宗衛(wèi)華 周利榮 文帶群 王 瓊

（肇慶市第二人民醫(yī)院心血管中心，廣東 肇慶 526060）

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病最有效的方法之一，而心臟瓣膜置換圍術(shù)期發(fā)生心律失常及心功能不全比較常見，易有房室傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏等并發(fā)癥情況，病情嚴(yán)重會引發(fā)患者死亡[1]。心外膜臨時起搏是治療心臟瓣膜置換圍術(shù)期房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、心律紊亂等的主要措施，尤其對低心排出量綜合征這一嚴(yán)重并發(fā)癥，能在術(shù)后早期改善血流動力學(xué)發(fā)揮重要作用[2]。當(dāng)前行心臟瓣膜置換術(shù)使用心外膜臨時起搏器有許多注意事項及相關(guān)出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括局部感染，閾值升高、電極移位、起搏器故障等不良事件[3]，因而對臨床應(yīng)用與護(hù)理有較高要求?，F(xiàn)就本院心血管中心2015年1月至2018年12月135例心臟瓣膜置換手術(shù)患者，圍術(shù)期心外膜臨時起搏器的應(yīng)用與護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年1月至2018年12月本院行心臟瓣膜置換手術(shù)應(yīng)用心外膜臨時起搏器患者135例，男性70例，女性65例，年齡32～74歲，平均年齡（52.68±5.6）歲。其中二尖瓣置換67例，主動脈瓣置換21例，二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合置換45例，三尖瓣置換2例。術(shù)前心功能Ⅱ級者18例，心功能Ⅲ級者80例，心功能Ⅳ級者37例。心外膜臨時起搏器應(yīng)用時間3～12 d。2例死于嚴(yán)重低心排出量綜合征，1例死于心室纖顫，余132例均順利停用心外膜臨時起搏器。

1.2 心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期使用心外膜臨時起搏器的適應(yīng)證：①體外循環(huán)下心臟復(fù)跳時出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。②竇房結(jié)功能障礙、病竇綜合征。③快速性心律失常、心臟復(fù)蘇后出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常。④出現(xiàn)低心排出量綜合征，心功能差，自主心率較慢，需要較快的心率維持心排量的患者。

1.3 安置方法：本組病例使用起搏器為美國Medtronic 5348型單腔臨時人工心臟起搏器，均采用右心室雙電極植入法，即關(guān)閉心包前，兩根臨時起搏電極均縫合于右心室表面心肌裸露區(qū)，注意避開血管，兩處心外膜起搏電極縫合點距離＞2cm，避免出現(xiàn)短路問題[4]。因二根起搏電極均縫合于右心室心外膜，則無需區(qū)分起搏正負(fù)極。電極縫合出入心肌處，用5-0 Proline線褥式縫合加固，以達(dá)到止血和穩(wěn)固電極作用。兩根心外膜起搏電極穿出心包后7號絲線縫合固定于皮膚上，再行連接心臟起搏器做起搏處理。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理：心臟瓣膜置換手術(shù)患者，通常年齡偏大、病史長且病情重，加上心臟手術(shù)創(chuàng)傷大，病情變化大，手術(shù)成功及預(yù)后的不確定性，患者從而產(chǎn)生孤獨、焦慮等心理狀態(tài)，所以術(shù)前醫(yī)患之間應(yīng)良好的溝通，充分了解心臟瓣膜置換手術(shù)圍術(shù)期的相關(guān)注意事項。對于圍術(shù)期心臟臨時起搏器的使用重點應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)講解，告知術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥及處理方法。同時建議圍術(shù)期患者身邊不要放置手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品，防止出現(xiàn)信號干擾，影響心臟起搏器正常起搏。

2.2 術(shù)中護(hù)理：①提前準(zhǔn)備心臟起搏器、起搏導(dǎo)線及電池，調(diào)試心臟起搏器：調(diào)試內(nèi)容包括臨時起搏器電壓、電流及相關(guān)頻率[5]。檢查起搏器功能狀態(tài)：打開電源開關(guān)，感知和起搏指示燈亮證明電池電源充足。調(diào)節(jié)起搏電壓、電流以及頻率：設(shè)定起搏器靈敏度（Sencitivity，起搏器感知P波或R波的能力）為3～6 V，輸出電流（Output，引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度）為5 mA，一般成人起搏頻率為80～100次/分。②妥善固定起搏電極，起搏電極、起搏導(dǎo)線、起搏器三者連接過程要求“三嚴(yán)”：嚴(yán)格保證無菌操作、嚴(yán)禁拉扯起搏電極、嚴(yán)禁對折起搏導(dǎo)線。起搏成功后，注意監(jiān)測心電圖、血壓變化，根據(jù)實際情況，對起搏頻率進(jìn)行微調(diào)。③通過心電監(jiān)測，觀察起搏器是否有效起搏，設(shè)置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)為Ⅱ?qū)?lián)，利于有效識別起搏信號和準(zhǔn)確計算心率。心電監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)起搏脈沖信號即“起搏釘”，為一振幅大、歷時短與心電圖基線垂直的線狀波動，其后緊接寬大畸形QRS波，T波方向與主波方向相反。

2.3 術(shù)后護(hù)理：①心臟瓣膜置換術(shù)后患者轉(zhuǎn)送監(jiān)護(hù)室，應(yīng)做好床邊交班，注意起搏器工作狀態(tài)，防止起搏器失靈。通過心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律變化，并通過起搏波型，觀察起搏效果。②起搏器擺放要求不易碰撞和跌落，一般起搏器懸掛于患者左側(cè)適當(dāng)高度的輸液架上，正面向外便于觀察。起搏導(dǎo)線應(yīng)保持干燥，患者翻身或起床活動時應(yīng)注意防止折斷和脫落。起搏電極插頭與起搏導(dǎo)線連接處應(yīng)避免接觸任何液體或金屬，局部用紗塊包裹，膠布固定于左側(cè)胸壁，同時適當(dāng)約束患者左上肢，嚴(yán)防人為性拔脫起搏電極。起搏電極于皮膚上縫合處，應(yīng)定期更換敷料，必要時酒精濕敷。③因患者低溫體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫及肌肉震顫等可導(dǎo)致心肌電位抑制，繼而出現(xiàn)起搏器失靈，所以術(shù)后患者應(yīng)做好保暖護(hù)理。

2.4 起搏器起搏效果判斷：①心電監(jiān)測顯示心率大于設(shè)定的起搏心率時，SENSE指示燈閃爍，定義為自主心率大于起搏心率。②心電監(jiān)測顯示心率等于設(shè)定的起搏心率時，PACE指示燈閃爍，定義為起搏器正常工作。③心電監(jiān)測顯示心率與起搏心率交替變化，SENSE與PACE指示燈交替閃爍，常見于心房顫動患者，定義為應(yīng)調(diào)節(jié)起搏器起搏頻率。則以上3種情況均定義為起搏器治療有效。心電監(jiān)測顯示心率低于設(shè)定的起搏心率時，須考慮如下問題：①起搏導(dǎo)線有無扭曲或脫落；②有起搏信號但無電信號，提示起搏閾值升高；③起搏信號時有時無或完全消失，提示電池用完或?qū)?lián)接觸不良；④若出現(xiàn)固定頻率起搏，而無按需起搏，考慮起搏器感知不良。所以一旦出現(xiàn)起搏器起搏效果不良時，應(yīng)根據(jù)實際情況仔細(xì)檢查并加強(qiáng)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時報告醫(yī)師并協(xié)助對癥處理。

2.5 避免影響起搏器起搏的因素：①糾正電解質(zhì)紊亂：心臟瓣膜置換術(shù)后快速補(bǔ)鉀引起的高血鉀及長期利尿?qū)е碌牡脱洠苯佑绊懶募〖?xì)胞內(nèi)外K+濃度，從而影響起搏閾值，導(dǎo)致起搏效果不良。我們發(fā)現(xiàn)血鉀濃度維持在4.5 mmol/L左右，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，起搏效果滿意。②減輕心肌水腫：術(shù)后24～48 h為心肌水腫高峰期，應(yīng)調(diào)大起搏閾值，保持有效起搏，同時常規(guī)應(yīng)用激素及人血白蛋白，改善水鈉代謝，減輕心肌水腫。③避免缺氧和二氧化碳蓄積：圍術(shù)期肺水腫及呼吸機(jī)通氣不足等，直接導(dǎo)致心肌缺氧，影響起搏功能，則需定期對血氣指標(biāo)進(jìn)行檢測，防止出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積[6]。④配合使用正性肌力藥物：對于心臟瓣膜置換手術(shù)患者，病史長，心臟增大顯著，術(shù)中心肌缺血時間長，心肌不同程度損害，單純的心室起搏心臟每搏量有所降低，所以應(yīng)輔助正性肌力藥物，包括多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、左西孟旦等，改善心功能處理。

2.6 起搏器并發(fā)癥的護(hù)理要點：①感染：心臟瓣膜置換手術(shù)圍術(shù)期起搏器正常工作時，因起搏導(dǎo)線為心外膜臨時植入，且與外界間接性相通，感染是心外膜起搏導(dǎo)線最為常見的并發(fā)癥。感染包括局部皮膚感染、心包炎、心外膜炎、靜脈炎、感染性心內(nèi)膜炎等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致起搏失效甚至死亡。所以治療中應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止起搏導(dǎo)線穿刺處皮膚發(fā)生感染[7]，同時合理使用抗生素，按時給藥，預(yù)防感染，如一旦發(fā)生感染，應(yīng)立即更換穿刺部位或者拔除起搏導(dǎo)線，改為心內(nèi)膜起搏。②嚴(yán)重的室性心律失常：應(yīng)立即合理設(shè)置起搏器參數(shù)，復(fù)查床邊快速血氣分析，根據(jù)結(jié)果及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)心肌營養(yǎng)，改善心肌灌注，減輕心肌水腫，一旦出現(xiàn)惡性心律失常時，立即予心肺復(fù)蘇，積極處理，確?；颊甙踩?。③起搏器急性失靈：立即更換性能良好的起搏器，必要時使用多巴酚丁胺、異丙腎上腺素等藥物提升心率，治療中要求嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項血流動力學(xué)指標(biāo)，同時檢查起搏器故障的原因（起搏導(dǎo)線故障、電極移位、脈沖異常等），針對相應(yīng)的原因進(jìn)行分析處理。④圍術(shù)期部分患者出現(xiàn)左側(cè)胸部及左上肢疼痛不適感，通常因早期起搏器設(shè)置電流過大，局部電流刺激左側(cè)胸肌收縮所致，故應(yīng)及時調(diào)整輸出電流。

2.7 起搏器停止使用的護(hù)理：心臟瓣膜置換手術(shù)圍術(shù)期患者隨著心肌水腫、缺氧、電解質(zhì)紊亂等恢復(fù)及藥物綜合治療，心功能恢復(fù)，預(yù)防感染效果良好，患者使用臨時起搏器，漸進(jìn)性出現(xiàn)自主心率高于起搏心率。患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，則根據(jù)患者實際的心率、血壓及活動耐受性，逐步減少起搏心率，待心律和心功能恢復(fù)可考慮關(guān)閉起搏器。24～48 h后復(fù)查心電圖正常及無其他特殊情況，可予拔除起搏導(dǎo)線。我們常規(guī)起搏導(dǎo)線保留一般不超過2周，拔除起搏導(dǎo)線后局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，預(yù)防感染。

3 結(jié)果

本組中135例患者均有效起搏，臨時起搏器治療時間3～12 d。其中14例患者術(shù)后第3天開始有起搏脈沖而不能有效起搏，考慮心肌局部水腫引起電流閾值升高，則加大起搏輸出電流后能順利起搏。其中36例患者臨時起搏器使用超過7 d，考慮心外膜電極縫合處局部纖維化，電阻升高，電流閾值加大，則治療過程中都自然提高起搏輸出電流，保證有效起搏。2例死于嚴(yán)重低心排出量綜合征，1例死于心室纖顫，余132例均順利停用心外膜臨時起搏器，康復(fù)出院。

4 討論

采用右心室雙電極起搏導(dǎo)線留置方法，無需區(qū)分起搏正負(fù)極，在電極接觸不良或心臟感應(yīng)閾值升高時，可將電極導(dǎo)線對調(diào)，同樣可以達(dá)到預(yù)定起搏效果。如再次出現(xiàn)起搏效果不理想，可考慮于體表立即縫合留置一根起搏電極（作為正極），與原心外膜留置起搏電極（作為負(fù)極）進(jìn)行測試，并調(diào)整電流強(qiáng)度，最終保證有效起搏。通過這種電極留置方法，本組135例患者均有效起搏。故對心臟瓣膜置換手術(shù)患者，控制心室律，尤其竇性心律，防止心臟過脹、中心靜脈壓過高及低心排出量綜合征的出現(xiàn)，使患者平穩(wěn)過渡圍術(shù)期[8]。

對于心臟瓣膜置換手術(shù)患者心外膜臨時起搏器的安放，其目的都是治療或預(yù)防因為心臟竇房結(jié)-傳導(dǎo)束病變或損傷后心跳頻率或節(jié)律的改變所致的血流動力學(xué)紊亂，從而避免危及患者生命的心律紊亂[9]。因此心臟瓣膜置換手術(shù)圍術(shù)期心外膜臨時起搏器的使用，對于心臟術(shù)后并發(fā)的心律失常及心功能不全等是一種非常有價值的治療方法，而加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理，正確使用心臟臨時起搏器，尤其對于起搏器知識及專業(yè)心臟護(hù)理，以便及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，做好心外膜臨時起搏器的護(hù)理工作，能幫助心臟瓣膜置換手術(shù)患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期，改善預(yù)后。