何麗敏 熊洪艷

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

痛經(jīng)是指婦女經(jīng)期或其前后出現(xiàn)周期性小腹冷痛，或兼腰骶酸痛，甚者劇痛暈厥，影響工作及生活品質(zhì)的疾病[1]。溫經(jīng)湯出自《金匱要略》，用于調(diào)治沖任虛寒、瘀血阻滯證，全方由吳茱萸、半夏、當(dāng)歸、人參、桂枝、芍藥、阿膠、牡丹皮、川芎、生姜、甘草、麥冬12味藥組成[2]。用藥精簡，配伍得當(dāng)，溫清消補(bǔ)并舉，溫而不燥，肝脾兼調(diào)，為婦科調(diào)經(jīng)之要方。

1 對痛經(jīng)的認(rèn)識

《金匱要略》最先描述痛經(jīng)癥狀：“帶下，經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見[2]”，指出痛經(jīng)的主要癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，經(jīng)水當(dāng)行不利，每月周期性少腹脹滿疼痛。《諸病源候論》云：“勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣…風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也[3]”，指出體虛為本，外感風(fēng)冷為標(biāo)，風(fēng)冷與血?dú)獠Y(jié)合而致痛?！毒霸廊珪份^詳細(xì)的歸納了本病常見的病因病機(jī) ，“實(shí)者, 或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛[4]”?，F(xiàn)代醫(yī)家對痛經(jīng)的認(rèn)識已漸趨完備。病因有情志不舒、起居失宜、外感六淫(多為寒邪)為害，基本病機(jī)可概括為“不通”和“不榮”而痛，主要病位在沖任及胞宮，發(fā)病亦與肝脾腎密切相關(guān)[5]。

2 對溫經(jīng)湯的認(rèn)識

萸桂共溫血分，合萸之溫散、桂之溫通而行瘀；當(dāng)歸養(yǎng)血，丹皮涼血，川芎活血，同奏化瘀之功兼清虛熱；麥冬清熱潤燥，膠芍同用以滋養(yǎng)陰血，兼制萸、桂之溫燥。半夏和胃降逆，與生姜同用兼能溫化；人參、甘草益氣健脾；甘草調(diào)和諸藥[6]?，F(xiàn)代研究表明，溫經(jīng)湯能有效降低痛經(jīng)患者的微炎癥反應(yīng)[7]，減低血清PAF濃度，提高β-內(nèi)啡肽水平[8]，緩解肌體氧化應(yīng)激損傷[9]，改善子宮動(dòng)脈缺血情況,促進(jìn)子宮血液循環(huán)[10]，從而有效緩解經(jīng)痛。

3 溫經(jīng)湯與痛經(jīng)

痛經(jīng)常分為氣血虛弱、氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻及肝腎虧損五型，臨床上以寒凝血瘀型最為常見[1]，寒凝(91%)、血瘀(77%)皆為痛經(jīng)重要證候因素[11]。溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀，以方測證，其反映病機(jī)較為復(fù)雜，虛、寒、瘀、熱兼錯(cuò)，本質(zhì)是沖任虛寒兼有瘀血阻滯，與寒凝血瘀型痛經(jīng)病機(jī)吻合。《內(nèi)經(jīng)·素問》“陽虛則內(nèi)寒”，內(nèi)寒者常易感外寒 ，“寒則血凝泣”，寒性收引，血凝瘀滯。吳茱萸效專溫沖任、散虛寒，桂枝助之溫通。陽虛不溫，生化乏力，可繼發(fā)陰血不足，加之瘀血化熱，亦或出現(xiàn)熱的證候，但寒重?zé)彷p或幾無熱象。徐彬言“名曰溫經(jīng)湯，治其本也。惟溫經(jīng)，故凡血分虛寒而不停者，皆主之[12]”。

4 溫經(jīng)湯的加減運(yùn)用

溫經(jīng)湯治療痛經(jīng), 并不是說一味固守原方不加變化。熊洪艷老師經(jīng)多年臨床運(yùn)用，療效顯著，頗有心得，其經(jīng)驗(yàn)如下：若小腹冰冷、痛甚者，加炒小茴，或以肉桂易桂枝，增散寒止痛之效；經(jīng)期便溏、腹瀉，脾腎陽虛者，加山藥、菟絲子、補(bǔ)骨脂溫脾腎以止瀉；若經(jīng)期前后自覺乳房脹痛或觸之不適，加夏枯草、橘核以理氣散結(jié)；氣滯較重，兼有寒象者，加香附、臺烏理氣止痛；氣虛明顯者，可加大劑量黃芪、白術(shù)益氣健脾；經(jīng)期腰部酸軟，甚則腰痛如折者，加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)骨；疼痛劇烈者，合用炒川楝子、炒元胡增強(qiáng)止痛之功；經(jīng)期納差者，可加炒麥芽、炒雞金健胃消食；甘草多用炙品。

5 病案舉例

患者某某，女，22歲，2018年6月30日初診。主訴:痛經(jīng)9年余，疼痛劇烈甚嘔吐。癥見:13歲初潮即痛經(jīng), 周期6～7 d/23～25 d，經(jīng)期提前，量中，色黯紅，夾血塊，經(jīng)期小腹冷痛甚，痛不可忍，需躺床靜臥，伴惡心嘔吐，得溫或血塊排出痛減，手足冰冷，腰痛如折，左腿扯痛，納可，寐可，經(jīng)期腹瀉。末次月經(jīng):2018年6月11日。患者身體消瘦，平素怕冷，無性生活史。脈細(xì)，舌淡紅，苔薄白。西醫(yī)診斷:痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)，沖任虛寒、瘀血阻滯證。治宜溫經(jīng)散寒, 養(yǎng)血祛瘀止痛。給予溫經(jīng)湯加味，處方:吳茱萸8 g, 當(dāng)歸12 g, 川芎15 g, 炒白芍30 g, 黨參15 g，桂枝15 g，牡丹皮15 g，法半夏15 g，麥冬15 g，炒小茴15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，山藥20 g，山茱萸15 g，旱蓮草15 g，生姜3片，女貞子15 g，炙甘草10 g。4劑, 水煎服, 每天 1劑, 分3次服用，囑患者經(jīng)期忌食生冷、辛辣，注意保暖。2018年7月7日復(fù)診，經(jīng)血適來，小腹痛感明顯減輕，仍痛但程度很輕，可忍受，無惡心嘔吐、腹瀉、腰痛，左腿扯痛愈，食欲不振。效佳故守上方繼服4劑，去山茱萸、二至，加炒杜仲、炒續(xù)斷、炒雞金各15 g，炒白芍改為15 g。后繼服8劑，諸癥悉解。

按：該患者癥見經(jīng)行腹痛，小腹、手足冰涼，喜溫喜按，結(jié)合舌脈，平素怕風(fēng)怕冷，提示素體陽虛，胞宮寒甚，辨證為沖任虛寒，氣血虛滯證?！督饏T要略論注》云：“以歸、芍、芎調(diào)血，萸、桂以溫其血分之氣而行其瘀。肺為氣主，麥冬、阿膠以補(bǔ)其本。土以統(tǒng)血，參、甘以補(bǔ)其虛，丹皮以去標(biāo)熱。然下利已久，脾氣有傷，故以姜、半正脾氣[12]。”寒象較重故加炒小茴，助萸增溫里散寒止痛，兼理氣和胃，甘草用炙品。經(jīng)期腹瀉，加菟絲子、補(bǔ)骨脂溫腎暖脾，山藥健脾澀精?；颊呓?jīng)量尚可，基于經(jīng)濟(jì)考量去阿膠，合用二至丸滋養(yǎng)肝腎。經(jīng)期疼痛發(fā)作時(shí)炒白芍常用到30 g，取其柔肝、緩急止痛之意，平素15 g即可。經(jīng)期自覺腰部酸軟，可以炒杜仲、炒續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)骨。

6 小結(jié)

溫經(jīng)湯一直被奉為婦科調(diào)經(jīng)祖方，凡證屬沖任虛寒、氣血瘀滯，見小腹涼、喜暖畏寒等癥的痛經(jīng)患者，均可在辨證論治的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用，臨床實(shí)踐及基礎(chǔ)研究皆證實(shí)其行之有效。臨床辨證切中病機(jī)是最根本的前提，方藥對證，療效立竿見影。