高娟，耿力

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件[1]。我國(guó)正逐步建立護(hù)理不良事件自愿上報(bào)系統(tǒng)及相關(guān)分析機(jī)制[2]。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理不良事件發(fā)生率最高的分別為藥物相關(guān)事件(包括輸液和給藥)、管路滑脫、跌倒/墜床、壓瘡[3-4]。不良事件的發(fā)生代表著醫(yī)院管理或組織系統(tǒng)出現(xiàn)了問題[5]，對(duì)系統(tǒng)過程加以改進(jìn)，可減少缺陷的發(fā)生，保障患者安全[6]。在系統(tǒng)改進(jìn)過程中，合理使用色彩標(biāo)識(shí)，不僅可以起到劃分區(qū)域、標(biāo)識(shí)重點(diǎn)的作用，還可以幫助理解、加強(qiáng)記憶、快速吸引注意力至目標(biāo)信息[7-8]。本研究對(duì)色彩標(biāo)識(shí)在預(yù)防護(hù)理不良事件(藥物相關(guān)事件、管路滑脫、跌倒/墜床、壓瘡等)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床預(yù)防不良事件、研制適合我國(guó)的色彩管理方案提供借鑒。

1 色彩的作用

客觀世界所有可視對(duì)象的外表都可以通過色彩被認(rèn)識(shí)。人類對(duì)事物的辨認(rèn)首先是色彩的感覺[9]。色彩能產(chǎn)生大小、輕重、冷暖、遠(yuǎn)近等物理感受。明確的色彩標(biāo)識(shí)可以通過表意功能，減少文字、圖形等的使用，簡(jiǎn)化管理程序。色彩的明暗對(duì)比和搭配，強(qiáng)調(diào)視覺焦點(diǎn)，幫助集中注意力，可提高效率。色彩既是傳達(dá)信息的手段，又是感情的語言[10]。色彩的情感共通性，能夠直接、明確地營(yíng)造氛圍。通過色彩聯(lián)想可以使人產(chǎn)生美好的感受。協(xié)調(diào)統(tǒng)一地使用色彩標(biāo)識(shí)，還可以達(dá)到美化醫(yī)院環(huán)境目的。

2 色彩標(biāo)識(shí)在護(hù)理不良事件預(yù)防中的應(yīng)用

2.1藥物相關(guān)護(hù)理不良事件預(yù)防

醫(yī)療差錯(cuò)造成的傷害約45%與用藥不當(dāng)有關(guān)[11]。藥品的名稱、包裝、顏色相同，字跡相近，使藥物存放、取用、核對(duì)困難增加，護(hù)士使用中稍有疏忽極易發(fā)生藥品混淆事件[12-13]。色彩標(biāo)識(shí)主要應(yīng)用在以下幾個(gè)方面。

2.1.1藥物存放 美國(guó)安全醫(yī)療協(xié)會(huì)指出，大多數(shù)致死性或造成患者嚴(yán)重傷害的用藥錯(cuò)誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的高危藥物[14]。為保證用藥安全，在藥品存放管理中，應(yīng)首先將此類藥品醒目明確地標(biāo)識(shí)出來。譚曉娜等[15]對(duì)病區(qū)存放的高危藥品，采用如下色彩標(biāo)識(shí)：黃色為底色、邊框用紅色；非高危藥品標(biāo)識(shí)采用綠色字和邊框?！陡呶Ｋ幤贩旨?jí)管理策略及推薦目錄》將高危藥品進(jìn)行A、B、C分級(jí)，推薦A級(jí)為紅底黑字，B級(jí)為橙底黑字，C級(jí)為藍(lán)底白字，標(biāo)簽內(nèi)容包括藥品中英文規(guī)范名稱和藥品規(guī)格[16]。邸紅軍等[17]設(shè)計(jì)并制作靜脈用高危藥品的5類不同色彩的警示標(biāo)識(shí)：血管活性類藥物為藍(lán)色，高濃度電解質(zhì)類藥物為桔色，精神類藥物為黃色，麻醉類藥物為淺綠色，細(xì)胞毒性類藥物為紫色。除藥品標(biāo)簽使用色彩標(biāo)識(shí)外，藥品柜也建議使用色彩標(biāo)識(shí)：中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)建議藥品柜張貼底色為黃色，邊框?yàn)楹谏母呶Ｋ幤窐?biāo)識(shí)[16]。龍素瓊等[18]建議將高危藥品柜涂成醒目的紅色以提高警覺性。

2.1.2靜脈藥物使用過程中 在靜脈藥品使用過程中，Porat等[19]對(duì)23個(gè)ICU及急診病房調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將不同色彩的標(biāo)簽用于4種不同類型標(biāo)識(shí)貼(輸液袋/瓶、輸液泵、輸液器管道、兒童用藥標(biāo)識(shí))，通過對(duì)照發(fā)現(xiàn)護(hù)士完成有關(guān)操作的平均時(shí)間、識(shí)別錯(cuò)誤所需時(shí)間等均短于使用常規(guī)方法。Cho等[20]發(fā)現(xiàn)急診科、ICU患者出現(xiàn)緊急情況需要立即調(diào)整用藥時(shí)，常因?yàn)榛颊咄瑫r(shí)使用多種藥物治療、輸液管線多而難以迅速正確識(shí)別，隨后在高保真人體模型上模擬搶救場(chǎng)景，對(duì)不同的輸液通道使用不同的色彩標(biāo)識(shí)(藍(lán)色為鉀，紅色為肝素，綠色為碳酸氫鹽，粉紅色為正性肌力，紫色為血管加壓劑，深灰色為正常液體)后，護(hù)士正確識(shí)別輸液的速度明顯增快。Feleke等[21]針對(duì)兒科用藥，在急診科和兒科護(hù)士中，通過不同色彩編碼的藥品管理系統(tǒng)(Color-coded Medication Safety System，CCMS)干預(yù)表明，使用CCMS可明顯減少護(hù)士接收醫(yī)囑到完成用藥的時(shí)間，并顯著增加護(hù)士將藥物轉(zhuǎn)換成兒科劑量準(zhǔn)確率、藥物稀釋準(zhǔn)確率、給藥推注速度準(zhǔn)確率，同時(shí)提高護(hù)士對(duì)醫(yī)囑錯(cuò)誤的識(shí)別率。柯美林等[22]為保證放置在手術(shù)無菌臺(tái)上已抽取的藥品能正確使用，用不同顏色代表不同專科，將不同顏色條碼標(biāo)簽紙經(jīng)高溫蒸汽消毒，配合無菌記號(hào)筆，對(duì)手術(shù)器械臺(tái)上已抽取的無菌藥品進(jìn)行標(biāo)識(shí)，護(hù)士用藥差錯(cuò)率顯著下降。

2.1.3口服藥物使用過程中 何玲玲等[23]使用三色服藥卡來指導(dǎo)心內(nèi)科老年患者出院后正確服藥，早晨為淡黃色、中午為淡紅色、晚上為淡藍(lán)色背景。齊梨麗[24]將需飯前服用的降糖藥放入彩色藥杯，需飯后服用的藥放入透明藥杯，以方便糖尿病患者區(qū)分。

綜上所述，使用特定色彩標(biāo)識(shí)藥品后，輔以對(duì)護(hù)士的強(qiáng)化培訓(xùn)，可以使護(hù)士感知到某些色彩在整體中的突顯性、易讀性和差異性，形成對(duì)色彩的特定認(rèn)知反應(yīng)(如察覺、理解、記憶等)和行為反應(yīng)(如視覺搜索，即在眾多顏色構(gòu)成的環(huán)境中尋找一個(gè)特定的色彩)，從而有效預(yù)防藥物相關(guān)護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2.2管道滑脫預(yù)防 導(dǎo)管的意外脫出已成為常見的問題，而意外拔管后需要重新置管的患者病死率達(dá)25%[25]。色彩標(biāo)識(shí)應(yīng)用于管道護(hù)理，便于護(hù)士在繁忙的工作中快速識(shí)別各種管道，尤其是患者置入多種管道時(shí)，避免反復(fù)牽拉確認(rèn)管道的現(xiàn)象，既準(zhǔn)確、迅速又安全[26]。在管道護(hù)理的色彩標(biāo)識(shí)中，邱孝蘭[27]用臨床印象思維以顏色分類定性管道標(biāo)識(shí)。紅色為血性管道:如傷口引流管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、動(dòng)脈置管等；綠色為膽汁、胃液引流管道(如T管、鼻飼管、胃腸減壓等)；藍(lán)色為靜脈通路標(biāo)識(shí)(如PICC置管、深靜脈置管等)；黃色為尿液引流管道(如留置尿管、膀胱造瘺管等)；其他類別由橙色代替(如腸造瘺管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管等)。護(hù)士填寫好管道類別、置管日期等內(nèi)容后，將標(biāo)簽直接粘貼于管道末端。運(yùn)用色彩標(biāo)識(shí)后，管道相關(guān)護(hù)理不良事件的發(fā)生明顯減少[25-27]。

2.3跌倒/墜床、皮膚壓瘡及其他護(hù)理不良事件預(yù)防 劉淑梅等[28]將色彩警示標(biāo)識(shí)用于跌倒預(yù)防：按照入院評(píng)估得分對(duì)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者統(tǒng)一佩戴橙色熒光腕帶，高?；颊咴诖差^卡、護(hù)士站的患者一覽卡、病員服雙臂處、防滑鞋、助行器上也均粘貼相應(yīng)標(biāo)識(shí)，色彩標(biāo)識(shí)使用后患者跌倒發(fā)生率明顯下降，患者及家屬滿意度提高。卜維霞等[29]在壓瘡管理中，運(yùn)用Braden量表評(píng)分后，根據(jù)不同分值放置不同顏色標(biāo)識(shí)，難免壓瘡或有壓瘡患者放置紫色防壓瘡標(biāo)識(shí)；高度危險(xiǎn)患者放置深紅色防壓瘡標(biāo)識(shí)；中度危險(xiǎn)患者放置大紅色防壓瘡標(biāo)識(shí)；低度危險(xiǎn)患者放置黃色防壓瘡標(biāo)識(shí)，降低了患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高了護(hù)士工作效率。

作為護(hù)理不良事件的高危因素警示，邱孝蘭[27]在床單元上懸掛不同色彩安全警示標(biāo)識(shí)：藍(lán)色柱形防管道滑脫標(biāo)識(shí)、綠色梯形預(yù)防壓瘡標(biāo)識(shí)、黃色圓形防止墜床標(biāo)識(shí)、紅色三角形藥物過敏標(biāo)識(shí)、橙色梯形特殊藥物防止?jié)B漏標(biāo)識(shí)、特殊藥物使用紅色粘貼式標(biāo)識(shí)。在美國(guó)，不同色彩的腕帶來傳達(dá)不同類型的臨床信息或風(fēng)險(xiǎn)因素，這種彩色編碼腕帶在醫(yī)院機(jī)構(gòu)廣泛使用[30]，提示的護(hù)理不良事件高危警示信息如跌倒風(fēng)險(xiǎn)、過敏、肢體活動(dòng)受限、自殺傾向等。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)給出3種標(biāo)準(zhǔn)腕帶顏色的建議[31]：紅色用于標(biāo)識(shí)患者過敏，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員停下來，評(píng)估病歷，并確認(rèn)患者和病歷的特定過敏風(fēng)險(xiǎn)；黃色用于標(biāo)識(shí)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，工作人員應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，并注意防止跌倒，患者在轉(zhuǎn)移和走動(dòng)時(shí)需要額外幫助的信息；紫色用于標(biāo)識(shí)患者不要復(fù)蘇。除以上色彩建議外，標(biāo)準(zhǔn)化在美國(guó)正在積極推進(jìn)中。Lee等[32]的研究建議在醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)化緊急顏色代碼，目前在韓國(guó)同樣是紅色，但在不同的醫(yī)院代表不同的緊急情況，有的指心肺復(fù)蘇，有的指火災(zāi)。建議統(tǒng)一規(guī)范使用，以幫助醫(yī)院?jiǎn)T工快速認(rèn)知和快速響應(yīng)，最大限度地減少混淆。

3 色彩在護(hù)理不良事件預(yù)防應(yīng)用中的不足與展望

目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)研究中所用色彩大多是按照直覺配色，未注明科學(xué)依據(jù)，而且有的色彩方案用色過多。有研究者提出，為便于理解，色彩使用數(shù)量應(yīng)控制在7種以內(nèi)[33]。然而，在美國(guó)有超過27種的色彩被用來標(biāo)識(shí)特定患者信息[29]，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)增加醫(yī)療保健提供者醫(yī)療錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士對(duì)色彩警示信息的誤解，甚至?xí)?dǎo)致更嚴(yán)重的護(hù)理不良事件發(fā)生。美國(guó)有報(bào)道稱：1例嚴(yán)重創(chuàng)傷的女子在送往醫(yī)院前配戴表示“某活動(dòng)已付費(fèi)”的紫色腕帶，當(dāng)她到達(dá)醫(yī)院并出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，前來搶救的護(hù)士將這個(gè)紫色的腕帶解讀成“拒絕搶救”標(biāo)識(shí)，導(dǎo)致患者死亡。該件事引起廣泛關(guān)注，美國(guó)護(hù)士關(guān)注和支持該州對(duì)患者腕帶進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化顏色編碼，以保證患者安全[31]。色彩管理中不僅要注意各個(gè)色彩間的和諧、與環(huán)境的協(xié)調(diào)，還應(yīng)注意相應(yīng)法規(guī)或慣例，當(dāng)涉及多個(gè)部門、多個(gè)環(huán)境空間區(qū)域的關(guān)系時(shí)，則要進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定和設(shè)計(jì)。Stevens等[34]、Dean[30]的方法提供了思路：前者由藥品廠家直接提供配制好藥品的含不同色彩編碼信息的預(yù)充注射器，后者與信息工程處合作，直接打印對(duì)應(yīng)色彩的標(biāo)識(shí)。

色彩應(yīng)用同樣存在局限性，如色彩感知障礙是一個(gè)普遍存在的問題，近10%的男性和0.5%的女性色彩感知能力有缺陷[35]。因此，將色彩作為警示標(biāo)識(shí)使用時(shí)，一定要同時(shí)使用文字、形態(tài)等其他信息，確保視力缺陷者能夠觀看和理解，并且不被誤導(dǎo)。好的色彩方案可以讓護(hù)士感受輕松獲取信息帶來的樂趣，減少認(rèn)知過程中感受到的壓力，提高理解力；作為警示用的顏色應(yīng)有足夠的突顯性，相對(duì)于背景和其他的顏色具有足夠差別。

色彩標(biāo)識(shí)在護(hù)理不良事件預(yù)防中應(yīng)探索循證證據(jù)支持，以制定科學(xué)配色方案。同時(shí)在色彩選擇中還需要考慮色彩的慣用性原則，避免使用引起消極聯(lián)想的色彩。色彩的選擇，不僅需具有科學(xué)性，也需具有藝術(shù)性。標(biāo)準(zhǔn)化色彩管理需要護(hù)理工作者不斷實(shí)踐與完善。