張歡,彭睿,謝鑠,楊木娣,鐘秋媚,賈玉娥,王麗姿

隨著健康中國政策和公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，加強(qiáng)床位高效管理能夠促進(jìn)診療水平提高、改善醫(yī)療服務(wù)流程、滿足患者就醫(yī)需求[1-2]。我國各省市醫(yī)院陸續(xù)開展床位統(tǒng)籌管理和集中調(diào)配的實(shí)踐，以實(shí)現(xiàn)全院床位資源共享，提高醫(yī)院管理效能[3-4]。我院2017年9月起實(shí)施全院床位統(tǒng)一調(diào)配，提高了床位利用率，提升了患者的就醫(yī)滿意度，達(dá)到社會和經(jīng)濟(jì)效益的雙提升[5]。但由于床位調(diào)配促使收治模式向跨科收治轉(zhuǎn)變，相應(yīng)地給跨科護(hù)理帶來新的挑戰(zhàn)。如何保障床位調(diào)配下的跨科護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理人員對床位調(diào)配的接受程度，有必要了解護(hù)理人員的真實(shí)意愿與想法。因此，本研究通過質(zhì)性研究方法，探討實(shí)施跨科護(hù)理的影響因素，旨在采取針對性措施，以保證跨科護(hù)理同質(zhì)化，為床位調(diào)配高效運(yùn)行提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取目的抽樣法，于2018年12月至2019年1月選取我院實(shí)施跨科護(hù)理的臨床護(hù)士為研究對象，樣本量以信息達(dá)到飽和為準(zhǔn)。為充分考慮樣本的代表性，保證資料有效，受訪者分屬于不同病區(qū)，且所在病區(qū)接受跨科調(diào)配量超過200例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院護(hù)理崗位工作年限2年以上；參與跨科護(hù)理1年以上；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士長；休病假或產(chǎn)假的護(hù)士。最終納入護(hù)士10名，均為女性；年齡25～43歲，平均29.6歲；學(xué)歷：大專5名，本科5名；職稱：護(hù)士5名，護(hù)師4名，主管護(hù)師1名；所在病區(qū)：心血管內(nèi)科、關(guān)節(jié)骨科、創(chuàng)傷骨科、脊柱外科、腦血管病外科、眼口科、肝膽外科、婦科、放療科、急診留觀病房。

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前向受訪者解釋研究目的與研究方法，取得其知情同意，并預(yù)約訪談時間與地點(diǎn)。于受訪者當(dāng)天當(dāng)班結(jié)束休息30 min后，在病區(qū)護(hù)士休息室進(jìn)行，訪談時長25～60 min，全程錄音并注意觀察記錄其表情、語氣及肢體動作等。訪談過程中研究者始終保持中立的態(tài)度，采取相似的溝通方式、不加以評判、尊重受訪者觀點(diǎn)。訪談提綱：①您對于全院開展床位調(diào)配的看法是什么？②您認(rèn)為跨科護(hù)理工作中存在哪些問題？您是如何解決的？③您在與跨科收治的主管醫(yī)生溝通過程中，存在哪些問題？您是如何解決的？④您覺得護(hù)理跨科調(diào)配的患者，是否應(yīng)有相應(yīng)的績效獎勵？從哪些方面進(jìn)行評估？⑤您認(rèn)為還有哪些因素會影響跨科護(hù)理的實(shí)施？以上提綱根據(jù)文獻(xiàn)回顧、前期床位調(diào)配中存在的問題及本研究目的等初步擬定，然后經(jīng)過課題組3次討論修改確定。

1.2.2資料分析 采用Colaizzi 7步分析法[6]對訪談資料進(jìn)行分析，于訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄。為保護(hù)受訪者個人隱私，按照從N1～N10依次編碼每份訪談記錄。在充分熟悉原始陳述后，辨識反復(fù)出現(xiàn)、與研究問題相關(guān)的重要觀點(diǎn)，并對其進(jìn)行構(gòu)建意義單元。經(jīng)過推敲、反思，類聚主題雛形，反復(fù)比較并抽取相似的觀點(diǎn)進(jìn)而形成主題，將結(jié)果返回訪談對象進(jìn)行求證以保證準(zhǔn)確性[7]。

2 結(jié)果

最終提煉4個主題，分述如下。

2.1培訓(xùn)體系缺乏系統(tǒng)性 盡管病區(qū)護(hù)理組會組織相關(guān)培訓(xùn)，護(hù)士個體也會尋找途徑來提高跨科護(hù)理水平，但培訓(xùn)和自主學(xué)習(xí)的內(nèi)容往往以解決當(dāng)前臨床需要為主，存在缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)指導(dǎo)、未實(shí)施系統(tǒng)化考核與評價、跟不上?？谱o(hù)理進(jìn)展等問題，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)士在掌握程度上存在差距，難以把控質(zhì)量和效果。N9：“護(hù)理組會在早交班后集中學(xué)習(xí)跨科相關(guān)護(hù)理問題，但感覺不夠?qū)I(yè)，效果不是很好，有專科醫(yī)生來講解應(yīng)該會更好。”N3:“對耳鼻手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備如剪鼻毛、鼻腔清洗、耳部備皮，以及手術(shù)的方式，護(hù)士長會組織觀看視頻。”N6:“跟著相關(guān)?？漆t(yī)生查房可以學(xué)到很多技能和知識，提升了自己的能力，是一件好事……但是總感覺有所局限，有些也理解不透，又沒有考核，就不會特別督促自己，所以還是沒有掌握透徹?！盢5:“使用一些特殊藥物如生物制劑，其配制及使用方面需要請教醫(yī)生，還有作用、注意事項以及不良反應(yīng)這些，不太明白的地方我也會自己先到局域網(wǎng)上查一下。也會利用休息時間參加院里的護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，如靜療、造口傷口護(hù)理，還有像乳腺腫瘤切除術(shù)后術(shù)側(cè)肢體早期康復(fù)，目前還是會多問問該科的護(hù)士?！?/p>

2.2跨科收治制度有待健全

2.2.1落實(shí)床位調(diào)配制度 醫(yī)院規(guī)定床位調(diào)配以“疾病相近、樓層相鄰”為原則，對跨科收治的范圍進(jìn)行限制，但由于床位資源緊缺、患者治療及時性需要，有時會出現(xiàn)某個病區(qū)跨科收治的病種較多且不固定，導(dǎo)致護(hù)理人員短時間內(nèi)難以應(yīng)對，出現(xiàn)相關(guān)專科操作不熟練、無法準(zhǔn)確評估病情等問題，影響跨科護(hù)理的質(zhì)量。N3:“跨科收治的病種比較多，像肝膽、普外、內(nèi)分泌、耳鼻喉，沒法熟練掌握各個?？频淖o(hù)理技術(shù)，有時候觀察病情不到位，不同專科的護(hù)理流程不清楚……尤其是血液病患者，?？菩蕴珡?qiáng)?！盢4:“雖然我們也知道入院管理中心是根據(jù)一定的原則調(diào)配床位，但的確我們科收的病種相對有點(diǎn)雜，有一些?？频幕颊呔椭皇罩芜^一次，再也不見第2例來，感覺掌握了護(hù)理技能又沒有施展的機(jī)會，跨科護(hù)理實(shí)施起來有難度，我覺得病種固定一些，我們護(hù)理起來也會感興趣、更熟練。”

2.2.2建立遷回?？浦贫?由于醫(yī)院層面尚未制定相關(guān)遷回?？频囊?guī)定，?？仆鶕?jù)自身空床情況，自行決定患者的遷回時間，隨意性較強(qiáng)；跨科收治病區(qū)的床位收容情況及護(hù)理人力配置是否得到補(bǔ)充，也導(dǎo)致其對于患者遷回的要求不一致。①跨科收治若影響了病區(qū)的收治空間，病區(qū)就會要求盡快轉(zhuǎn)走。N7:“有的患者一直住到出院，我們科的患者收不進(jìn)來?！雹诙虝r間內(nèi)遷回增加護(hù)理工作量，浪費(fèi)成本，要求盡量不要頻繁遷走。N4:“上午調(diào)床，下午就遷回去，浪費(fèi)人力，還增加工作量?！盢3:“沒住多久就又遷回去了，又得重新擦柜子、換床單被套，很浪費(fèi)，也得轉(zhuǎn)科交接患者?！盢8:“如果不是特殊要求遷回的，一直住在這兒也可以啊?！?/p>

2.3跨科醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作不順暢 跨科收治使得護(hù)理人員與?？漆t(yī)生在溝通協(xié)作方面存在一定的不便或障礙，增加了護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)與相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險。①不清楚?？漆t(yī)生分組情況，聯(lián)系不順暢。N4:“不知道找誰(哪位主管醫(yī)生)，先聯(lián)系護(hù)士站，護(hù)士站讓打電話給醫(yī)生，但醫(yī)生的電話又打不通。有時候一次解決不了，還得再次電話聯(lián)系，感覺比較麻煩?！盢2:“我們也沒有醫(yī)生的電話，也不知道組中其他醫(yī)生的聯(lián)系方式，很不方便聯(lián)系，特別是有時候?qū)︶t(yī)囑有疑問，好焦急的。”②?？漆t(yī)生和護(hù)理人員對病情的掌握不對等，護(hù)士認(rèn)為?？漆t(yī)生處理不及時。N1:“給醫(yī)生反映問題后，沒那么快能趕過來?！盢2:“有時患者血壓高、胃痛，比較著急就得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，確實(shí)有風(fēng)險?！雹蹖？漆t(yī)生開具的醫(yī)囑與護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的習(xí)慣不相符。N6:“抽血醫(yī)囑我們都是第2天早上空腹執(zhí)行的，除非特別緊急情況下才立即執(zhí)行，但有些?？漆t(yī)生要求這個醫(yī)囑必須立即執(zhí)行，在原本不小的工作量上又增加非計劃性工作，如果再多些醫(yī)生有這樣的要求，我們確實(shí)忙不過來?！?/p>

2.4跨科護(hù)理績效未透明化 護(hù)理人員大多不清楚跨科收治的收入分配問題，甚至認(rèn)為相關(guān)收益計入?？?，并且由于增加了跨科護(hù)理工作量，表現(xiàn)出對績效分配的困惑，希望能有相應(yīng)的績效獎勵，建議從跨科護(hù)理工作量、專科技能掌握程度、護(hù)理質(zhì)量評價等方面進(jìn)行衡量。N7:“這些活(跨科護(hù)理)都是我們干的，按理來說(跨科收入)應(yīng)該歸本科室吧。”N3:“工作量增加，又沒有績效體現(xiàn)。”N1:“我覺得可以從護(hù)理工作量、?？萍寄苷莆涨闆r等方面體現(xiàn)績效?！?/p>

3 討論

3.1建立系統(tǒng)化培訓(xùn)體系，保證跨科護(hù)理的同質(zhì)性 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施跨科護(hù)理的過程中，通過護(hù)理組自主組織培訓(xùn)、護(hù)士自行尋求支持的方式，相應(yīng)地解決一些?？谱o(hù)理難題，但由于培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式以及個體采取的方式不同，難以滿足從提高全院跨科護(hù)理水平的視角進(jìn)行培訓(xùn)，以解決普遍存在的跨科知識和技術(shù)掌握不足的現(xiàn)象，未實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理的要求。訪談中也感受到，護(hù)理人員希望醫(yī)院能進(jìn)一步加強(qiáng)有計劃、系統(tǒng)和規(guī)范的培訓(xùn)，以取得事半功倍的效果。因此，有必要建立系統(tǒng)的培訓(xùn)支持體系，一是護(hù)理部、中心、?？漆t(yī)護(hù)等多部門加強(qiáng)合作，首先通過對既往跨科患者進(jìn)行分析，找出潛在風(fēng)險較高、護(hù)理難度較大、易造成護(hù)理人員心理負(fù)擔(dān)的疾病種類，據(jù)此制定詳細(xì)的培訓(xùn)方案，包括從師資、內(nèi)容、時間、考核等方面嚴(yán)格把控，可優(yōu)先對跨科收治病種相對較多的護(hù)理組進(jìn)行培訓(xùn)，不斷完善培訓(xùn)方案，進(jìn)而普及到全院護(hù)理人員，有目的地提高全科護(hù)理能力和水平。二是對于較復(fù)雜、難度較高的專科護(hù)理技術(shù)，可通過組建相應(yīng)的護(hù)理?？菩〗M，如血液疾病、胃腸外科和耳鼻喉科等小組，當(dāng)跨科護(hù)理遇到相應(yīng)護(hù)理專科問題時，能在最短時間內(nèi)得到護(hù)理會診和指導(dǎo)，這不僅可以提高?？谱o(hù)士的技術(shù)水平和職業(yè)成就感，也是使得患者得到同質(zhì)化護(hù)理、接受更專業(yè)護(hù)理的重要途徑[8]。

3.2不斷完善跨科收治制度，降低床位調(diào)配成本 醫(yī)院雖然制定出臺床位調(diào)配制度，但入院管理中心成立初期比較注重患者的治療及時性、床位資源的充分利用，忽視了護(hù)理人員的跨科護(hù)理水平，給跨科護(hù)理帶來病種多、護(hù)理難的困擾。盡管如此，護(hù)理人員想方設(shè)法解決難題，調(diào)配實(shí)施以來未出現(xiàn)過跨科護(hù)理安全問題。目前入院管理中心已通過提取近2年的調(diào)配數(shù)據(jù)，對跨科收治規(guī)律進(jìn)行分析，調(diào)整調(diào)配人員的排班模式，使調(diào)配更具連續(xù)性、計劃性，保證調(diào)配制度執(zhí)行的嚴(yán)格性、以及內(nèi)外?？葡鄬潭ㄕ{(diào)配，避免了病種多雜的現(xiàn)象；調(diào)配帶來床位使用率的不斷提高，入院管理中心也根據(jù)病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、手術(shù)、疑難重癥等指標(biāo)篩選跨科收治的病種，進(jìn)一步落實(shí)分級診療；同時，對床位使用率不到85%的?？疲瑢⒉扇】s減床位數(shù)量等辦法，以降低床位調(diào)配的成本。既往研究表明，對于跨科患者何時轉(zhuǎn)回?？埔庖姴灰弧Ｓ醒芯空哒J(rèn)為，跨科收治患者無特殊原因一般不轉(zhuǎn)床；也有研究者認(rèn)為，專科一旦出現(xiàn)空床，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)回[9-10]。我院入院管理中心在前期總結(jié)和分析的基礎(chǔ)上，將專科與跨科收治病區(qū)進(jìn)行配對，對于住院時間短或首選遷回的?？?，將其調(diào)配至床位周轉(zhuǎn)快、空床時間短的病區(qū)；對于住院時間較長的?？?，調(diào)配到空床數(shù)量多且床位空閑時間較長的病區(qū)，以便合理有計劃安排患者遷回。因此，一方面通過加強(qiáng)與?？漆t(yī)生的溝通，了解治療需要、跨科收治的天數(shù)等，找準(zhǔn)配對。其次，建立跨科患者遷回記錄表，做好計劃，并登記遷回原因、遷回的難易程度等，每月進(jìn)行分析。再者，根據(jù)計劃按時將患者遷回，保障床位調(diào)配不影響或少影響他科收治，進(jìn)而形成并規(guī)范遷回制度?？傊?，床位調(diào)配需做到既不影響各?？剖罩?，又要推動各?？萍铀侔l(fā)展。

3.3豐富跨科醫(yī)護(hù)協(xié)作手段，建立安全高效的合作機(jī)制 床位調(diào)配打破了原本同一?？颇醯尼t(yī)護(hù)合作，變?yōu)樾枰缈漆t(yī)護(hù)雙方經(jīng)歷從生疏、熟悉到適應(yīng)的合作過程，其中包括工作職責(zé)與方式、診療和護(hù)理的要求。本研究發(fā)現(xiàn)，跨科收治病區(qū)的護(hù)理人員不熟悉專科醫(yī)生的分組情況，如有疑問或病情變化，難以第一時間準(zhǔn)確聯(lián)系?？漆t(yī)生；再者，?？漆t(yī)生和護(hù)理人員缺少交流，導(dǎo)致雙方對病情信息掌握的不對等；另外，?？漆t(yī)生往往根據(jù)習(xí)慣開具醫(yī)囑、處理病情，未關(guān)注跨科護(hù)理的不同之處，如不能及時交代執(zhí)行醫(yī)囑的注意事項，導(dǎo)致護(hù)士無法按時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，從而存在差錯、延誤病情處理的潛在風(fēng)險[11]。有研究顯示，良好的醫(yī)護(hù)合作可以提高護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理結(jié)局[12]。因此，建議將同一專業(yè)組的患者收治在同一病區(qū)，利于護(hù)理人員與主管醫(yī)生在短時間內(nèi)熟悉，進(jìn)而建立良好的合作關(guān)系，也有利于縮小?？萍夹g(shù)、醫(yī)囑開具與執(zhí)行、聯(lián)絡(luò)方式等培訓(xùn)的范圍；并從醫(yī)院層面建立?？漆t(yī)生、聯(lián)絡(luò)護(hù)士的微信工作群，定期組織協(xié)調(diào)會，引導(dǎo)及時進(jìn)行醫(yī)護(hù)之間、護(hù)護(hù)之間的聯(lián)系和交流，解決溝通不順暢的障礙，減輕護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)，降低跨科護(hù)理風(fēng)險。也可以利用掌上App實(shí)時知曉檢查結(jié)果、治療情況以及生命體征等，當(dāng)患者出現(xiàn)危急情況時，此App將第一時間提示醫(yī)生查看相關(guān)信息，并由信息科通過后臺對此類情況進(jìn)行監(jiān)督[13]，從而達(dá)到跨科醫(yī)護(hù)協(xié)作的和諧高效，提高診療和護(hù)理質(zhì)量。

3.4合理分配護(hù)理績效，促進(jìn)專業(yè)價值提升 調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不匹配的績效使得護(hù)理人員感到付出與收入不成正比，不能充分體現(xiàn)自我價值和提高心理獲得感，從而影響了護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)的求知欲和實(shí)施跨科護(hù)理的積極性，這些因素都不利于床位調(diào)配開展。有學(xué)者也指出缺乏有效的護(hù)理也將影響床位統(tǒng)籌管理的靈活性[14]。因此，第一，醫(yī)院應(yīng)制定床位調(diào)配的績效核算方案，詳細(xì)制定各項收入的分配明細(xì)，將跨科護(hù)理績效分配給護(hù)理組；同時廣泛宣傳床位調(diào)配績效核算方案，動員和接納醫(yī)護(hù)人員參與制定績效方案，讓醫(yī)護(hù)人員知曉分配制度，提高其對床位調(diào)配的支持以及跨科收治的主動性與滿意度。第二，建立綜合病區(qū)，探索醫(yī)護(hù)績效分開核算方案，建議根據(jù)床位使用率、護(hù)理工作量、護(hù)理操作的難易程度、個人表現(xiàn)等核算護(hù)理人員的績效[15]，充分體現(xiàn)按勞取酬，提升職業(yè)成就感，提高護(hù)理能力；使護(hù)理人員主動作為并有所作為，真正體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)價值與能力。

4 小結(jié)

本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，深入了解床位調(diào)配下實(shí)施跨科護(hù)理存在的影響因素。實(shí)施跨科護(hù)理受到制度、人力資源、床位資源、患者需求、信息系統(tǒng)等多方面的制約，需要從醫(yī)院層面建立可持續(xù)發(fā)展的跨科收治相關(guān)制度，確保跨科患者的安全，推進(jìn)床位高效管理，加快現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革，改善患者就醫(yī)體驗。