姜茂敏,高凱,郭佩佩,盧妍言,王懿程,王德文,孔楊

近年來，隨著我國人口老齡化程度不斷加劇、慢性病患病率急劇上升、生育政策的調(diào)整以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位供給不足，使“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”受到政府的高度重視[1]。2019年2月國家衛(wèi)生健康委員會提出《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[2]，網(wǎng)約護(hù)士由此產(chǎn)生。網(wǎng)約護(hù)士是以護(hù)士線上線下接單、線下服務(wù)模式為主，為高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動不便的人群或者母嬰人群，提供慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育等方面的護(hù)理服務(wù)[2]。網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)模式有助于推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但由于目前網(wǎng)約護(hù)士受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、便攜性、護(hù)理人員技術(shù)水平及服務(wù)態(tài)度等因素的制約，嚴(yán)重阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的開展[3-5]?；颊邼M意度能夠直觀反映網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為客觀評價(jià)網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度，本研究通過德爾菲法結(jié)合層次分析法，綜合構(gòu)建網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度評價(jià)指標(biāo)體系，為網(wǎng)約護(hù)士的發(fā)展及培養(yǎng)機(jī)制提供依據(jù)，促使網(wǎng)約護(hù)士試點(diǎn)工作有效推進(jìn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年4～6月對上海市、北京市、煙臺市、無錫市、廈門市、廣州市、濟(jì)南市、青島市8個(gè)城市的9所三級醫(yī)院、5所高校以及部分政府部門的專家進(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①政府部門專家應(yīng)具備本科以以上學(xué)歷，從事民政、醫(yī)保、衛(wèi)生等工作，并且從事相關(guān)工作大于3年；②臨床醫(yī)療專家應(yīng)具備碩士以上學(xué)歷、副高以上職稱，工作年限大于10年；③護(hù)理專家應(yīng)具備本科以上學(xué)歷，中級以上職稱，在三級醫(yī)院從事護(hù)理工作大于5年；④護(hù)理教育專家應(yīng)具備碩士以上學(xué)歷、副教授以上職稱，從事護(hù)理教育大于5年。共函詢26名專家，其中政府部門人員3人，臨床醫(yī)療專家6人，護(hù)理專家10人，護(hù)理教育專家7人。23名專家完成2輪函詢，男8人，女15人；年齡35～68(49.0±5.3)歲。本科9名，碩士9名，博士5名。專業(yè)領(lǐng)域：臨床醫(yī)療6人，臨床護(hù)理8人，護(hù)理教育6人，行政管理3人。工作年限10～45(26.0±4.8)年。

1.2方法

1.2.1初步制訂評價(jià)指標(biāo) 課題組成員(9人組成，包括博士4人，碩士2人，在讀碩士3人；其中1名教授，2名副教授，3名講師)通過梳理文獻(xiàn)及對《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》的研究，并實(shí)地走訪上海市寶山區(qū)民政局，根據(jù)2名民政局人員對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施的困境的介紹，進(jìn)一步了解到網(wǎng)約護(hù)士過程管理、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺管理、風(fēng)險(xiǎn)防范管理、價(jià)格和支付機(jī)制管理中存在的問題，初步擬定形成含有4個(gè)一級指標(biāo)、17個(gè)二級指標(biāo)、45個(gè)三級指標(biāo)的評價(jià)體系。

1.2.2專家咨詢 根據(jù)評價(jià)指標(biāo)編制專家函詢問卷。專家函詢問卷包括3部分內(nèi)容：①研究目的及問卷填寫要求，函詢問卷要求1周內(nèi)收回；②網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度評價(jià)指標(biāo)的確定，請專家根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對各指標(biāo)的合理性進(jìn)行評定，并提出修改意見；根據(jù)各指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評價(jià)，采用5級計(jì)分法，5=很重要，4=重要，3=一般，2=不重要，1=很不重要，并設(shè)立指標(biāo)修改欄，請專家對指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減和修改；③函詢專家個(gè)人資料，專家對評價(jià)指標(biāo)的判斷依據(jù)及熟悉程度。以電話訪問記錄、問卷訪談記錄、郵件反饋記錄等方式進(jìn)行函詢。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均分>4，且變異系數(shù)<0.25。第一輪函詢后，課題組成員對問卷進(jìn)行匯總，修正相關(guān)指標(biāo)，間隔1個(gè)月將反饋意見反饋給專家并進(jìn)行第2輪函詢，于1周內(nèi)回收問卷，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析以及篩選。兩輪咨詢后專家意見較為一致。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，根據(jù)專家函詢結(jié)果，可信度用專家積極系數(shù)、權(quán)威程度(Cr)表示；對專家的意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)表示。通過Yaahp10.0軟件計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重及一致性系數(shù)(CR)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù) 第1輪發(fā)放問卷26份，回收25份，有效回收率為96.2%；第2輪發(fā)放問卷25份，回收23份，有效回收率為92.0%，表明專家的積極性較高。第1輪函詢中共有11名專家提出建議，包括對指標(biāo)的刪除、修改以及增添，存在異議的條目共8條。第2輪函詢中有3名專家一致認(rèn)為1個(gè)指標(biāo)需要修正。

2.2專家權(quán)威程度 第1輪專家判斷依據(jù)為0.71，熟悉程度為0.69，權(quán)威程度為0.70；第2輪專家判斷依據(jù)為0.83，熟悉程度為0.85，權(quán)威程度為0.84。兩次函詢專家權(quán)威程度均在0.7以上，說明專家權(quán)威性較高。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1輪專家意見一、二級指標(biāo)的Kendall′sW系數(shù)分別為0.303、0.285，第2輪分別為0.482、0.437(均P<0.01)。

2.4專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢后刪除二級指標(biāo)“敏銳觀察力”、“重癥及搶救”、“應(yīng)對突發(fā)事件”、“評判性思維能力”；將“協(xié)作能力”與“溝通技巧”合并為“溝通協(xié)調(diào)能力”。增加二級指標(biāo)“情緒管控”及“使用便捷性”，“情緒管控”作為服務(wù)人員必備的因素，在網(wǎng)約護(hù)士中也尤為重要，“情緒管控”能力較強(qiáng)的護(hù)理人員在一定程度上能夠減少護(hù)患沖突，增加患者的滿意度；“使用便捷性”對患者選擇網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)具有重要的影響。并將二級指標(biāo)“費(fèi)用給付”修改為“費(fèi)用合理性”；此外結(jié)合修訂后的二級指標(biāo)及專家意見對三級指標(biāo)進(jìn)行了修訂。第2輪專家函詢僅將二級指標(biāo)“人文素養(yǎng)”修改為“人文關(guān)懷”。根據(jù)專家對各指標(biāo)的評分，運(yùn)用層次分析法，將專家評分后的均值帶入Yaahp10.0軟件中。其中判斷矩陣的一致性檢驗(yàn)CR值為0～0.041，均<0.1，通過一致性檢驗(yàn)。最終形成的網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度評價(jià)指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)4項(xiàng)、二級指標(biāo)14項(xiàng)、三級指標(biāo)37項(xiàng)。見表1。

3 討論

3.1網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度評價(jià)體系專家函詢可靠性分析 本研究對8個(gè)城市23名不同領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行咨詢訪談，包括政府部門、護(hù)理教育、臨床醫(yī)療和護(hù)理管理專家，專家對網(wǎng)約護(hù)士工作均有獨(dú)特見解，具有較好的代表性。兩輪函詢問卷有效性分別為96.2%及92.0%，由此可看出專家參與研究的積極性較高。第1輪專家咨詢的一級、二級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.303、0.285，第2輪一級、二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.482、0.437，說明專家對各指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度相對較高；且專家具有一定的權(quán)威性。說明專家的權(quán)威性較高，協(xié)調(diào)性較好，意見比較集中，咨詢結(jié)果較為可靠。

3.2網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度評價(jià)體系內(nèi)容分析 本研究通過文獻(xiàn)分析、專家咨詢的方式構(gòu)建網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度評價(jià)體系，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)水平4個(gè)一級指標(biāo)、14個(gè)二級指標(biāo)以及37個(gè)三級指標(biāo)。研究表明，服務(wù)內(nèi)容與護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量息息相關(guān)，護(hù)理所提供的服務(wù)內(nèi)容越全面，患者對其服務(wù)滿意度越高[6]；健康教育能夠促使患者對自身健康有更好的認(rèn)知；制定健康計(jì)劃能夠避免某些行為或習(xí)慣影響健康，促進(jìn)患者后期康復(fù)；人文關(guān)懷能夠加強(qiáng)護(hù)理人員與患者之間的信任，同時(shí)也是構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系的橋梁[7-8]。服務(wù)態(tài)度是社區(qū)患者關(guān)注的重點(diǎn)，當(dāng)護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度較差時(shí)，社區(qū)患者及其家屬更傾向于選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]；護(hù)理人員良好的溝通協(xié)調(diào)能力使患者愿意配合治療，滿足患者心理慰藉[10]。據(jù)調(diào)查，由于護(hù)理人員態(tài)度冷漠、語言生硬、與患者發(fā)生言語沖突而產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量問題投訴最多[11]，良好的情緒管控能力能夠減少護(hù)患沖突。良好的服務(wù)環(huán)境是網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)模式長期可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵；費(fèi)用的合理性是患者及其家屬購買護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)；網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)的便捷性能加強(qiáng)患者購買意愿；保障患者信息及人身安全是網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)推行的根本，由于網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理環(huán)境是在家庭中，居家護(hù)理的安全性尤為重要[12-14]。護(hù)理人員服務(wù)水平的提升能夠提高患者滿意度[15]，基礎(chǔ)護(hù)理技能、康復(fù)保健技能、基礎(chǔ)護(hù)理知識等是護(hù)理人員必備的要素。因此。護(hù)理人員需加強(qiáng)對專業(yè)技能的學(xué)習(xí)和積累；護(hù)理的及時(shí)性反映護(hù)理人員的應(yīng)變能力，護(hù)理人員也應(yīng)提高相應(yīng)的服務(wù)意識。網(wǎng)約護(hù)士會面對不同的患者，其工作能力、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度等均直接影響患者的體驗(yàn)。

3.3網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度評價(jià)體系權(quán)重分析 網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度評價(jià)體系一級指標(biāo)中，服務(wù)環(huán)境(0.360)與服務(wù)水平(0.269)所占的權(quán)重較大，這與《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》要求相一致[1]。護(hù)理環(huán)境和護(hù)理技術(shù)水平是影響患者對護(hù)理人員滿意度的關(guān)鍵，患者及其家屬選擇網(wǎng)約護(hù)士的前提是基于安全的護(hù)理環(huán)境，并且護(hù)理費(fèi)用在其可承受的范圍內(nèi)。此外，患者更愿意選擇護(hù)理技術(shù)水平較高的護(hù)理人員，護(hù)理人員具有較高的基礎(chǔ)護(hù)理能力，能夠給患者帶來更好的服務(wù)體驗(yàn)，使患者更快地康復(fù)。在二級指標(biāo)中職業(yè)道德(0.115)、患者人身安全(0.110)、費(fèi)用合理性(0.104)、人文關(guān)懷(0.102)、個(gè)人信息安全(0.091)、護(hù)理及時(shí)性(0.091)這6個(gè)指標(biāo)的權(quán)重較高。究其原因，與目前的醫(yī)療環(huán)境、患者需要密切相關(guān)。網(wǎng)約護(hù)士是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)為基礎(chǔ)，居家照護(hù)為輔的多層次護(hù)理服務(wù)體系，而居家照護(hù)的安全性尤為重要，這就要求護(hù)理人員具備相應(yīng)的護(hù)照資質(zhì)和道德標(biāo)準(zhǔn)；網(wǎng)約護(hù)士是通過線上申請，線下服務(wù)，為行動不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)，而患者的主要訴求是在經(jīng)濟(jì)許可的基礎(chǔ)上尋求護(hù)理服務(wù)，并能夠得到一定的關(guān)懷。因此在網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)模式推行中，首先要重點(diǎn)關(guān)注患者的安全，包括人身安全和信息安全，這就對護(hù)理人員提出了更高的要求，護(hù)理人員需提高相應(yīng)護(hù)理技能，注重提升自我職業(yè)道德，注重對患者隱私安全的保護(hù)；其次，費(fèi)用問題是制約網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)發(fā)展的重要因素，建議相關(guān)部門能夠?qū)⒕W(wǎng)約護(hù)士護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保范圍內(nèi)，積極推進(jìn)多元籌資機(jī)制，護(hù)理機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)合理定價(jià)，促使網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展；此外，人文關(guān)懷亦是患者關(guān)注的重點(diǎn)，建議護(hù)理人員加強(qiáng)與患者之間的溝通，使患者在身體康復(fù)的同時(shí)，心理上也得到慰藉，以此構(gòu)建融洽的護(hù)患關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合訪談、專家函詢及層次分析法構(gòu)建網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)滿意度評價(jià)指標(biāo)體系。本研究為階段性報(bào)告，后期將對指標(biāo)體系進(jìn)行驗(yàn)證，為網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)滿意度提供測量工具，同時(shí)也為網(wǎng)約護(hù)士護(hù)理服務(wù)推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。但由于本研究對某些指標(biāo)的界定不夠準(zhǔn)確，在樣本選取上不夠全面，因此該指標(biāo)體系還需通過實(shí)踐驗(yàn)證，并做進(jìn)一步的完善和調(diào)整。