刁 翔

（海城市中心醫(yī)院普外科，遼寧 海城 114200）

甲狀腺癌是臨床中常見的惡性腫瘤疾病，且此類腫瘤患者中分化型甲狀腺癌患者占有較大比例，且根據(jù)瘤體形態(tài)將其分為乳頭狀甲狀腺癌與濾泡狀甲狀腺癌。上述兩類分化型甲狀腺癌均具有一定的惡性程度，在女性中較為多見，且發(fā)病部位較為特殊，故患者應在確診后及時采取手術治療，切除瘤體，避免累及周邊器官，增加治療的難度，但患者在手術治療后均存在一定的殘癌率，影響疾病預后，故選取何種治療術式可在有效治療疾病的同時降低殘癌率、改善患者預后成為目前臨床具有較大爭議性的手術難題[1-2]。為探討分化型甲狀腺癌患者運用不同術式的術后殘癌率和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，特開展本次研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2014年3月至2016年10月期間收治的分化型甲狀腺癌患者共67例，根據(jù)患者治療術式的選擇將其分為對照組（35例）和研究組（32例）。對照組患者中，男12例，女23例；年齡32～54歲，平均年齡（43.05±5.29）歲；其中乳頭狀甲狀腺癌18例，濾泡狀甲狀腺癌17例；經(jīng)超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)惡性分級后，4a級16例，4b級12例，4c級7例。研究組患者中，男12例，女20例；年齡33～57歲，平均年齡（45.02±5.68）歲；其中乳頭狀甲狀腺癌17例，濾泡狀甲狀腺癌15例；經(jīng)超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)惡性分級后，4a級14例，4b級11例，4c級7例。兩組患者一般資料對比無明顯統(tǒng)計學差異，P＞0.05，具有可比性。本院醫(yī)學倫理委員會經(jīng)詳細了解本次研究內(nèi)容后批準其實施。

1.2 納入和排除標準 納入標準：患者入院后經(jīng)甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查后確診為分化型甲狀腺癌；經(jīng)頸部超聲檢查后無病灶轉(zhuǎn)移；患者均在詳細了解本次研究內(nèi)容前提下參與研究，并簽署《知情書》；超聲檢查惡性結(jié)節(jié)分級標準：4a級：具備1類惡性征象；4b級：具備2類惡性征象；4c級：具備3～4類惡性征象。排除標準：合并其他類型甲狀腺疾病者；合并手術禁忌證者及不符合手術指征者。

1.3 方法 兩組患者術前均需接受頭頸部超聲檢查及CT檢查確認病灶數(shù)量、大小，并有效評估病灶與其周邊組織的位置關系。

1.3.1 對照組 接受傳統(tǒng)甲狀腺切除術：患者取仰臥位，適當墊高頭頸部，經(jīng)消毒鋪巾后在全身麻醉狀態(tài)下接受手術治療，于胸骨上方頸橫紋處作6～8 cm切口，逐層分離皮瓣后于頸白線處作切口直至顯露甲狀腺腺葉，先對頸中央及患側(cè)頸部淋巴結(jié)進行清理，之后對病灶組織進行全切或近全切，切除后，止血并沖洗切口，然后于胸骨上窩處置引流管，逐層縫合切口[3]。

1.3.2 研究組 接受腔鏡下甲狀腺切除術：患者取仰臥位，經(jīng)消毒鋪巾全身麻醉后實施手術，于患者右側(cè)乳緣位置處作縱切口，并建立胸乳入路，之后使用卵圓鉗撐開切口，刺入套管針建立氣腹，其后分別于兩側(cè)乳暈上緣0.5 cm處作操作孔，分別經(jīng)套管針輔助置入腔鏡與超聲刀，然后在腔鏡輔助下利用超聲刀逐層分離皮下組織，直至甲狀軟骨處，經(jīng)超聲刀切開頸部白線后，分離帶狀肌，并沿氣管前間隙分離病灶腺葉，經(jīng)甲狀腺拉鉤牽拉腺葉及帶狀肌至上方后，使用超聲刀對甲狀腺真被膜下血管結(jié)締組織進行離斷，并沿喉返神經(jīng)剝離甲狀旁腺，之后切除腺葉。腺葉切除后，經(jīng)腔鏡輔助清理中央?yún)^(qū)及患側(cè)淋巴結(jié)組織，待確認清理無誤后，沖洗腔體，并實施頸白線連續(xù)縫合，然后撤下引流管、撤氣腹，縫合切口，術畢[4-5]。

兩組患者均接受常規(guī)術后碘治療。

1.4 觀察指標及判定標準 對比兩組患者術后殘癌率、術后短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生率、術后2年內(nèi)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。于患者手術4周后采用甲狀腺小劑量131碘（2～5 mCi）試驗進行掃描檢查，并計算術后殘癌率。若患者術后發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)聲音嘶啞、呼吸不暢或窒息情形，則可判定為喉返神經(jīng)損傷。若患者術后血鈣檢測結(jié)果低于2.0 mmol/L標準且甲狀旁腺激素水平低于15 pg/mL標準時，則可判定為低鈣血癥。根據(jù)患者術后2年內(nèi)隨訪情況對其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS24.0進行統(tǒng)計學對比分析，本次研究中所得數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05時則表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后殘癌率的對比 兩組患者手術均順利進行，均于術后4周進行甲狀腺攝131碘試驗后得出，對照組患者術后殘癌率為45.71%（16/35），研究組患者術后殘癌率為21.88%（7/32）。研究組患者術后殘癌率較對照組明顯更低（χ2=4.2140，P=0.0401）。

2.2 兩組患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的對比 經(jīng)統(tǒng)計術后2年內(nèi)患者的隨訪及復診記錄，對照組患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為20.00%（7/35），研究組患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為12.50%（4/32）。兩組患者術后2年內(nèi)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率對比無明顯統(tǒng)計學差異（χ2=0.6852，P=0.4078）。

2.3 兩組患者術后短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥發(fā)生率的對比 患者術后經(jīng)查體、血鈣及甲狀旁腺激素檢測后得出，對照組患者短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為25.71%（9/35），低鈣血癥發(fā)生率為20.00%（7/35）；研究組患者短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.25%（2/32），低鈣血癥發(fā)生率為3.13%（1/32）。研究組患者術后短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生率較對照組更低（χ2=4.6152、4.2705，P=0.0317、0.0388）。兩組患者均于術后經(jīng)短期治療后恢復。

3 討 論

目前，臨床中對于分化型甲狀腺癌的治療主要采取手術治療，通過術前檢查探明患者病灶的位置及數(shù)量后，通過手術對病灶進行全切或近全切，從而實現(xiàn)對患者的有效治療，但由于病灶位置特殊，故難以實現(xiàn)對瘤體的徹底清除，患者術后仍存在較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，需選取適宜的手術方式對此進行避免[6]。

本次研究結(jié)果表明：兩組患者手術均順利進行，研究組患者術后殘癌率較對照組明顯更低，P＜0.05；且研究組患者術后短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生率較對照組更低，P＜0.05，患者均于術后經(jīng)短期治療后恢復。兩組患者術后2年內(nèi)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率對比無明顯統(tǒng)計學差異，P＞0.05。分析其原因為：在分化型甲狀腺癌的臨床治療中實施傳統(tǒng)術式與腔鏡術式，前者在治療中手術切口較大，但由于頸部組織結(jié)構(gòu)限制，故醫(yī)師術野受限較為嚴重，在病灶清除方面存在一定的局限性，且術中損傷較大，易造成癌細胞脫落，患者術后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險及復發(fā)風險均相對較高，且患者術后暫時性喉返神經(jīng)及低鈣血癥發(fā)生率相對較高；后者在臨床實際應用中，可有效擴大醫(yī)師術野，故病灶清除效果相對較好，但在手術實施中，治療操作器械易受到污染，可造成器械上附著癌細胞而污染健康組織，造成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復發(fā)，故在此類手術實施中，需要通過手術護理配合及醫(yī)師手術操作安全意識的提升來降低腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移風險[7]。隨著相關研究的不斷深入，有研究[8]指出分化型甲狀腺癌術后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的誘發(fā)因素較為多樣，可在單一因素、多種因素作用影響下誘發(fā)，故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生無明確的特異性指征，患者術后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生不會通過治療術式的選擇得到避免，需在術后要求患者定期復診，以便實現(xiàn)對其術后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的有效監(jiān)測。

術后由于甲狀腺全切，可導致患者由于甲狀腺功能喪失或低下而影響患者的部分生理功能，降低生活質(zhì)量。而在腔鏡術式治療中，雖然其具有手術效果好、手術損傷小的優(yōu)勢，對部分高危、中危及腫瘤直徑較大患者的臨床治療效果較高，且此類術式對于健康甲狀腺組織的損傷較小，故患者術后甲狀腺功能較經(jīng)傳統(tǒng)手術治療患者維持較好，但對于腫瘤直徑較小者，難以在腔鏡輔助下實現(xiàn)細節(jié)化處理，故存在一定的殘癌風險，可在術后由于微小病灶殘留增加復發(fā)風險，且術后受到微小病灶的影響，導致放療靶向性受限，影響整體的治療效果。對此，需要在實際治療中對患者分化型甲狀腺癌的情況進行詳細評估，然后根據(jù)患者的實際情況制訂個性化的治療方案，提升臨床治療效果及預后安全性[9-10]。

綜上所述，在分化型甲狀腺癌患者的臨床治療中傳統(tǒng)術式與腔鏡術式均具有較好的治療效果，但后者病灶清除效果更為顯著，但兩組患者術后均存在較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，故應在術后積極接受治療，及時復診，降低不良預后的發(fā)生風險。