癥狀、推斷的生存時(shí)間，與晚期食管癌患者的表現(xiàn)極其相似。不僅在古代文獻(xiàn)中多有闡述，中醫(yī)教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》結(jié)合古、近、現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，也提到出情志失調(diào)，尤其怒可傷肝，致使肝失條達(dá)；或憂思過(guò)度，脾傷氣結(jié)，均可引起氣滯、血瘀[9]，繼承了古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)噎膈病機(jī)的理念。

《濟(jì)生方·嘔吐翻胃噎膈門(mén)》：“五膈者，……治療之法，調(diào)順陰陽(yáng)，化痰下氣，陰陽(yáng)平勻，氣順痰下，膈噎之疾，無(wú)由作矣?！薄队駲C(jī)微文·卷二十五》：“夫治此疾也，咽嗌閉塞，胸膈痞悶，似屬氣滯，然有服耗氣藥過(guò)多，中氣不運(yùn)而致者，當(dāng)補(bǔ)氣而自運(yùn)?！鄙鲜鑫墨I(xiàn)對(duì)食管癌的治法治則作出較為詳盡地分析，提出調(diào)順陰陽(yáng)·化痰下氣等治法。

綜上所述，古代醫(yī)家對(duì)噎膈病因病機(jī)、治法治則已描述頗多，從上述文獻(xiàn)中，可以看出，食管癌發(fā)病系痰氣搏結(jié)、情志失調(diào)等、與肝郁、氣滯密不可分，治法可條暢氣機(jī)、疏肝解郁，以散結(jié)行氣、通行食道。

2 蔣士卿教授治療食管癌重在疏肝理氣法

肝主疏泄，具有調(diào)暢情志的功能，若情志失調(diào)，氣機(jī)不得暢達(dá)，可發(fā)肝氣郁結(jié)[8]。《壽世保元》中有云：“一論膈有十般之病，……皆因動(dòng)性不能發(fā)泄，則郁于肝?！鼻濉庆o峰在噎膈專著《醫(yī)學(xué)噎膈集成》中強(qiáng)調(diào)，噎膈肝郁氣逆津虧，治療重在解郁降逆養(yǎng)津，提出“首在解郁，次在補(bǔ)水，三在引上焦之液以下行”。近現(xiàn)代醫(yī)家更加重視食管癌發(fā)病，趙海梅等[9]認(rèn)為噎膈發(fā)病不遠(yuǎn)肝，肝失疏泄，導(dǎo)致情志失調(diào)，成為食管癌發(fā)生發(fā)展的主要病因，同時(shí)可導(dǎo)致氣滯、痰濁、血瘀互結(jié)，最終由肝損日久、禍及他臟。相關(guān)研究表明，食管癌患者焦慮抑郁問(wèn)題是普遍存在的；食管癌的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸與心理因素密切相關(guān)，二者互相影響[11，12]。從上述研究可以看出，食管癌可從肝治療，此治法多用于肝郁氣滯型食管癌，也可一定程度上改善心理、情志狀態(tài)，從而延緩病情進(jìn)展、改善預(yù)后。

蔣師認(rèn)為食管癌的發(fā)生多與情志失調(diào)、肝郁氣滯相關(guān)，與肝、脾、腎密不可分。蔣師早在2008年編寫(xiě)《腫瘤中醫(yī)診療指南》中食管癌內(nèi)容時(shí)已提到：“中醫(yī)治療食管癌重在疏肝解郁，化痰散結(jié)，和胃降逆，佐以潤(rùn)燥”[10]。在食管癌的治療中多運(yùn)用疏肝理氣、條暢情志方法，組方多以四逆散加減，輔以解郁散結(jié)、健脾化痰。

筆者收集河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科蔣師門(mén)診2018年7月至2019年12月食管癌病例共21例，其中男女比例為17∶4，年齡為65.3±14.6歲，腫瘤分期Ⅱ期3人，Ⅲ期4人，Ⅳ期14人，證型肝郁氣滯者18人占總病例數(shù)85.7%，其他證型3人如氣虛陽(yáng)微、痰瘀互結(jié)等占總病例數(shù)14.3%，治療以疏肝理氣為法，佐以解郁散結(jié)、健脾化痰，中藥處方均運(yùn)用四逆散加減，其中常配伍解郁散結(jié)之郁金，健脾化痰之半夏，通噎散結(jié)之壁虎，急性子，養(yǎng)陰生津之生地，活血化瘀之三七、蜈蚣，復(fù)診患者占七成以上。

3 病案舉隅

病案一：患者蘇某，男性，72歲，退休職工。2015年11月因“反復(fù)進(jìn)食梗噎2個(gè)月”，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善檢查確診為食管中下段鱗癌Ⅲ期，行紫杉醇加卡鉑方案化療4周期，后行局部適型調(diào)強(qiáng)放射治療2GY/30f，放化療后患者梗噎癥狀明顯減輕，化療、放療副反應(yīng)不重。2019年9月中旬再次出現(xiàn)進(jìn)食梗噎不順，并進(jìn)行性加重，伴咯白色粘痰，食量減少，體重輕度下降。復(fù)查胃鏡示食管癌復(fù)發(fā)，胸部CT示食管中下段狹窄、增厚?；颊卟唤邮茉俅位?、放療。2019年11月15日初診時(shí)見(jiàn)：患者精神欠佳，進(jìn)食硬物梗噎不順，間斷咯吐白粘痰，量多，時(shí)有唾沫，唾后及咯痰后可適量進(jìn)食，納呆，乏力，口干不欲飲，寐可，二便正常。舌暗紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈輕度迂曲，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：噎膈病，痰瘀互結(jié)、肝郁氣滯型。西醫(yī)診斷：食管中下段鱗癌（放化療后復(fù)發(fā)Ⅲ期）。治當(dāng)以疏肝理氣、健脾化濕、活血通絡(luò)為法，方選四逆散合小柴胡湯加減，處方：柴胡15 g，炒枳殼15g，赤芍15 g，黃芩15 g，清半夏15 g，郁金30 g，酒大黃5 g，急性子30 g，威靈仙30 g，三七粉6 g，蜈蚣4條，壁虎6 g，生黃芪150 g，炒白芥子20 g，肉桂15 g，云苓50 g。服藥12劑后咯痰、咳唾較前減少，納食有所增多，體力明顯改善，繼服此方3劑后復(fù)診，舌暗紅，苔白稍厚，在原方基礎(chǔ)上茯苓減至30 g，壁虎加至10 g，囑再服15劑，2019年12月20日復(fù)查CT提示病情穩(wěn)定。

病案二：患者張某某，男，65歲，農(nóng)民。2018年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，伴胸骨后不適感，進(jìn)食后惡心，未重視。因癥狀逐漸加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡等考慮食管中段癌。于2019年2月23日行食管癌根治手術(shù)，術(shù)后活檢示鱗狀細(xì)胞癌，中-高分化，浸潤(rùn)全層，食管旁淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后胸部后輕度不適感，吞咽困難消失。2019年11月21日初診時(shí)見(jiàn)：精神欠佳，乏力，進(jìn)食多后惡心嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物、酸水，未訴吞咽困難，胸部緊繃感，時(shí)有咳嗽，咯痰不暢，痰白稀，雙脅下針刺感，納少，寐一般，夢(mèng)多，二便無(wú)特殊，手術(shù)切口處有紅腫疼痛。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡(luò)脈輕度迂曲，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：噎膈病，肝郁氣滯證；西醫(yī)診斷：食管中段鱗癌術(shù)后（ⅡA期）。治以疏肝解郁，行氣活血為法，方用四逆散合小柴胡湯加減，處方：柴胡15 g，炒枳殼20 g，赤芍30 g，黃芩15 g，清半夏15 g，炒元胡30 g，炒棗仁30 g，木香15 g，郁金30 g，炒麥芽15 g，焦山楂15 g，草果15 g，砂仁15 g，雞內(nèi)金30 g，黃芪50 g，三七粉6 g，蜈蚣3條，15劑，水煎服，每日一劑。2019年12月8日復(fù)診訴惡心嘔吐明顯減輕，脅下針刺感基本消失，咳嗽咯痰少見(jiàn)，納食增多。當(dāng)日復(fù)查胸部CT未提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

按語(yǔ)：觀病案一、二，蔣師均運(yùn)用四逆散合小柴胡湯加減為主，柴胡入肝、膽經(jīng)，疏肝解郁、升發(fā)陽(yáng)氣。赤芍活血化瘀，與柴胡相配，可以條達(dá)肝氣。枳殼善走肺胃氣分，功專下氣開(kāi)胸，行氣消脹，寬胸開(kāi)膈，與柴胡相伍，一升一降，即可調(diào)暢氣機(jī)，又可調(diào)和肝脾。郁金體輕氣竄，其氣先上行而微下達(dá)，入于氣分則行氣解郁，入于血分則涼血破瘀，增強(qiáng)條暢氣機(jī)。黃芩清熱燥濕，解毒瀉火，半夏健脾燥濕，和胃止吐，消痞散結(jié)。半夏辛散降逆，黃芩苦寒清熱。二藥合參，一寒一溫，辛開(kāi)苦降，以順應(yīng)陰陽(yáng)之性而調(diào)和陰陽(yáng)，可和胃降逆，制酸止吐。又加大劑量黃芪以補(bǔ)氣，以恢復(fù)機(jī)體功能?！毒霸廊珪?shū)》有云：“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固?！笔Y師善用大劑量黃芪，取其效專力宏，大補(bǔ)脾肺之氣。使肝脾之氣得以左升，肺胃之氣得以右降，左升右降則氣機(jī)調(diào)暢。

案一蔣師在疏肝解郁的治法上佐以“虎七散”，配合蜈蚣增強(qiáng)解毒抗癌功效。虎七散由壁虎、三七粉兩味中藥配制而成。早在20世紀(jì)80年代末，李修伍教授[13]利用虎七散加味治療食管癌，治以解毒抗癌、化瘀消腫。蔣師曾跟師于李修伍，得以將此方繼承。復(fù)加白芥子利氣豁痰，云苓健脾祛濕，肉桂振奮脾陽(yáng)、刺激食欲，少量酒大黃以通腑，急性子、威靈仙通絡(luò)散結(jié)。二診，患者納食增多，體力改善，故云苓減量，增加壁虎至10 g以增強(qiáng)散結(jié)消腫之功。

案二患者兼有進(jìn)食多后惡心嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物、反酸癥狀，佐以砂仁、木香、雞內(nèi)金、山楂、麥芽酸棗仁共奏健脾理氣，和胃降逆之功，再加元胡理氣止痛，草果溫中化痰，酸棗仁養(yǎng)心安神。

蔣師組方不離疏肝理氣，條暢情志。肝氣調(diào)和則梗噎自止，情志舒暢則氣滯自消，諸證皆輕。后定期回訪數(shù)次，患者未訴病情加重。

5 結(jié)語(yǔ)

食管癌的病因、病機(jī)及治法仍在不斷探索中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)食管癌的病因研究中已涉及到EGFR高表達(dá)、HPV病毒感染及PD-L1表達(dá)狀態(tài)等[14-16]，治療手段已有手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等，然中醫(yī)治療并不能以一法、一方一概而論。由古至今諸多醫(yī)家都在治療食管癌、改善梗噎癥狀上探尋思路與方法，雖已有多篇文獻(xiàn)記載，療效并不盡如人意，治療難點(diǎn)大多為食管癌梗噎、梗阻的治療。蔣師繼承李修伍教授等醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，善用“疏肝理氣法”治療食管癌，研制院內(nèi)制劑復(fù)方虎七散用于治療食管癌，已見(jiàn)到不少患者梗噎癥狀改善，生活質(zhì)量提高。筆者將依托“河南省中醫(yī)管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地專項(xiàng)”課題，以食管癌為重點(diǎn)病種，傳承名家經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)研究食管癌的中醫(yī)藥治療方案。