劉靜,楊荊艷,路星星

目前我國(guó)終末期腎臟病患者只有少部分接受腎移植手術(shù)，供腎資源短缺仍然是當(dāng)今腎移植發(fā)展面臨的巨大挑戰(zhàn)，在供需極度不平衡的現(xiàn)實(shí)矛盾下，合理化利用邊緣供體成為擴(kuò)展供腎來源的有效途徑[1-2]。2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)發(fā)布《中國(guó)未成年人逝世后捐獻(xiàn)腎臟的功能維護(hù)、評(píng)估和應(yīng)用指南》[3]，嬰幼兒心臟死亡器官捐獻(xiàn)得到高度重視，嬰幼兒供腎已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外移植器官來源的一個(gè)重要組成部分。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，嬰兒供成人腎移植具有強(qiáng)大的成長(zhǎng)和代償能力，在度過術(shù)后早期并發(fā)癥危險(xiǎn)期后，具有較高的移植腎存活率，獲得與標(biāo)準(zhǔn)供者腎移植相當(dāng)?shù)男Ч?，甚至具有滿意的遠(yuǎn)期效果[4-6]。但需要注意的是，嬰兒供腎由于體積小，血管、輸尿管壁較薄等特點(diǎn)，術(shù)后早期容易發(fā)生腎臟高濾過損傷、血栓、破裂等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致移植腎失功。因此，如何做好圍手術(shù)期護(hù)理以保證患者平穩(wěn)度過術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)期，一直是嬰兒供成人腎移植成功的核心和關(guān)鍵。我院2017年1月至2019年1月，成功開展26例低體質(zhì)量嬰兒(月齡≤4個(gè)月，體質(zhì)量≤5.4 kg)供腎用于成人腎移植術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

1.1.1供者基本資料 26例供腎嬰兒日齡6～120(63.01±43.87)d；體質(zhì)量1.30～5.40(4.90±2.54)kg；熱缺血時(shí)間5～25(11.67±4.24)min；冷缺血時(shí)間6～24(12.44±5.22)h。

1.1.2受者基本資料 26例受者中男10例，女16例；年齡18～54(30.38±8.36)歲。體質(zhì)量33～67(49.22±7.20)kg,體重指數(shù)14.84～24.14(18.68±2.12)。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎13例，腎病綜合征4例，高血壓性腎病4例，IgA腎病2例，狼瘡性腎病、糖尿病腎病、妊娠期腎病綜合征各1例。手術(shù)前末次肌酐468.2～1 247.5(846.23±216.05)μmol/L。術(shù)前接受血液透析20例，腹膜透析6例；透析時(shí)間3～72個(gè)月。受者均為首次移植。

1.2移植手術(shù)方法 手術(shù)均采用全身麻醉，其中單側(cè)供腎受者3例，供腎置于右側(cè)髂窩，供腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合，供腎靜脈與髂外靜脈行端端吻合，輸尿管與膀胱吻合采用John法，留置F4雙J管；雙側(cè)供腎受者23例，供腎腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端與髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合，供腎下腔靜脈與髂外靜脈行端側(cè)吻合，供腎膀胱瓣與受者膀胱吻合，留置F3雙J管。

1.3結(jié)果 移植術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)1例，術(shù)后通過連續(xù)性腎臟替代療法、血液凈化等輔助治療，最終移植腎恢復(fù)功能狀態(tài)；發(fā)生漏尿4例，保守治療后均自行愈合；發(fā)生肺部感染2例，術(shù)后通過抗感染治療及肺部呼吸功能訓(xùn)練，其中1例感染得以控制，1例死亡；發(fā)生排斥反應(yīng)1例，進(jìn)行甲潑尼龍激素沖擊后，經(jīng)過3個(gè)月的隨訪,腎功能恢復(fù)良好；發(fā)生腎動(dòng)脈栓塞3例,予以移植腎切除，繼續(xù)行血液透析，等待二次移植。截至2019年6月1日，22例患者移植腎處于功能狀態(tài)，隨訪最長(zhǎng)18個(gè)月，最短6個(gè)月。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1嚴(yán)格篩選受體 嬰幼兒腎臟發(fā)育不完全，對(duì)高灌注敏感，肥胖、高血壓控制不佳是術(shù)后發(fā)生移植腎高灌注損傷的危險(xiǎn)因素，因此，嬰幼兒供腎移植對(duì)受者的要求較高[3]。目前認(rèn)為接受單側(cè)腎移植的受者要求體質(zhì)量不超過70 kg，服用2種以下降壓藥等[7]。Tittelbach-Helmrich[8]推薦接受小兒移植受者的體重指數(shù)應(yīng)小于25。本組根據(jù)《人體器官移植條例》[9]嚴(yán)格評(píng)估腎臟質(zhì)量，并取得家屬同意，簽署器官捐獻(xiàn)同意書，在湖北省紅十字會(huì)相關(guān)人員的見證下開展器官捐獻(xiàn)工作，從等待移植名單中選擇完全符合標(biāo)準(zhǔn)的受者，并經(jīng)醫(yī)院器官移植倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，最終確定受者名單。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者準(zhǔn)備。術(shù)前積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格控制血壓、血糖等在正常范圍，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練以防止術(shù)后發(fā)生肺不張等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，在確定手術(shù)日前1 d常規(guī)接受1次血液透析。②全面評(píng)估患者。醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果全面評(píng)估患者全身重要器官情況、心理狀態(tài)等，為每例患者制定個(gè)性化圍手術(shù)期治療方案及護(hù)理計(jì)劃。③術(shù)前宣教。醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)講解圍手術(shù)期相關(guān)信息及注意事項(xiàng)，說明嬰兒供腎腎移植的特殊性及優(yōu)勢(shì)，以確?；颊咦龊贸浞譁?zhǔn)備面對(duì)手術(shù)。④環(huán)境準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1 d消毒隔離病房，備齊消毒衣帽、口罩、手套、鞋等物品，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、量杯、消毒劑等，并為患者準(zhǔn)備專用藥柜，放置腎移植患者術(shù)后常用的利尿劑、降壓藥等。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1血栓預(yù)防護(hù)理 由于低體質(zhì)量嬰兒供腎血管細(xì)脆，為避免移植腎血管擠壓、扭曲而影響腎臟血流，甚至腎移植血栓形成，術(shù)后患者需絕對(duì)臥床10 d。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防血栓形成，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行上肢高舉、抬起、握球等活動(dòng)，下肢進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)等；間斷對(duì)患者腰背部、骶尾部、四肢進(jìn)行按摩?；颊咝g(shù)后第11天開始下床活動(dòng)，由護(hù)士、家屬攙扶，每天早、晚各活動(dòng)1次，隨著患者活動(dòng)耐力的增強(qiáng)，適當(dāng)增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，以促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

2.3.2目標(biāo)性血壓管理 術(shù)后3 d內(nèi)，每小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其關(guān)注血壓變化，嚴(yán)格控制收縮壓100～120 mmHg，既避免術(shù)后血壓過高引起腎臟的高灌注損傷、血管吻合口破裂出血等并發(fā)癥的發(fā)生，又能充分保證移植腎灌注。對(duì)于術(shù)后血壓高者根據(jù)醫(yī)囑早期給予降壓藥靜脈泵入控制，并根據(jù)患者血壓變化動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)降壓泵數(shù)值。術(shù)后3 d后，醫(yī)生根據(jù)患者情況開具口服降壓藥(硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾注射液、鹽酸特拉唑嗪片)，待患者血壓穩(wěn)定后，暫停降壓泵使用。每天早、中、晚3次監(jiān)測(cè)患者血壓，醫(yī)生、藥劑師根據(jù)患者血壓情況調(diào)整降壓藥劑量，控制患者血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)。本組患者術(shù)后早期均使用降壓泵控制血壓，其中3例患者移植腎失功后停止降壓藥泵入，使用佩爾泵(鹽酸尼卡地平注射液40 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL)單泵控制血壓者16例，佩爾泵和亞寧定泵(鹽酸烏拉地爾注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL)雙泵控制血壓者7例，口服降壓藥后逐漸暫停降壓泵的使用，患者血壓均能控制在目標(biāo)值。

2.3.3嚴(yán)格液體控制 術(shù)后尿管常規(guī)放置1周左右，使用留置尿管接精密尿袋監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。補(bǔ)液過程中遵循“量出為入”的原則，依據(jù)腎移植受者的心率、血壓及前1 h的尿量調(diào)節(jié)循環(huán)補(bǔ)液量，從而保持出入量、水電解質(zhì)平衡。術(shù)后早期(3 d)患者尿量每小時(shí)少于100 mL時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)給予速尿泵(呋塞米100 mg+0.9%氯化鈉注射液40 mL)治療。術(shù)后第4天開始，每天嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者24 h尿量，每隔10 h、5 h、9 h分別記錄尿量，以觀察患者腎功能恢復(fù)情況，如患者尿量突然減少或尿液顏色加深時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組14例患者術(shù)后早期使用速尿泵，待患者出量與入量相對(duì)平衡時(shí)，暫停泵入。

2.3.4移植腎功能監(jiān)測(cè) 術(shù)后第3天常規(guī)行彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)移植腎血流情況及體積變化；每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能變化，每周一、三、五監(jiān)測(cè)他克莫司藥物濃度變化，以觀察移植腎的恢復(fù)情況，并以此作為醫(yī)生、藥劑師調(diào)整免疫抑制劑服用劑量的參考。

2.3.5營(yíng)養(yǎng)管理 營(yíng)養(yǎng)師參與患者圍手術(shù)期飲食與營(yíng)養(yǎng)管理，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定針對(duì)性的飲食計(jì)劃，并提供營(yíng)養(yǎng)配餐由患者自主選擇。一般術(shù)后第2天進(jìn)食米湯等流質(zhì)食物，待胃腸道通氣后進(jìn)食粥、面條等半流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到普食，并提醒患者飲食方面的注意事項(xiàng)，如避免服用人參、蜂膠等；服用他克莫司期間避免服用降低藥物吸收的食物(如西柚等)，以免影響血藥濃度。如有患者出現(xiàn)中重度營(yíng)養(yǎng)不良，由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，以滿足患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需求。責(zé)任護(hù)士每天監(jiān)測(cè)患者的空腹及餐后2 h血糖，根據(jù)每例患者的血糖情況提供個(gè)性化的飲食指導(dǎo)。

2.3.6用藥護(hù)理 由醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士共同參與患者用藥管理。本組患者常規(guī)給予抗排斥、抗生素、改善微循環(huán)、胃黏膜保護(hù)劑等治療，其中誘導(dǎo)治療方案是在術(shù)中、術(shù)后給予生物制劑，根據(jù)患者情況選擇白介素2受體拮抗劑或淋巴細(xì)胞清除性抗體。術(shù)后抗排斥藥物主要采用鈣神經(jīng)蛋白抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案，即環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合抗增殖類藥物(如嗎替麥考酚酯)加糖皮質(zhì)激素。醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合藥劑師為患者制定個(gè)性化用藥手冊(cè)，發(fā)放給患者，在圍手術(shù)期詳細(xì)解釋用藥的時(shí)間、劑量、注意事項(xiàng)，確?；颊呃斫饧罢_服用藥物，根據(jù)患者血藥濃度及用藥反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合藥師進(jìn)行討論，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的服藥劑量，以保證患者精準(zhǔn)化用藥。

2.3.7并發(fā)癥護(hù)理

2.3.7.1移植腎功能延遲恢復(fù) 移植腎功能延遲恢復(fù)是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其判定標(biāo)準(zhǔn)為腎移植術(shù)后1周內(nèi)需要透析，其發(fā)生率為20%～80%[10-11]。本組有1例發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)，及時(shí)進(jìn)行血液透析治療，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)。透析治療期間，準(zhǔn)確記錄患者的透析量、體質(zhì)量、血壓變化，一般每日靜脈輸液量不超過1 000 mL,飲水不超過500 mL,避免體質(zhì)量增長(zhǎng)過快增加心臟負(fù)擔(dān)。該患者治療1周(3次血液透析)后移植腎功能逐漸恢復(fù)。

2.3.7.2排斥反應(yīng) 主要表現(xiàn)為體溫升高、尿量減少、血壓增高、體質(zhì)量增加，出現(xiàn)不明原因的腹脹、頭昏，移植腎腫脹、壓痛，血肌酐、尿素氮增高，甚至出現(xiàn)血尿、蛋白尿[12]，行腎穿刺活檢得以確診。本組1例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)排斥反應(yīng)，給予甲潑尼龍沖擊治療(甲潑尼龍40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注)、生物免疫抑制劑輸注，密切關(guān)注患者的生命體征、出入量及移植腎區(qū)的情況，治療1周后肌酐恢復(fù)正常。

2.3.7.3血管相關(guān)并發(fā)癥 腎移植血管相關(guān)并發(fā)癥是嬰幼兒供腎移植的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致移植腎失功的主要原因。有研究表明2歲以下供腎者移植腎丟失率高達(dá)10%～25%，年齡在1歲以內(nèi)的嬰兒供腎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[13-14]。腎動(dòng)脈血栓多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，主要表現(xiàn)為尿量突然減少或者無尿，可通過彩色多普勒超聲診斷。術(shù)后需要嚴(yán)密觀察患者尿量變化，移植腎區(qū)是否有疼痛、麻木等，如患者突然出現(xiàn)無尿、移植側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)警示腎動(dòng)脈血栓形成。本組3例受者分別在術(shù)后第2、5、11天突然出現(xiàn)無尿情況，立即行B超檢查提示移植腎無血供，行移植腎探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈血栓形成、移植腎缺血梗死，立即行移植腎切除術(shù)。

2.3.7.4尿瘺 據(jù)報(bào)道腎移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)尿瘺發(fā)生率為3%～5%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、移植腎部位腫脹、疼痛、肌酐升高等[15]。患者常規(guī)術(shù)后輸尿管放置雙J管預(yù)防尿瘺的發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月左右予以拔出。本組4例腎移植受者分別在術(shù)后6、10、14、14 d引流液中出現(xiàn)黃色引流物，尿量減少，及時(shí)留取引流液標(biāo)本送檢，確診為尿瘺。腎移植受者留置有導(dǎo)尿管引流尿液，傷口留置有引流管，采取保守治療，保持引流通暢、髂窩傷口敷料清潔干燥，有滲液滲出時(shí)及時(shí)更換，準(zhǔn)確記錄患者出入量變化。4例患者處理后10～14 d尿瘺控制。

2.3.7.5肺部感染 腎移植術(shù)后肺部感染發(fā)病率為9.8%～27.3%，好發(fā)于術(shù)后1～6個(gè)月，主要表現(xiàn)為持續(xù)或者間歇性低熱或高熱，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、口唇發(fā)紺等缺氧癥狀[16]。本組2例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，醫(yī)生和藥劑師根據(jù)患者感染程度及時(shí)調(diào)整抗排斥藥物劑量；將患者置于單間病房，定時(shí)通風(fēng)、消毒；根據(jù)患者情況給予吸氧、霧化吸入，監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度變化，有痰者每天拍背3～4次，進(jìn)行肺部呼吸功能訓(xùn)練，加強(qiáng)口腔護(hù)理。本組1例術(shù)后15 d發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，最終家屬放棄治療；另1例患者治療后痊愈出院。

3 小結(jié)

嬰兒供腎作為擴(kuò)大器官來源的重要方式之一，勢(shì)必會(huì)在臨床進(jìn)一步廣泛開展，其相對(duì)應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理是術(shù)后移植腎存活的重要保證。本研究中藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師共同參與患者管理，醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理人員常規(guī)床邊查房、討論疑難病例、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植腎功能恢復(fù)情況，共同制定圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期消毒隔離、目標(biāo)性血壓管理，嚴(yán)格液體控制、個(gè)性化健康宣教、心理疏導(dǎo)等，為患者提供整體化、專業(yè)化、個(gè)性化的護(hù)理，為嬰兒供腎成人腎移植的規(guī)范化管理提供了可供借鑒的依據(jù)。