修閩寧,楊麗華,侯慶梅,梅思娟,王曉慶

化療藥物是抗腫瘤治療過(guò)程中的常用藥，具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒作用，主要給藥途徑是靜脈輸注?；熕幬锿鉂B是腫瘤化療患者常見的一類安全問題，一旦發(fā)生外滲，可在數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)月內(nèi)造成嚴(yán)重的組織損傷[1-2]。雖然中心靜脈導(dǎo)管使用率日益增加，外滲發(fā)生率較前降低[3]，但與之相關(guān)的外滲仍時(shí)有發(fā)生，且中心靜脈導(dǎo)管給藥發(fā)生外滲的損傷后果難以預(yù)料，其引發(fā)的外滲會(huì)導(dǎo)致胸部、頸部組織炎癥、壞死，甚至發(fā)生殘疾和器官性功能障礙[1，4]。化療藥物外滲增加腫瘤患者痛苦，使化療被迫推遲或中斷，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于化療藥物外滲的預(yù)防顯得尤為重要。臨床護(hù)士在化療藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期識(shí)別和管理中發(fā)揮著尤為關(guān)鍵的作用[5-6]。為了緩解化療藥物外滲對(duì)患者的負(fù)面影響，臨床護(hù)士需重視對(duì)化療患者藥物外滲的預(yù)防和管理。本研究對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)和行為進(jìn)行調(diào)查，為腫瘤相關(guān)科室開展針對(duì)性培訓(xùn)及質(zhì)控提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年4月，采用方便抽樣方法，隨機(jī)抽取我院化療相關(guān)科室臨床護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在腫瘤化療相關(guān)科室工作，從事腫瘤化療護(hù)理工作≥3個(gè)月；②已取得護(hù)士職業(yè)證書；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①臨床護(hù)士一般資料問卷。包括性別、年齡、護(hù)理工齡、從事腫瘤護(hù)理工作年限、職稱、學(xué)歷、所在科室、是否接受過(guò)化療藥物外滲相關(guān)培訓(xùn)等。②臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防相關(guān)知識(shí)和行為問卷。問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]、廣泛征求臨床靜脈治療護(hù)理專家的意見基礎(chǔ)上，參照《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2016版》[6]、《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[7]、《腫瘤治療血管通道安全指南》等[8]設(shè)計(jì)而成。問卷正式發(fā)放前，由我院靜脈治療學(xué)組3名核心成員、腫瘤科臨床護(hù)理專家2名對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行效度評(píng)價(jià)，并對(duì)20名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得該問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.85，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。問卷共包括知識(shí)問卷(19個(gè)條目)和行為問卷(17個(gè)條目)共36個(gè)條目?；熕幬锿鉂B預(yù)防相關(guān)知識(shí)問卷中單選題7個(gè)、多選題8個(gè)、是非判斷題4個(gè)，涵蓋了化療藥物外滲的概念、風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別、注射部位和注射針頭選擇、外滲臨床表現(xiàn)和處理、患者教育等方面內(nèi)容，每道題答對(duì)得1分，答錯(cuò)不得分，總分0～19分。行為問卷用于評(píng)估護(hù)士實(shí)施預(yù)防化療藥物外滲的相關(guān)行為，17個(gè)條目均采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！焙汀耙恢笔恰币来钨x0～4分，總分0～68分。得分越高，說(shuō)明預(yù)防化療藥物外滲知識(shí)掌握越好、行為越規(guī)范。

1.2.2調(diào)查方法 采用電子問卷形式，問卷由研究者錄入問卷星后，通過(guò)微信向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)發(fā)送問卷鏈接，同時(shí)詳細(xì)介紹本次研究的目的和填寫方法，取得病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的支持與配合后，在其協(xié)助下在病區(qū)微信群發(fā)布問卷鏈接。研究對(duì)象可以通過(guò)微信訪問問卷鏈接、登錄相應(yīng)網(wǎng)址打開問卷頁(yè)面進(jìn)行答卷。前言部分為指導(dǎo)語(yǔ)，正式填寫問卷前，告知研究對(duì)象本次調(diào)查的目的和填寫方式、研究者聯(lián)系方式，以便有任何疑問隨時(shí)咨詢；為確?；厥諉柧淼耐暾?，答題完畢后若留有空項(xiàng)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示補(bǔ)充填寫空白項(xiàng)。問卷星平臺(tái)答卷提交時(shí)間限定在1周內(nèi)。此次調(diào)查共提交問卷151份，均為有效問卷。

2 結(jié)果

2.1臨床護(hù)士一般資料 完成調(diào)查的臨床護(hù)士151人，男3人，女148人；年齡20～50歲，其中20～歲61人，31～歲73人，41～50歲17人。職稱：護(hù)士19人，護(hù)師54人，主管護(hù)師68人，副主任護(hù)師以上10人。學(xué)歷：專科14人，本科134人，碩士以上3人。護(hù)理工作年限：<5年36人，6～年49人，11～年53人，>21年13人；從事腫瘤護(hù)理工作年限：<5年60 人，6～年66人，11～20年25人；科室：內(nèi)科63 人，外科88人。有89人接受過(guò)化療藥物外滲相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

2.2臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)得分 臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)總分3～19(12.56±2.38)分，得分率為66.10%[得分率(%)=各條目實(shí)際得分/條目理論得分×100%]。各條目答對(duì)情況見表1。

2.3臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防行為得分 臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防行為總分33～60(49.28±5.38)分，得分率72.47%。各條目得分及得分率，見表2。

3 討論

3.1臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)儲(chǔ)備不足 具有腐蝕作用的靜脈化療藥物外滲會(huì)引起局部組織壞死、腐爛和深部結(jié)構(gòu)損害，而臨床護(hù)士能否正確掌握化療藥物外滲相關(guān)知識(shí)是避免化療藥物外滲發(fā)生的重要前提。有資料顯示，護(hù)理人員對(duì)易引起外滲的化療藥物知識(shí)掌握不牢固、缺乏靜脈化療給藥的安全管理意識(shí)[9]。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)總分為(12.56±2.38)分，得分率為66.10%，總體處于中等水平，提升空間較大。說(shuō)明臨床一線護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備仍不夠，新的觀點(diǎn)和理論更新速度緩慢。近年來(lái)，化療藥物外滲預(yù)防管理已成為腫瘤?？谱o(hù)理領(lǐng)域患者安全管理目標(biāo)之一，也是腫瘤?？浦饕淖o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì)其開展的預(yù)防措施不斷改進(jìn)，各項(xiàng)培訓(xùn)也使得臨床護(hù)士對(duì)外滲發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防方法等方面的認(rèn)識(shí)有一定提高。但是基于靜脈輸液置管產(chǎn)品及技術(shù)的不斷改良、靜脈化療藥品的更迭速度等因素，掌握原有的化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)已難以滿足臨床預(yù)防需求。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)答題準(zhǔn)確率排后3位的題目分別是“哪些藥物會(huì)增加外滲風(fēng)險(xiǎn)(19.20%)、在靜脈給藥過(guò)程中的患者教育(20.53%)、外滲高危因素判斷(29.80%)”，其中2項(xiàng)屬于外滲風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別，這與有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致[10]。說(shuō)明臨床一線護(hù)士對(duì)化療藥物靜脈給藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)仍較為淡薄?；熕幬锿鉂B是諸多危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，因此如何加強(qiáng)化療藥物靜脈給藥各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和控制是腫瘤護(hù)理領(lǐng)域質(zhì)量管控的重中之重。知識(shí)問卷?xiàng)l目中哪些藥物會(huì)增加外滲風(fēng)險(xiǎn)的答題準(zhǔn)確率最低，這一結(jié)果與李武平等[9]調(diào)查結(jié)果一致，分析原因：①可能與化療藥物更迭速度較快，新藥培訓(xùn)不及時(shí)，以致臨床護(hù)士對(duì)高刺激性、高滲透性化療藥物認(rèn)識(shí)不足；②專科病種不一，其用藥種類也不盡相同，臨床護(hù)士?jī)H熟識(shí)本專科藥物特性，對(duì)其他類型化療藥物的認(rèn)知偏窄。因此，在完善化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)體系時(shí)，如何全面、有效地評(píng)估外滲風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)作為培訓(xùn)體系的重要組成部分，化療藥物知識(shí)的系統(tǒng)性、新藥學(xué)習(xí)的時(shí)效性均應(yīng)該是培訓(xùn)體系的重點(diǎn)。本次調(diào)查“化療藥物靜脈給藥過(guò)程中的患者教育”這一條目答題準(zhǔn)確率只有20.53%，說(shuō)明臨床護(hù)士針對(duì)化療藥物外滲預(yù)防的患者教育缺乏專業(yè)知識(shí)，系統(tǒng)、全面地學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)勢(shì)在必行。建議護(hù)理管理者梳理腫瘤專科工作內(nèi)容，深化內(nèi)涵建設(shè)，注重資質(zhì)培訓(xùn)，全面提升護(hù)理人員化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)水平。

3.2臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防實(shí)踐行為仍待提升 護(hù)理人員踐行化療藥物外滲預(yù)防措施，有利于降低化療藥物外滲發(fā)生率，避免醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。已有文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)施化療藥物外滲安全管理措施有利于從預(yù)防藥物外滲的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施全面、有效的控制[11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)士化療藥物外滲預(yù)防行為整體處于中上水平，但仍有待提升。表2顯示，“外周化療者當(dāng)日輸液后三班持續(xù)交接穿刺部位情況”條目得分最低，與薛麗娟等[12]的調(diào)查結(jié)果類似。究其原因，臨床護(hù)士關(guān)注外周化療患者遲發(fā)性外滲的意識(shí)不夠且經(jīng)驗(yàn)缺乏。遲發(fā)型外滲常發(fā)生于長(zhǎng)期化療致靜脈內(nèi)膜損傷的腫瘤患者，主要表現(xiàn)為化療靜脈給藥過(guò)程中無(wú)疼痛、腫脹等不適，且回血良好，但化療后因靜脈內(nèi)膜對(duì)留置針軟管包繞能力減弱，以致藥液順延軟管漏到外周組織。靜脈內(nèi)膜慢性炎癥引起血管通透性增加，也會(huì)導(dǎo)致化療藥物自炎癥薄弱處外滲。因此對(duì)于遲發(fā)型外滲的高風(fēng)險(xiǎn)患者需提升防范意識(shí)，必要時(shí)實(shí)施由責(zé)任護(hù)士及時(shí)巡視注射部位并關(guān)注主訴、責(zé)任組長(zhǎng)定時(shí)查看給予指導(dǎo)及護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題給予反饋分析的三級(jí)監(jiān)控防護(hù)措施[13]。值得一提的是，在化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)部分，“輸液港穿刺針應(yīng)根據(jù)皮下脂肪層的厚度選擇合適的型號(hào)”的答題準(zhǔn)確率達(dá)83.44%，但在臨床實(shí)踐時(shí)，“輸液港穿刺針長(zhǎng)短因人而異，肥胖者用長(zhǎng)針、偏瘦者用短針”行為的落實(shí)得分率僅61.50%。這一現(xiàn)象體現(xiàn)了理論與實(shí)踐之間的差距，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類似[14-15]。建議護(hù)理管理者應(yīng)該將理論與實(shí)踐到底該如何有效結(jié)合作為?？浦R(shí)培訓(xùn)的永恒主題。

3.3建議 護(hù)理人員預(yù)防化療藥物外滲的知識(shí)主要來(lái)自于?？婆嘤?xùn)和工作經(jīng)驗(yàn)積累[16]。而近年來(lái)靜脈化療輸注途徑不斷改良、化療藥物更迭速度較快，各輸注途徑預(yù)防化療藥物外滲的側(cè)重點(diǎn)不同。護(hù)理管理者應(yīng)系統(tǒng)梳理腫瘤?？谱o(hù)理工作內(nèi)容，注重資質(zhì)培訓(xùn)，充分運(yùn)用知-信-行理論模式，加大對(duì)化療藥物外滲預(yù)防知識(shí)的適時(shí)培訓(xùn)，注重理論與實(shí)踐培訓(xùn)模式相結(jié)合，將化療藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)納入到各層級(jí)護(hù)理人員?？齐A段性培訓(xùn)中，以提高護(hù)理人員在化療藥物輸注全過(guò)程重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的意識(shí)，及時(shí)識(shí)別外滲征兆、隱匿性外滲和遲發(fā)型外滲等。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者教育，提升患者參與疾病管理的意識(shí)，以有效預(yù)防化療藥物外滲。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士對(duì)化療藥物外滲預(yù)防的認(rèn)知和實(shí)踐行為均存在不足，其相關(guān)知識(shí)和行為水平有待提升，需重點(diǎn)對(duì)知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)(如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者教育等)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，全面提升護(hù)理人員對(duì)化療藥物外滲的預(yù)防知識(shí)和踐行水平。本研究?jī)H對(duì)我院腫瘤相關(guān)科室的臨床護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，樣本量不夠大，尚不能代表腫瘤護(hù)理人員對(duì)化療藥物外滲預(yù)防的認(rèn)知與實(shí)踐狀況，今后將通過(guò)擴(kuò)大調(diào)查范圍增加樣本量，作進(jìn)一步探討。