劉飛綜述，董穎雪、夏云龍審校

左束支阻滯（LBBB）的首次報(bào)道可以追溯到100多年前[1]。眾多研究顯示，LBBB 與慢性心血管疾病的進(jìn)展和預(yù)后有著密切的關(guān)系，是心力衰竭（心衰）、猝死、心血管病死亡和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[2-4]。近幾年來，隨著心臟再同步化治療（CRT）及希氏束起搏（HBP）如火如荼地開展，又重新燃起了一波針對LBBB 相關(guān)研究的討論熱潮。

1 左束支阻滯的流行病學(xué)及預(yù)后

迄今為止，關(guān)于LBBB 在普通人群中的流行情況已經(jīng)有眾多報(bào)道，但由于樣本規(guī)模和抽樣標(biāo)準(zhǔn)相差較大，不同報(bào)道的患病率差別也較大，從0.1 到0.8%不等[2]。1979年Framingham 研究納入5 209例受試者，18年隨訪期間55例新發(fā)LBBB；分析結(jié)果提示，LBBB 與心血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⑿呐K擴(kuò)大和冠心?。┟黠@相關(guān)，48%的患者在診斷為LBBB的同時(shí)或者隨訪期間發(fā)生冠心病和慢性心衰；此外，LBBB 患者的10年心血管病死亡率為50% 18年后只有11%的LBBB 患者沒有出現(xiàn)心血管異常[3]。Sumner 等[4]對不伴有心衰或左心室功能障礙的慢性穩(wěn)定性心血管疾病患者進(jìn)行調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)，LBBB是心衰、猝死、心血管病死亡和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。

2 真性左束支阻滯

1914年，Carter 首次發(fā)表了關(guān)于束支阻滯（BBB）心電圖表現(xiàn)的文章，但錯(cuò)誤地混淆了右束支阻滯（RBBB）和LBBB 的診斷，直至1930年，Barker 等對人體心臟行心外膜電刺激后才真正糾正了長期以來對RBBB 和LBBB 心電圖特點(diǎn)的誤解[1]。1941年，Wilson 利用狗模型對BBB 進(jìn)行了更加詳細(xì)的定義，提出以QRS 波時(shí)限是否≥120 ms 來區(qū)分完全性BBB 和不完全性BBB，這一標(biāo)準(zhǔn)一直延用至今[1]。2009年，由美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)院基金會（ACCF）和美國心律學(xué)會（HRS）共同制定了LBBB 的定義：QRS 波時(shí)限≥120 ms，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS 型，I 導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)的R 波寬并伴有切跡或頓挫并且無q 波[5]。然而，2011年Strauss 等[1]提出更加嚴(yán)格的真性LBBB 概念，需要在原有診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上滿足：（1）QRS 波時(shí)限男性≥140 ms，女性≥130 ms；（2）至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS 波存在切跡或頓挫。近期研究提示，此標(biāo)準(zhǔn)下的真性LBBB可以很好地預(yù)測患者對CRT 的良好反應(yīng)[6-7]。此外，Perrin 等[8]指出完全LBBB 還應(yīng)滿足V1導(dǎo)聯(lián)r 波振幅＜1 mm 并且aVL 導(dǎo)聯(lián)r 波振幅＜1 mm，相比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，符合此標(biāo)準(zhǔn)的患者在CRT 術(shù)后左心室功能改善更加明顯。

借助一些新的影像學(xué)手段，真性LBBB 這一概念進(jìn)一步被提及。與傳統(tǒng)的LBBB 患者相比，符合真性LBBB 心電圖標(biāo)準(zhǔn)的患者更可能在心臟MRI 檢查下表現(xiàn)出心室機(jī)械性非同步的活動征象（表現(xiàn)為間隔到側(cè)壁運(yùn)動的延遲）[9]。還有研究表明，超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)指導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)心室運(yùn)動非同步與真性LBBB 密切相關(guān)，心室不同步顯著影響患者預(yù)后，同時(shí)滿足真性左束支及心室機(jī)械性非同步的患者中95%對CRT 的反應(yīng)均良好[10-13]。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟MRI 檢查顯示，真性LBBB 患者的心室激動呈現(xiàn)為“U 型”的患者對CRT 的反應(yīng)較好，實(shí)現(xiàn)了100%心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)[14]。

3 左束支阻滯相關(guān)“心肌病”存在的證據(jù)及可能機(jī)制

雖然LBBB 合并的疾病或危險(xiǎn)因素可能是患者心衰發(fā)生率高的原因，但越來越多的研究提示，LBBB 亦可能是心衰的一個(gè)獨(dú)立促成因素，長期的LBBB 最終可導(dǎo)致特發(fā)性非缺血性心肌病的發(fā)生。

2013年，Vaillant 等[15]的一項(xiàng)回顧性觀察研究首次提供了LBBB 誘導(dǎo)的“心肌病”存在的臨床證據(jù)；6例孤立性LBBB 患者在隨訪11年后發(fā)展為以左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 降低、左心室擴(kuò)大為特點(diǎn)的非缺血性心肌病，并且均對CRT 呈現(xiàn)出超反應(yīng)；在這些患者中，LBBB 的存在最能解釋患者后續(xù)發(fā)展為心肌病的原因。后續(xù)也有類似的個(gè)案報(bào)道[16]。美國杜克大學(xué)研究人員開展的另一項(xiàng)回顧性研究納入94例LVEF 正常的LBBB 患者，這些患者出現(xiàn)左心室收縮功能障礙（LVEF ≤45%）的風(fēng)險(xiǎn)是QRS 正?；颊叩?.78 倍，前者出現(xiàn)左心室收縮功能障礙的中位時(shí)間為3.86年[17]。

近期，越來越多的CRT 試驗(yàn)結(jié)果為這一假說提供了一定的理論依據(jù)：CRT 可以提高患者的LVEF，改善心衰癥狀，甚至可以完全逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。MADIT-CRT 研究結(jié)果顯示，與非LBBB組患者相比，LBBB組患者的心衰住院率和死亡率更高，而CRT 術(shù)后LBBB組患者的心衰住院率和死亡率顯著降低[18]，這在RAFT 等研究中被進(jìn)一步驗(yàn)證[19]。MADIT-CRT 亞組研究證實(shí)，LBBB 合并非缺血性心肌病是CRT 術(shù)后超反應(yīng)的重要預(yù)測因子，提示CRT是通過糾正LBBB 所造成的電機(jī)械不同步而起到改善患者預(yù)后作用的[20]。近期一項(xiàng)研究通過比較固有LBBB 患者與慢性右心室起搏導(dǎo)致的LBBB 伴心衰患者對CRT 的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)兩類患者對CRT 的反應(yīng)并無差異，這從側(cè)面證實(shí)LBBB 可被CRT 糾正進(jìn)而逆轉(zhuǎn)患者的心功能[21]。動物實(shí)驗(yàn)也為LBBB 導(dǎo)致心室運(yùn)動非同步最終導(dǎo)致心肌病的發(fā)生這一理論提供了一定依據(jù)。2005年，Vernooy 等[22]對8 只狗的左束支進(jìn)行了消融，觀察16 周后，這些狗的LVEF中位數(shù)降低了23%，左心室舒張末期容積中位數(shù)增加25%，室壁厚度中位數(shù)增加了17%。該研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步開展研究發(fā)現(xiàn)，長期孤立性LBBB 可以導(dǎo)致小鼠整體心臟功能和結(jié)構(gòu)異常，而這些異?？梢员籆RT 完全逆轉(zhuǎn)[23]。

HBP 的相關(guān)研究直接印證了這一觀點(diǎn)。Sharma等[24]的研究證實(shí)，HBP 糾正LBBB 可改善該類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。Ajijola 等[25]發(fā)現(xiàn)，21例符合CRT指征的患者經(jīng)HBP 糾正LBBB 后，QRS 波時(shí)限明顯縮短，平均LVEF 顯著提高。這些結(jié)果與此前Lustgarten 等[26]的報(bào)道相一致，交叉研究發(fā)現(xiàn)，HBP 和雙心室起搏（BiVP）術(shù)后患者的反應(yīng)（生活質(zhì)量、NYHA 心功能等級、6 分鐘步行距離、LVEF）相一致，上述指標(biāo)均得到顯著改善。近期的一項(xiàng)3年隨訪結(jié)果顯示，30例LBBB 患者接受永久HBP 手術(shù)后，LVEF 獲得明顯提高，NYHA 心功能分級得到顯著改善[27]。以上研究提供了最直接的證據(jù)：糾正LBBB 可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)并使心功能恢復(fù)至接近正常甚至完全恢復(fù)。

關(guān)于LBBB 引發(fā)心衰的機(jī)制，目前研究認(rèn)為，LBBB 可以導(dǎo)致左心室的電激動和機(jī)械收縮模式發(fā)生改變，不僅延長心室整體激動的時(shí)間，并導(dǎo)致右心室游離壁和室間隔的激動早于左心室側(cè)壁[27-28]。在收縮期早期，右心室和室間隔產(chǎn)生的力因?yàn)闆]有左心室側(cè)壁激動產(chǎn)生的力去制衡，使血液向側(cè)壁分流[29]，過早激動的室間隔收縮可導(dǎo)致二尖瓣過早關(guān)閉，使左心室充盈時(shí)間縮短[30]，左心室側(cè)壁收縮時(shí)伴室內(nèi)壓升高，可以將收縮結(jié)束的室間隔推向右心室膨出，導(dǎo)致LVEF 進(jìn)一步降低，長期發(fā)展可導(dǎo)致左心室擴(kuò)張[31]。出現(xiàn)LBBB 時(shí)，左心室后乳頭肌的收縮延遲可導(dǎo)致二尖瓣后葉脫垂到左心房，二尖瓣反流加重了左心室慢性擴(kuò)張[32-33]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，LBBB 可以導(dǎo)致鈣離子的細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生異常，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生和左心室重構(gòu)加重[30]。

誠然，與其他獲得性心肌病的診斷模式一樣，筆者認(rèn)為，LBBB 相關(guān)“心肌病”的診斷也需滿足三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）LBBB 發(fā)現(xiàn)之前心功能正常；（2）診斷LBBB 后經(jīng)較長時(shí)間出現(xiàn)左心室擴(kuò)張與肥厚、左心室重構(gòu)及心功能下降，最終發(fā)展為心肌病；在心肌病發(fā)生、發(fā)展過程中能除外其他心血管病的影響；（3） 糾正LBBB 可逆轉(zhuǎn)心肌病。

4 左束支阻滯患者的管理

目前，對于已經(jīng)出現(xiàn)心衰、左心室收縮功能障礙合并LBBB 的患者，指南建議行CRT；對于LVEF 保留或輕度降低的患者，通常建議根據(jù)其伴隨的心血管疾病制定治療決策[34]；但并沒有關(guān)于孤立性LBBB 患者臨床管理的相關(guān)共識或指南。CRT在臨床的應(yīng)用，極大地改變了對LBBB 伴心衰患者的管理，但仍有30%的患者對CRT 反應(yīng)效果差，對CRT 適應(yīng)證患者選擇的特異性較低是可能的解釋之一[19,20,35]，心血管成像技術(shù)的最新進(jìn)展有望提供更準(zhǔn)確的CRT 反應(yīng)和結(jié)果預(yù)測[10,12,36]。隨著新型器械及技術(shù)的研發(fā)，HBP 有望替代BiVP 成為實(shí)現(xiàn)CRT 的主要治療手段[37-38]。但是關(guān)于HBP 完全糾正LBBB 的長期隨訪研究較少，目前HBP 存在閾值較高、遠(yuǎn)期預(yù)后不詳?shù)缺锥?，?dāng)前共識僅推薦HBP應(yīng)用于左心室電極放置失敗或者對BiVP 無應(yīng)答的患者[34,37]。近年來，左束支區(qū)域起搏（LBBP）概念被逐漸提及，該方法可以直接糾正LBBB，起到保護(hù)及改善心功能的作用[39]。此外，病例報(bào)道顯示，與HBP 相比，LBBP 有著參數(shù)好、性能穩(wěn)定（感知高、閾值低）、不容易發(fā)生電極脫位等優(yōu)點(diǎn)[40-41]。

總之，LBBB 已經(jīng)不再是一個(gè)單純的心電圖診斷，實(shí)際上對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯影響。對真性LBBB 的識別和背后機(jī)制的深入探討可能會為未來心衰合并LBBB 患者的管理帶來新的曙光。眾多臨床證據(jù)顯示，CRT 及HBP/LBBP 可以通過改善或糾正LBBB，逆轉(zhuǎn)部分患者的心室重構(gòu)并使心功能恢復(fù)正常，這些臨床證據(jù)也提示存在LBBB 相關(guān)“心肌病”。期待能有更多的臨床證據(jù)讓更多的醫(yī)生認(rèn)識到LBBB 相關(guān)心衰的可治愈性，使更多的LBBB 相關(guān)心衰患者獲益。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突