李 燦,石煥玉,周 煒,毛婭男

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院,江蘇 連云港 222000;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208)

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病,以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促和胸悶為主要臨床表現(xiàn),常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇,呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度隨時(shí)間變化而改變,并常伴有可逆性呼氣氣流受限[1]。根據(jù)哮喘的臨床表現(xiàn),其歸屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”范疇[2]。

周煒教授,江蘇省名中醫(yī),江蘇中醫(yī)兒科學(xué)會(huì)主任委員,南京中醫(yī)藥大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)兼職教授,善從“風(fēng)”論治支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、急慢性咳嗽、兒童抽動(dòng)癥等,認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是支氣管哮喘發(fā)病的重要機(jī)制之一。周煒教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療哮喘,療效顯著。筆者師從周煒教授3年,對(duì)其從“風(fēng)”論治支氣管哮喘略有體會(huì),現(xiàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

周煒教授認(rèn)為,哮喘病多與“風(fēng)咳”相關(guān)。哮喘病以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性干咳為主,氣道敏感性反應(yīng)增加,咳嗽特點(diǎn)為易突發(fā)突止,咽喉、氣道一旦有癢感,即出現(xiàn)劇烈咳嗽,氣道痙攣,難以克制[3],符合中醫(yī)風(fēng)邪“善行而數(shù)變”“風(fēng)勝則攣急”的致病特點(diǎn)[4-6]。中醫(yī)認(rèn)為,癢感屬風(fēng),《醫(yī)學(xué)入門(mén)·咳嗽總論》中提出:“風(fēng)乘肺咳,則鼻塞聲重,口干喉癢,語(yǔ)未竟而咳?！薄蹲C治匯補(bǔ)·哮病》載:“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時(shí)之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病。”周煒教授認(rèn)為,人體對(duì)冷空氣、刺激氣味及多種外源性物質(zhì)相對(duì)敏感,氣道的慢性炎癥、高反應(yīng)性與“氣道壅塞”具有很大的相關(guān)性,可歸為“外風(fēng)”,“伏痰”是哮喘病的夙根,為“內(nèi)風(fēng)”,外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),致氣道痙攣狹窄,肺氣升降受阻,痰鳴如吼,氣息喘促,是哮喘病的病理機(jī)制。

2 治則治法選方

《臨證指南醫(yī)案》載:“若因風(fēng)者,辛平解之。”《沈氏尊生書(shū)》載:“哮癥,古人專(zhuān)主痰,后人謂寒包熱,治須表散。竊思之,大都幼稚多吃咸酸,滲透氣脘。一遇風(fēng)寒,便窒塞道路,氣息喘促,故多發(fā)于冬初?！币虼?周煒教授治療哮喘以疏風(fēng)宣肺、宣壅通塞為總原則,配以散寒、清熱、化痰、利咽等治法。

基于以上治則治法,周煒教授自擬的息喘湯在臨床應(yīng)用中收效頗佳。息喘湯由射干、蜜麻黃、苦杏仁、生石膏、鉤藤、紫菀、黃芩、浙貝母、僵蠶、蜈蚣、法半夏、赭石、魚(yú)腥草、細(xì)辛組成。方中射干苦寒,入肺經(jīng),長(zhǎng)于化痰,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“治咳逆上氣,喉痹咽痛不得消息”,與黃芩、法半夏、細(xì)辛合用,祛痰化飲。蜜麻黃辛溫,祛風(fēng)緩急,宣肺平喘,配以苦杏仁一宣一降,正和肺之特性,助其宣肅,故而定喘。生石膏甘寒,使麻黃宣肺而不助熱,二藥相配,清肺而不留邪,相制為用。鉤藤甘寒,蜈蚣辛溫,僵蠶咸平,三藥合用,共奏祛風(fēng)解痙平喘之功。配以紫菀、浙貝母、赭石降逆止咳。黃芩苦寒,善泄肺熱;魚(yú)腥草辛寒,《本草經(jīng)疏》言其“治痰熱壅肺,發(fā)為肺癰,咳吐膿血之要藥”。黃芩、魚(yú)腥草二藥助射干化痰,助石膏清泄肺熱。石膏寒涼清熱,細(xì)辛溫化寒飲,一寒一溫,防寒涼太過(guò)滋生痰飲、溫化太過(guò)灼劫肺陰。此方寒溫并用,故寒哮或熱哮均可加減使用。若外感風(fēng)寒、內(nèi)伏痰飲,治當(dāng)祛風(fēng)散寒、化痰平喘,可去鉤藤、魚(yú)腥草,加紫蘇子、芥子、葶藶子、橘紅,降氣快膈,溫化寒痰;寒甚者可加桂枝、干姜助陽(yáng)化氣。若患者咳黃白痰,舌尖略紅,為寒飲化熱之象,則加大石膏用量。若患者素體痰多,復(fù)感風(fēng)寒,肺氣壅閉,郁而化熱,則去細(xì)辛,加紫蘇子、款冬花、桑白皮清熱化痰,祛風(fēng)解痙,降氣平喘。若兼外感風(fēng)熱,則去細(xì)辛、鉤藤,加桑葉、連翹、梔子、荊芥、防風(fēng)之品宣肺疏風(fēng)。若哮喘劇烈,則加全蝎增強(qiáng)祛風(fēng)解痙之功。若咳逆上氣明顯,可去魚(yú)腥草、細(xì)辛、鉤藤,加旋覆花,加大赭石用量,以達(dá)降逆平喘、祛風(fēng)化痰之功。若氣虛易感者,可加黃芪、防風(fēng)益氣固表。

總而言之,周煒教授認(rèn)為,疏風(fēng)通塞解痙是治療哮喘的重要方法。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者疾病發(fā)作之輕重、表里寒熱虛實(shí)選方配藥?？扇f(wàn)變不離其宗,治療不離祛風(fēng)通塞。

3 用藥特點(diǎn)

周煒教授不拘泥于古方,在臨床遣方用藥時(shí)擅用祛風(fēng)解痙之品,如蜈蚣、僵蠶、細(xì)辛等,加強(qiáng)祛風(fēng)抗敏、解痙平喘之力,臨床應(yīng)用每獲良效。蟲(chóng)類(lèi)藥物為血肉有情之品,能走竄入絡(luò),搜風(fēng)止痙化痰,其飛者升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通,剔除滯痰凝瘀,通達(dá)絡(luò)脈,降氣平喘,息風(fēng)解痙,活血化痰,有些還有補(bǔ)益培本的功效,正合哮喘病機(jī)。僵蠶味咸、辛,性平,能息風(fēng)止痙、袪風(fēng)熱、化痰散結(jié)。《本草思辨錄》言僵蠶“劫痰濕而散肝風(fēng)”,指出僵蠶的功效特點(diǎn)是“散風(fēng)”和“祛痰”。研究證實(shí),僵蠶水提液可能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體白細(xì)胞介素-4(IL-4)和γ干擾素(IFN-γ)的水平,達(dá)到調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡、有效控制哮喘發(fā)作的目的[7]。蜈蚣味辛、咸,性溫,有毒,入肝經(jīng),辛散走竄、息風(fēng)止痙、通絡(luò)解毒散結(jié)力強(qiáng)。張錫純言蜈蚣“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”。細(xì)辛味辛,性溫,有小毒,入心、肺、腎經(jīng),具有祛風(fēng)、散寒止痛、溫肺化飲、宣通鼻竅功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云:“細(xì)辛,味辛、溫。主咳逆,頭痛腦動(dòng),百節(jié)拘攣,風(fēng)濕痹痛死肌?！薄侗窘?jīng)疏證》載:“細(xì)辛,凡風(fēng)氣寒氣,依于精血、津液、便溺、涕唾以為患者,并能曳而出之。”《本草通玄》載:“主風(fēng)寒濕頭疼,痰歇?dú)廑??！苯Y(jié)合《傷寒論》《金匱要略》中使用細(xì)辛的方藥,可知細(xì)辛對(duì)咳逆、厥冷、疼痛有良好的治療效果。陳慧等[8]探索細(xì)辛對(duì)哮喘豚鼠的干預(yù)作用,發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)及金屬蛋白酶抑制劑1(TIMP-1)的失衡,起到緩解豚鼠小氣道重塑的作用。

4 小結(jié)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的靈魂。只有充分認(rèn)識(shí)哮喘發(fā)生發(fā)展過(guò)程中“證”的變化,才能準(zhǔn)確辨證,有的放矢。哮喘的直接病因復(fù)雜,風(fēng)、寒、熱、痰、飲常相兼致病,病機(jī)有表里、內(nèi)外、虛實(shí)之差異,所以治療當(dāng)分清寒熱虛實(shí),對(duì)癥下藥,但均不離祛風(fēng)解痙之法。周煒教授從“風(fēng)”論治哮喘,臨床療效顯著,可減少患者對(duì)激素的應(yīng)用及不良反應(yīng),同時(shí)中藥價(jià)格較低,可在很大程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

周煒教授運(yùn)用蜈蚣、細(xì)辛治療哮喘,輕微不良反應(yīng)發(fā)生率極低,據(jù)統(tǒng)計(jì)不足千分之一,且停藥數(shù)天即可自行緩解,尚未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。可能原因?yàn)?用量均在常規(guī)用量范圍內(nèi),蜈蚣1條,細(xì)辛2 g;藥物經(jīng)過(guò)炮制或久煎后,毒性降低[9-10];以中醫(yī)理論指導(dǎo)為背景,合理配伍可以減毒增效[11]?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》中言“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”,提供了有益的啟示和借鑒,治病關(guān)鍵是藥物的運(yùn)用與病證是否相符。因此,吾當(dāng)勤思敏學(xué),細(xì)細(xì)體會(huì)吾師辨證論治、選方用藥之用意。