●蕭鳳珠 吳 暉 邵 丹

膿毒癥（Sepsis）是指感染引起的機(jī)體異常反應(yīng)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒癥發(fā)病率高，全球病死率超過(guò)1/4，預(yù)后差[1]。目前的研究表明，膿毒癥的發(fā)生與機(jī)體免疫功能障礙及凝血功能異常密切相關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)凝血功能異常不僅是膿毒癥的并發(fā)癥，還是膿毒癥病理過(guò)程及多器官功能障礙綜合癥（MODS）進(jìn)展變化的重要環(huán)節(jié)，且凝血功能障礙引起的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）貫穿膿毒癥始終[2]。膿毒癥發(fā)展到嚴(yán)重階段，出現(xiàn)凝血功能障礙，器官血流灌注不足，臨床上常表現(xiàn)為肢體末端發(fā)涼、皮膚散在瘀斑、唇甲紫紺、舌質(zhì)黯淡，脈象可見(jiàn)細(xì)澀、沉澀[3]。根據(jù)其癥狀當(dāng)辨為虛實(shí)夾雜之證，虛為正氣虛，實(shí)為血瘀。虛和瘀貫穿膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，乃機(jī)體感受毒熱之邪后所出現(xiàn)的氣血失調(diào)的病理表現(xiàn)，因而氣血變化貫穿于膿毒癥的整個(gè)發(fā)病階段?，F(xiàn)從氣血學(xué)說(shuō)角度探討膿毒癥虛、瘀證的治療。

1 從虛、瘀論膿毒癥病因病機(jī)

1.1 從虛論病因病機(jī)虛為膿毒癥發(fā)病之本，也是后期MODS 的重要病因[4]。膿毒癥之虛有一般虛證和急性虛證之分。一般虛證是由先天不足、后天失養(yǎng)、疾病耗損等多種原因?qū)е碌娜梭w臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛的病理概括。膿毒癥發(fā)病的根本原因?yàn)闄C(jī)體自身防御功能弱，正氣不足。王冰曰：“虛邪，謂乘人之虛而為病者?！奔毙蕴撟C是由方邦江[5]等總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)后首次系統(tǒng)性提出的，是指突感外感六淫、內(nèi)傷七情、疫氣、失血、失液、中毒及外傷等因素導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷的病理狀態(tài)。膿毒癥發(fā)病機(jī)制為正氣不足，毒熱之邪蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，瘀滯脈絡(luò)，邪氣亢盛，正虛無(wú)力抗邪，氣血失運(yùn)，陰陽(yáng)平衡驟然嚴(yán)重失調(diào)，臟腑失養(yǎng)，五臟急劇衰竭。膿毒癥之虛為氣、血、陰、陽(yáng)、臟腑虧虛。

1.2 從瘀論病因病機(jī)瘀者，積血也。瘀是指機(jī)體內(nèi)血液運(yùn)行不暢，或凝滯停聚，或離經(jīng)之血積存于內(nèi)。血瘀既是膿毒癥發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物，又是具有極大危害的致病因素。膿毒癥患者常合并凝血功能的過(guò)度激活，促凝作用加強(qiáng)，抗凝受到抑制，凝血因子大量釋放，廣泛形成微血栓導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，使機(jī)體凝血功能異常，引起DIC，是膿毒癥的病死率高的因素之一[6]。中醫(yī)認(rèn)為其病理特點(diǎn)為“瘀血內(nèi)結(jié)”。膿毒癥之瘀產(chǎn)生的機(jī)制主要和膿毒癥的毒熱之邪有關(guān)，毒熱之邪侵襲機(jī)體，熱灼營(yíng)血，煎熬成瘀，或血熱破血妄行，離經(jīng)之血積而成瘀。再者，氣虛生血無(wú)源，氣血不足，氣及陽(yáng)，運(yùn)血無(wú)力也可致瘀。膿毒癥亦可為創(chuàng)傷、外科手術(shù)后急危重癥患者的并發(fā)癥，《諸病源候論》指出“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積，若因墮落損傷，皆成瘀血”。創(chuàng)傷后離經(jīng)之血積于體內(nèi)，血行不暢，聚而成瘀。瘀血為患，脈絡(luò)瘀滯，氣血不暢，臟腑功能衰竭，進(jìn)一步加重膿毒癥病情。在膿毒癥病變過(guò)程中，既可因病致瘀，又可因瘀致病。

《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣?！闭龤馓澨撌悄摱景Y發(fā)病的重要因素，血瘀貫穿膿毒癥發(fā)病過(guò)程，氣虛與血瘀之間存在交叉作用。“氣血學(xué)說(shuō)”指出氣血循行全身，無(wú)處無(wú)氣血，無(wú)時(shí)不運(yùn)行。氣血二者，治則同治，病則俱病。

2 虛、瘀二者的關(guān)系

氣血二者，密不可分?！堆C論》曰：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐。”氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎。虛是膿毒癥的發(fā)病之本，瘀是膿毒癥發(fā)病過(guò)程的病理狀態(tài)之一，也是虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病理性因素。因虛致瘀，瘀久致虛。虛、瘀可互為因果，也是相互聯(lián)系的生理病理性因素。

2.1 因虛致瘀氣虛可致血瘀。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)到血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”氣虛可致生血乏源，且正氣虧虛，無(wú)力鼓動(dòng)，行血無(wú)力則血停為瘀，或氣虛致氣不攝血，血失統(tǒng)攝，溢于脈外而成瘀。

2.1.1 臟腑之虛 虛邪朝夕，內(nèi)至五臟。膿毒癥正氣虛于一時(shí)，臟腑功能衰竭，五臟皆虛，血行不暢，影響氣、血、精的化生與運(yùn)行，血液在體內(nèi)臟腑各部位瘀積不散，形成瘀血。

2.1.2 氣血陰陽(yáng)之虛 氣虛攝血無(wú)權(quán)成瘀，行血無(wú)力成瘀；氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛則脈道失于溫通，血液凝澀不暢而成瘀；血虛及陰，陰虛內(nèi)熱，灼津成瘀；血虛脈道空虛，血行緩慢而成瘀。

2.1.3 久病之虛 清代醫(yī)家葉天士言：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，倘失其治，年多氣衰，延至廢棄沉疴?！彼伢w本虛，加之病久入絡(luò)，精、氣、血、五臟皆虛，而精、氣、血、五臟是機(jī)體正常運(yùn)行的基本要素，虛則脈道不暢，滯而成瘀。

2.2 因瘀致虛氣生血，血化氣。氣行血，血亦載氣。虛可致瘀，而瘀也可致虛，二者互為因果。膿毒癥之瘀可分為因?qū)嵍l(fā)和因虛而成，前者由毒熱實(shí)邪引起，后者由虛引起。瘀血作用于機(jī)體留滯脈絡(luò)，瘀凝痹阻，氣血運(yùn)行不暢，耗傷陰血，絡(luò)虛不榮，臟腑四肢失氣血之濡養(yǎng)，臟腑衰竭，可造成多器官功能障礙，病情兇險(xiǎn)，病勢(shì)纏綿。同時(shí)，病久陳血不除，新血不生，正氣耗傷，臟氣失養(yǎng)，機(jī)體氣血不能正常濡養(yǎng)全身，進(jìn)一步加劇氣血陰陽(yáng)失和。

2.3 虛瘀互結(jié)《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“急虛身中，卒至五臟閉絕，脈道不通，氣不往來(lái)，譬于墜溺，不可為期?！睔庋⒎菃为?dú)為病，可互相聯(lián)系。血為氣母，氣為血帥，血液正常循行于脈中、運(yùn)行于周身依賴(lài)氣的固攝和推動(dòng)。膿毒癥主要病機(jī)為邪氣過(guò)盛，超過(guò)機(jī)體抗邪能力，氣血、陰陽(yáng)、津液迅速耗損耗散，臟腑氣閉，脈絡(luò)瘀滯，氣血失運(yùn)，氣不足無(wú)以推動(dòng)血行而致瘀滯，而血瘀又阻遏氣機(jī)運(yùn)行，因瘀致虛，因虛助瘀，如此形成虛、瘀惡性循環(huán)。虛愈甚，瘀愈重，虛瘀互結(jié)，病情遷延日漸加重。

3 從虛、瘀論治膿毒癥

膿毒癥的發(fā)生與免疫功能紊亂及凝血功能障礙等因素密切相關(guān)，其中，免疫功能紊亂多與“虛”相關(guān)，而凝血功能障礙多與“瘀”相關(guān)。膿毒癥虛、瘀證型應(yīng)以“扶正祛瘀”為基本治法，虛瘀同治，旨在恢復(fù)臟腑氣血功能。

3.1 扶正疾病虛實(shí)隨正邪的消長(zhǎng)而變化，臨床上應(yīng)該依據(jù)患者的病情變化綜合辨證制定不同的扶正方案。

3.1.1 分期扶正 補(bǔ)益正氣，尤其是補(bǔ)益元?dú)?，在膿毒癥治療中應(yīng)貫穿始終。急性期補(bǔ)氣，但不可固表，慎用黃芪，以免閉門(mén)留寇；恢復(fù)期益氣養(yǎng)陰，可用西洋參、五味子等，同時(shí)可配合生脈散扶正。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)生脈注射液在治療膿毒癥休克時(shí)療效確切，能有效降低膿毒癥病死率，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善腦損傷[7]。

3.1.2 辨虛扶正 臨床應(yīng)明辨虛證的類(lèi)別，分而補(bǔ)益。氣虛常見(jiàn)呼吸短促、動(dòng)則喘甚、倦怠乏力、納差、舌淡脈細(xì)弱等癥，治宜補(bǔ)氣益氣，可選用黃芪、人參、黨參等；血虛常見(jiàn)面色無(wú)華、頭暈眼花、脈細(xì)澀等癥，治宜養(yǎng)血活血，可選用當(dāng)歸、川芎、赤芍等；陽(yáng)虛見(jiàn)形寒肢冷、脘腹冷痛、嘔吐泄瀉等癥，治宜溫里祛寒，可選用附子、干姜等；陰虛可見(jiàn)口咽干燥、潮熱、虛煩不眠等癥，治宜養(yǎng)陰，可選用熟地、麥冬等。補(bǔ)益的同時(shí)需兼用固澀，如表虛不固出現(xiàn)自汗、盜汗予固表斂汗，脾虛泄瀉予固腸止瀉，腎虛遺精遺尿予澀精止遺。

3.2 祛瘀膿毒癥血瘀證臨床常見(jiàn)口唇紫紺、皮膚散在瘀斑、舌紫暗、脈澀等癥。血瘀貫穿膿毒癥的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程，若舊血不去，則新血不生，而新血不生，則舊血不散?！堆C論》云：“凡血證，總以祛瘀為要?！痹谀摱景Y的中醫(yī)治法中，活血化瘀法是運(yùn)用最廣泛的方法[8]。蔣華[9]等發(fā)現(xiàn)活血化瘀法治療膿毒癥能夠明顯降低患者的炎癥指標(biāo)，改善患者預(yù)后。因此，臨床常選用丹參、赤芍、三七等藥物以活血祛瘀，此外，也可以選用活血化瘀的方劑來(lái)提高臨床療效，如血府逐瘀湯。宋軼群[10]以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方治療膿毒癥，發(fā)現(xiàn)其在改善膿毒癥患者器官功能障礙上療效顯著。血必凈注射劑是在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上提取的中成藥制劑，可疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀，在《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[1]中被推薦使用。臨床研究[9]表明，血必凈注射液能夠抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善凝血功能障礙，抗氧化應(yīng)激，保護(hù)各臟器功能，提高患者的生存率。

3.3 虛瘀同治扶正祛瘀法主張?jiān)谝鏆獾耐瑫r(shí)佐以活血?！堆C論》言：“載氣者，血也，運(yùn)血者，氣也?！睔庋嗷ヒ来妫试谀摱景Y的治療上應(yīng)注重虛瘀同治，可選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯等方，以丹參、赤芍、當(dāng)歸、紅花等活血藥配伍黃芪、黨參等益氣之品。氣行則血行，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪與丹參配伍有促進(jìn)血管新生的作用，益氣活血法比單用益氣法或單用活血法更能起到保護(hù)腦組織的作用[11]?！胺稣涣麴?，祛瘀而不傷正”，益氣活血既可祛瘀除滯，阻止血瘀的進(jìn)一步加劇，又可防補(bǔ)益太過(guò)而壅滯，“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”。研究[12]表明，益氣活血可改善患者癥狀及機(jī)體抗凝指標(biāo)水平，提高臨床療效。林翰鋒[13]臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，參附注射液聯(lián)合血必凈可以有效改善膿毒癥炎癥指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。但在注重氣血同調(diào)之時(shí)，也不能忽視整體觀念和辨證論治，治療上要因人制宜，體質(zhì)健壯者偏于化瘀，而體質(zhì)虛弱者偏于補(bǔ)虛。

綜上所述，虛、瘀貫穿膿毒癥的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程，因此扶正祛瘀法是膿毒癥的重要治法。臨床上根據(jù)具體病情辨證施治時(shí)，應(yīng)注重扶正與祛瘀并用，旨在達(dá)到氣血調(diào)和，邪去正安。