孫冬瑋，武明霞，孫忠人

(1.深圳大學(xué)第五附屬醫(yī)院 深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000; 2.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 518000； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

特異性水腫，又名特發(fā)性水腫，是以不明原因的晨起眼瞼水腫、繼及四肢、按之凹陷為特征的內(nèi)分泌紊亂性疾病[1]，在水腫患者中占有較高的比例[2]，其發(fā)病常見于女性，且有逐年上升的趨勢。目前西醫(yī)臨床以利尿、改善微循環(huán)等方法進(jìn)行干預(yù)[3],存在一定的副作用。由于特異性水腫目前尚無特異檢查手段，以排除性診斷為主，因此常失于治療,引起患者出現(xiàn)焦慮情緒，由此突顯了中醫(yī)早期干預(yù)的優(yōu)勢，中藥治療水腫以補(bǔ)益藥、利水滲濕藥及活血化瘀藥占主導(dǎo)地位[4]。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺五臟俞并配合任脈灸治療特異性水腫亦有較好的療效，遂總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下，以求為臨床工作者提供針灸治療思路。

1 特異性水腫的病因病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋鋈梭w水液的代謝有賴五臟六腑陰陽協(xié)調(diào)、共同作用而完成，但主要與肺、脾、腎相關(guān)。清代汪昂《醫(yī)方解集》記載:“肺為水之上源，腎為水之下源”，肺主宣發(fā)肅降，津液生成后通過脾的運(yùn)化上輸于肺，一方面經(jīng)過肺的輸布，若霧露之溉，熏膚、充身、澤毛，布敷全身，一方面通過肺主肅降，將津液通過三焦水道下達(dá)于腎，腎司開闔，將濁者下達(dá)膀胱而排出體外，故《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關(guān)也。關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫?！?/p>

肺、脾、腎三臟功能失調(diào)則水液代謝受礙而發(fā)為水腫，正如《景岳全書·腫脹》所述：“凡水腫等病，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾……雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰勝之害，而病本皆歸于腎?！币来擞^點(diǎn)來言，水腫與肺、脾、腎三臟虧虛、生克不制有關(guān)，而又本于腎。陰勝之害，可見“肌肉浮腫、氣息喘急”等標(biāo)急之象，故治療中當(dāng)以補(bǔ)虛制水、調(diào)和陰陽為主。

2 五臟俞從陽引陰

水腫一病，或因陰積于肌肉皮膚而不能發(fā)越，或因陽不能運(yùn)水而水停，本于“陰勝”，屬陰陽失調(diào)之類，人體陰陽失調(diào)，非一時而發(fā)，乃因五臟六腑生化制約失調(diào)而致，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉”，因此治療此病當(dāng)以調(diào)整五臟陰陽為先。五臟俞居于足太陽膀胱經(jīng)，背行于陽，內(nèi)達(dá)于臟腑，外連于經(jīng)脈，為五臟氣血之外應(yīng)，五臟經(jīng)氣輸注于此，因此五臟氣血失調(diào)、陰陽不和可通過五臟俞而調(diào)。此外，膀胱經(jīng)第一側(cè)線內(nèi)鄰督脈，督脈為陽脈之海，五臟俞借督脈之陽而為經(jīng)脈行氣，其內(nèi)連于五臟，五臟居于胸腹，屬陰，以“陽穴”調(diào)“陰臟”，乃從陽引陰也，《難經(jīng)》云：“五臟募皆在陰，而俞在陽者，何謂也？然，陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽”，水腫之“陰勝”非在陽之俞不能調(diào)。五臟俞背居于陽，取之調(diào)五臟之經(jīng)氣，充其陽，祛其陰，亦是從陽引陰也，陽往而陰(水)散，水腫得消。

2.1 五臟俞針刺的操作

囑患者俯臥位，注意環(huán)境保暖，按五臟俞常規(guī)定位進(jìn)行取穴，從上至下(肺俞、心俞、肝俞、脾俞和腎俞)進(jìn)行針刺。常規(guī)消毒后，選取0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺，斜刺約45°，使針尖朝向人體外側(cè)，針刺深度約20～30 mm，并調(diào)整針刺方向令每組俞穴兩側(cè)針柄交叉相觸，采用捻轉(zhuǎn)法平補(bǔ)平瀉，以行針后各腧穴得氣，即局部出現(xiàn)直徑約1～2 cm紅暈為度，留針30 min。

2.2 五臟俞針刺角度淺析

本針刺方法要求針尖朝向人體外側(cè)，使針柄交叉相觸，其目的是增強(qiáng)相對稱兩腧穴的共同協(xié)調(diào)作用，加強(qiáng)五臟俞調(diào)整人體氣血的功能。人體腧穴乃氣血精微等能量物質(zhì)聚集較盛之地，針刺可通過調(diào)整腧穴能量，帶動經(jīng)脈氣血變化，經(jīng)脈之經(jīng)氣內(nèi)聚于胸腹而成臟腑，因此針刺五臟俞可調(diào)整臟腑功能，激發(fā)臟腑作用，而五臟俞內(nèi)挾督脈，其針柄交叉相觸，每組腧穴通過針體連為一體，又通過接觸點(diǎn)連成一線，一則增強(qiáng)兩側(cè)腧穴調(diào)整經(jīng)氣的協(xié)同作用；二則可將兩腧穴能量聚集于督脈之上，“督脈入絡(luò)腦”，主治神志疾病，因此該針刺方法并非獨(dú)調(diào)五臟，亦有調(diào)神通陽之效，正如《素問·本病論》所云:“人犯五神易位，即神光不圓也”，神為五臟六腑之主，調(diào)臟腑之神有助于臟腑功能協(xié)調(diào)，臟腑功能如常水液復(fù)于常位，輸布正常則不發(fā)為水腫；三則取“散陰”之意，外為陽，離為散，針尖向外，有散陰邪外達(dá)之象，如此可令水濕散化以消水腫。此外，針尖朝向外側(cè)，可令五臟俞與“五志穴”(魄戶、神堂、魂門、意舍和志室)形成聯(lián)系，構(gòu)成五臟俞透五志穴之象。針刺“五志穴”可調(diào)五神，五臟之神調(diào)暢可令五臟氣血條達(dá)、陰陽平和[5]。

3 任脈回旋灸從土殖火

《靈樞·五音五味》篇曰：“沖脈任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之?！保蚊}總督諸陰經(jīng)，為人體“陰脈之?！?，任脈接督脈上行之陽氣，引督陽下歸于丹田，主降，雖為陰脈之海，但非動不能降，故任脈亦屬體陰用陽之脈。任脈溝通陰陽的作用，配合五臟俞，亦有從陰引陽之意，可達(dá)陰陽平調(diào)之功。明代李中梓《雷公炮制藥性解》中記載艾葉“入肝、脾二經(jīng)，主灸百病，溫中理氣，開郁調(diào)經(jīng)……艾葉溫能令肝脾疏暢，而無壅瘀之患”，且“督脈以頭項(xiàng)部為重點(diǎn)，任脈以下腹部為重點(diǎn)，體現(xiàn)陰升陽降的作用”[6]，中焦脾胃居上腹部，可斡旋氣機(jī)，灸任脈一方面溫中，有溫化水濕之意，又可助任脈之氣運(yùn)行于下腹，回旋灸動而不停，可助氣血流通，陽往而陰隨，水腫為有形之水屬陰，水居于下為吉，艾灸任脈，氣機(jī)下降，使水從上引于下，有助于水濕從二便而解；另一方面艾葉性溫，以火助之，火能生土，土生萬物，土具有承載受納生化之意，任脈亦有妊養(yǎng)之意，妊養(yǎng)亦為生生之象、生生之化、長養(yǎng)五臟、化散水濕。此外，脾為陰中之陰，任為陰脈之海，二者同氣相求，引水火下行于丹田，丹田之火如不滅之陽，溫煦周身，溫而能散，故任脈回旋灸可寄從土殖火之意。

3.1 任脈回旋灸的操作

囑患者仰臥位，取蘄艾純艾條一支(規(guī)格：大小6 cm×30 cm，絨比30∶1，年份5年陳艾)，施灸者點(diǎn)燃艾條一端至橫截面燃燒均勻后，持艾條懸于任脈腧穴上方約3～5 cm左右處，艾灸任脈腧穴時遵循從上至下的順序，首先于穴位局部畫圈樣反復(fù)旋轉(zhuǎn)移動，至皮膚溫?zé)岵⒊霈F(xiàn)熱量向身體內(nèi)部滲透為度，不可令皮膚灼痛，首穴灸畢，持艾條沿任脈運(yùn)行方向從上至下緩慢掃散至下一施灸腧穴，以患者出現(xiàn)灸感即主觀感覺艾灸熱量沿任脈下行為度，方可進(jìn)行下一腧穴艾灸，如此逐穴施灸，方法同前，直至所選腧穴灸畢。

3.2 任脈穴位的選取及淺析

任脈與六陰經(jīng)都有直接或間接的聯(lián)系，與肝、脾、腎經(jīng)更是聯(lián)系密切，足三陰經(jīng)并行腹里，相會于曲骨、中極、關(guān)元，與肝、 脾、腎的功能相互配合。任脈總司精、 血、 津、液等一身之陰，且經(jīng)脈循行經(jīng)過胞宮的體表投影所在之處，腧穴的局部治療多能起到良好效果。

對于水腫一病，欲讓泛溢肌膚的水液恢復(fù)正常的輸布、排泄，就必須益火以溫下元腎陽，故選用任脈關(guān)元，“真武湯從土中殖火，使真水從溫處鎮(zhèn)攝，客水自化而歸真”，關(guān)元穴為小腸經(jīng)募穴，小腸經(jīng)與心經(jīng)相表里，寄心之君火，清代陳士鐸《外經(jīng)微言》中云:“小腸之火欲通膀胱，必得腎中真水之氣以相引”，因此小腸又得腎之真元相助，君火寄于小腸，乃下之與腎陽相合則下焦暖，其理如真武湯、實(shí)脾飲之附子。病陰水者，脾多失運(yùn)，固攝失司，水失所攝，泛溢于肌膚之間，治之宜補(bǔ)土益火，取任脈之中脘、水分、氣海、關(guān)元；其穴方功用如五苓散。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中記載：“腫脹門惟水病難治……法惟助脾扶火，足以概之，而助脾扶火之劑，最妙是五苓散?！毖ǚ街须淙舭仔g(shù)以補(bǔ)土，土實(shí)則水有所攝，水分若澤瀉以引水，則水自滲泄；氣海若茯苓、豬苓淡滲利水、健脾扶正；關(guān)元益火，火暖則水自流。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案一

徐某，女，35歲，顏面及四肢腫痛間作1年余就診。患者1年前因產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)不當(dāng)出現(xiàn)晨起顏面及四肢腫痛，顏面部以眼瞼腫脹為主，四肢以手足各關(guān)節(jié)腫痛為主，活動后可減輕如常人，查腎功能、尿蛋白等均未見異常，經(jīng)多方求治不效來診。初診癥見：上眼瞼腫脹發(fā)亮，手足各關(guān)節(jié)疼痛，晨起為重，疲乏，面色偏黃，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉，納可，寐欠安，二便調(diào)。辨病：中醫(yī)：水腫病(脾虛濕盛證);西醫(yī)：特異性水腫。針刺選穴：五臟俞、復(fù)溜、太溪；回旋灸：三焦俞、中脘、關(guān)元。操作：五臟俞針刺操作同上，復(fù)溜、太溪常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×30 mm毫針進(jìn)行提插補(bǔ)法，回旋灸操作先后順序?yàn)槿褂?、中脘、關(guān)元，操作方法同前。治療1次，患者晨起手關(guān)節(jié)疼痛減輕，眼瞼及下肢疼痛未減；首方治療3次后，患者眼瞼恢復(fù)如常，手足關(guān)節(jié)腫痛均明顯減輕；治療5次，諸癥皆除。

按語：女子產(chǎn)后多氣血虛弱、百節(jié)空虛，稍有不慎在外易感受六淫，在內(nèi)則易生瘀滯，本案中此患者因二胎產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)失當(dāng)而發(fā)病，類似清代汪昂《醫(yī)方集解》中“有大病后，正氣衰憊而成者”之水腫四診和參，中醫(yī)辨證為脾虛濕盛，乃五臟虧虛運(yùn)化水濕乏力而濕盛，其本為虛。濕有賴陽氣充足才得以化，患者發(fā)病以晨起為甚，乃濕邪礙陽氣升發(fā)而致，故本案針刺艾灸結(jié)合，治以補(bǔ)虛固本、溫陽化濕。五臟俞調(diào)整臟腑虛實(shí)，從陽引陰，陽往而陰散，“風(fēng)逆四肢腫，復(fù)溜主之”，故加用足少陰腎經(jīng)井穴復(fù)溜以散化水濕，水濕為病，腎為之本，復(fù)溜屬金，喻金生水之意，有補(bǔ)益腎元之效，太溪為足少陰腎經(jīng)輸穴，輸主體重節(jié)痛，該患者除水腫外，還可見肢節(jié)疼痛，故取太溪可達(dá)止痛之效，此外，明代楊繼洲《針灸大成》中提到:太溪穴可“引衛(wèi)氣出行陽道，不令濕土克腎水”，針刺此穴不僅固腎之本，還可防水濕泛濫濕土反克腎水?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉”，三焦是人體通行元?dú)?、相火、水谷津液等物質(zhì)的通道，“其氣象天，瀉而不藏”，三焦通利則水液運(yùn)行暢通，三焦不利，水液留滯則為水腫，三焦俞為背俞穴，艾灸三焦俞以通利少陽三焦為主，雖本病為虛，但有因虛生滯之態(tài)，故五臟俞補(bǔ)益五臟同時，佐以通利，補(bǔ)中兼瀉，使補(bǔ)而不滯，從而有利于水液代謝歸于常位，回旋灸任脈之中脘、關(guān)元2穴，從土殖火，補(bǔ)虛固本、溫陽化濕。

4.2 驗(yàn)案二

王某，男，52歲，眼瞼及下肢浮腫1周。患者1周前感冒后出現(xiàn)眼瞼及下肢輕度浮腫，查腎功能未見明顯異常，經(jīng)休息未見緩解，前來就診。初診癥見：上眼瞼浮腫，下肢輕度腫脹，晨起乏力，舌淡紅，苔白稍膩，脈浮緩，納欠佳，寐欠安，二便調(diào)。診斷：中醫(yī)：水腫病(風(fēng)邪犯表、水濕內(nèi)停證);西醫(yī)：特異性水腫。針刺選穴：風(fēng)池、列缺、五臟俞；回旋灸：肺俞、中脘、水分。操作：風(fēng)池穴采用0.25 mm×40 mm毫針向?qū)?cè)眼角斜刺約30 mm，捻轉(zhuǎn)瀉法，列缺采用0.25 mm×30 mm毫針應(yīng)隨瀉法，五臟俞操作同前；回旋灸操作按照肺俞、中脘、水分的順序進(jìn)行，操作方法同上。治療1次，患者眼瞼浮腫好轉(zhuǎn)，下肢腫未見明顯改善，艾灸加用關(guān)元穴繼續(xù)治療，治療4次后，眼瞼及下肢浮腫消散、睡眠改善，偶有乏力，針刺去風(fēng)池、列缺，回旋灸改用中脘、下脘、氣海、關(guān)元4穴繼續(xù)治療，守方繼續(xù)治療5次，乏力感消失。

按語：本案患者外感后出現(xiàn)眼瞼及下肢浮腫，為在表風(fēng)邪未完全解散而致，根本病因?yàn)檎龤獠蛔?，表邪不足以完全?qū)散，因此治療中兼顧標(biāo)本，以風(fēng)池、列缺瀉法以散在表之邪，五臟俞補(bǔ)益五臟氣血，發(fā)揮扶正祛邪之功?；匦姆斡?、中脘、水分，意在培補(bǔ)脾肺二臟兼以化體內(nèi)水濕，取土生金之意，水上之源得充，水液輸布恢復(fù)其常，治療1次下肢腫脹未見好轉(zhuǎn)，考慮患者本虛為主，在上之風(fēng)邪已去，故去風(fēng)池、列缺，灸中脘、下脘、氣海和關(guān)元以培元固本、補(bǔ)益五臟。其中中脘、下脘、氣海和關(guān)元四穴合稱“引氣歸元”，中、下脘2穴均屬中焦脾胃，具有調(diào)理中焦氣機(jī)升降之功，肺經(jīng)呈脾經(jīng)上達(dá)的精微物質(zhì)而發(fā)揮水液代謝的功能，回旋灸中脘、下脘有土生金的含義，氣海為氣之海，關(guān)元為丹田氣聚之處，二者合用可培元固本，此四穴有以后天脾胃之氣養(yǎng)先天元?dú)獾墓π?，類似封髓丹中炙甘草、砂仁、黃柏之功用，五臟六腑之精得以歸元，下焦之火得以充養(yǎng)，則下肢腫脹可消、睡眠改善、元?dú)獾灭B(yǎng)、疲勞自消。

5 結(jié)語

《素問·湯液醪醴論》記載：治水三法為“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”，指出治療水液病以發(fā)汗、利小便、通滯祛瘀為主，屬河間寒涼一派之法[7]，以瀉為主，目的是宣發(fā)經(jīng)氣、通利腑氣，多用于因外邪侵襲而導(dǎo)致腠理不開、水道不暢而引起的水腫，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多采用小劑量利尿劑治療特異性水腫[1]，其雖有“潔凈府”之意，但療效不穩(wěn)定，有停藥后易復(fù)發(fā)之弊[8]，因此攻下逐水之法?？捎糜跉庋涫⒅耍委熽査熜э@著，但若用于氣血不足、臟氣虛衰而致水不歸經(jīng)之人，易傷人體元?dú)猓枤夂膫?，虧損陰液，容易加重病情，犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。借鑒該法治療特異性水腫，若患者出現(xiàn)因虛致實(shí)之象，標(biāo)實(shí)較著，針刺前期當(dāng)以瀉法治標(biāo)，攻逐水飲為主，可根據(jù)辨證類型采用子母經(jīng)瀉法進(jìn)行針刺選穴，標(biāo)邪已去，則可用五臟俞結(jié)合任脈回旋灸以補(bǔ)益治本為主。

醫(yī)圣張仲景通過對水腫部位的不同選擇不同治法，在《金匱要略·水氣病脈證并治》篇提出:“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，與《內(nèi)經(jīng)》中“其在上者，因而越之，其在下者，引而竭之”的思想相一致，指明了辨水腫需兼顧部位而別之，水之部位不同其產(chǎn)生原因皆不同，因此遣方用藥當(dāng)以部位為方向進(jìn)行治療，針刺亦然，若水腫以上部為主，治療時當(dāng)兼以宣散之法，若水腫以下部為主，則當(dāng)兼以利小便之法。雖《內(nèi)經(jīng)》提出治水三法以瀉為主，但在治法之前指出“溫衣、微動四極”，亦非純?yōu)a無補(bǔ)，李時珍在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上完善水腫分類提出8類水腫，并補(bǔ)充治水三法，加以“調(diào)脾胃、活血消腫”兩法形成治水五法，指出補(bǔ)益脾胃的重要性[9]。洪小平以虛論治功能性水腫，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益氣血的重要性，臨床療效頗佳[10]。以上補(bǔ)益原則與本研究中五臟俞配合任脈回旋灸思路相一致，均以虛論治水腫。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證論治》篇提出:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，水為陰邪，易傷人體陽氣，對于陰水，仲景以溫化為法，溫肺化飲、溫脾健運(yùn)、溫腎利水。水臟得暖，則水道得通，水腫自消。任脈回旋灸借火之力從土殖火，屬溫化水邪之法，與仲景之法異曲同工也，五臟俞配合任脈回旋灸，有助于人體氣機(jī)升降歸于正常，與南宋嚴(yán)用和《濟(jì)生方》“人之七道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失逆，氣道閉塞，水飲停膈而結(jié)成痰”一致，在溫陽益腎疏調(diào)五臟的同時，貴在調(diào)人體之氣機(jī)升降，氣順則津液流通，可防津液生痰之弊，但本法治療特異性水腫以虛性水腫為主，特異性水腫雖以虛證居多，但不乏虛則受風(fēng)，以風(fēng)邪為患之人[11]，亦有少數(shù)陰虛為患者[12]，臨床中當(dāng)加以辨證，結(jié)合不同類型及不同階段水腫病機(jī)酌情調(diào)整針刺及艾灸用穴方案，以取得更佳治療效果。