王曉群，李小江，王洪武，張國駿，賈英杰△

(1. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300381； 2. 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

2019年12月以來，武漢市首先出現(xiàn)新型冠狀病毒所引起的肺炎，后疫情發(fā)展迅速，已蔓延至全國其他地區(qū)及海外。各省市迅速啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，1月30日世界衛(wèi)生組織(WHO)在日內(nèi)瓦正式宣布此次疫情構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”(PHEIC)，2月7日國家衛(wèi)健委暫命名為新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎，NCP)[1]，2月11日世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為COVID-19[2]。此次新冠肺炎與2015年的中東呼吸綜合征(MERS)、2003年的嚴重急性呼吸綜合征(SARS)相比傳播性更強，感染人數(shù)更多。截至2020年6月28日24時，中國新型冠狀病毒肺炎累計確診83512例，現(xiàn)有疑似病例10例，累計治愈出院78460例，累計死亡4634例[3]。

中醫(yī)藥在傳染病的防治方面，已經(jīng)積累了數(shù)千年的經(jīng)驗[4]。針對此次疫情，中醫(yī)藥越來越彰顯出優(yōu)勢與特色。目前國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局持續(xù)發(fā)布了六版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，從第三版開始新增了中醫(yī)內(nèi)容并不斷更新。各地區(qū)結(jié)合本地實際情況也先后制定了地方性中醫(yī)藥干預方案。截至2020年2月22日國家中醫(yī)藥管理局數(shù)據(jù)顯示，全國中醫(yī)藥參與救治的新冠肺炎確診病例已經(jīng)超過6萬例。目前疫情仍未結(jié)束，我國抗擊疫情取得階段性勝利，但國際疫情形式十分嚴峻。現(xiàn)將目前中醫(yī)藥對新冠肺炎的治療現(xiàn)狀進行綜述。

1 新冠肺炎中醫(yī)病名探討

《素問·刺法論篇》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似?！泵枋隽藗魅静”┌l(fā)流行的特點為傳染性強、癥狀相似。中醫(yī)學將此類疾病稱之為“疫病”。毋庸置疑，新冠肺炎屬于中醫(yī)學“疫病”范疇。仝小林等專家詳細診察新冠肺炎患者后發(fā)現(xiàn)舌苔普遍呈現(xiàn)厚膩腐苔，濕濁之象很重，加之武漢地區(qū)氣候濕潤，整體呈現(xiàn)外濕與內(nèi)濕一致的現(xiàn)象[5]?！稖責峤?jīng)緯·卷三·葉香巖外感溫熱篇》[6]也有相關(guān)描述：“溫疫白苔如積粉之濃，其穢濁重也……此五疫中之濕疫”。結(jié)合臨床癥狀、地域特點等綜合分析，多數(shù)專家認為本次“疫病”歸為“濕疫”更為精確[7]。

目前專家就新冠肺炎屬于“疫病”“濕疫”已經(jīng)達成共識，但又有寒濕疫、濕毒疫、濕熱疫等不同的認識。王玉光、苗青等[8-9]認為新冠肺炎當屬于“濕毒疫”范疇，指出濕毒為本病的病性，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。而仝小林、王永炎、薛伯壽等[10-12]認為新冠肺炎當屬“寒濕疫”，認為是感受寒濕疫毒而發(fā)病，病性屬陰，以傷陽為主線。董國菊[13]認為本次疫情屬于濕熱疫，指出冬天屬陰，寒亦屬陰，重陰必陽，且患者發(fā)熱、舌苔厚膩、口干口苦、腹瀉、大便黏滯不爽等癥狀亦符合濕熱疫的表現(xiàn)。

2 從三因制宜角度分析病因

“疫戾”之氣入侵人體是新冠肺炎的病因。吳又可《溫疫論·原病》道：“疫者，感天行之癘氣也”?！稖匾哒摗ぷ詳ⅰ分刑岬剑骸胺驕匾咧疄椴?，非風，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感，其傳有九，此治疫緊要關(guān)節(jié)”。可見疫邪為天行戾氣，其傳染性強、傳變形式多、病變迅速。下面從三因制宜角度分別分析學者對新冠肺炎病因特點的認識。

2.1 因時——從五運六氣理論分析

非其時而有其氣是此次疫情爆發(fā)的重要因素。元·朱丹溪道：“春應溫而反寒，夏應熱而反涼，秋應涼而反熱，冬應寒而反溫，此非其時而有其氣。是以一歲之中，長幼之病皆相似者，名曰瘟疫病也”[14]，指出非其時而有其氣易爆發(fā)疫病。2019年為己亥年，土運不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉，氣候整體風熱偏盛。己亥年終之氣是六十甲子年中風熱最盛的年份。此次新冠肺炎始于己亥末，己亥年終之氣太陽寒水，氣候本應寒冷卻出現(xiàn)“風熱偏盛”的情況，寒令當至未至，遂爆發(fā)疫情[15]。2020年為庚子年，庚年化金運，庚為陽干，歲運太過，燥行其政[16]，即《素問·氣交變大論篇》所言：“歲金太過，燥氣流行”，干咳為本次新冠肺炎的主要癥狀之一，與運氣理論吻合。顧植山[17]綜合各個運氣因子，認為此次疫情錯綜復雜、六淫陳雜，燥、濕、火、寒、風都有，并從五運六氣理論指出本次疫情不管濕熱還是寒濕，“伏燥”和“木疬”是病機之本并貫穿始終，火、濕、寒等是病機之標，隨時變化。

2.2 因地——武漢地域氣候特點分析

武漢的地域氣候特點是此次疫情發(fā)生的外部因素。武漢位于我國腹地中心、長江與漢江交匯處，是全世界水資源最豐富的特大城市之一，被譽為“千湖之城”。武漢屬于亞熱帶濕潤季風氣候，具有雨量充沛、日照充足、降水集中、氣候濕潤等特點。武漢特殊的地理位置和潮濕的氣候特點，是濕邪疫癘之氣致病的外在條件[18]。因此2019新型冠狀病毒肺炎是以“濕”為主[19]。武漢是中國內(nèi)陸最大的水陸空交通樞紐，被譽為“九省通衢”，人口流動性極大，這也是導致此次疫情在全國乃至全球迅速擴散的關(guān)鍵因素。

2.3 因人——體質(zhì)因素分析

素體虧虛、濕氣重是感染新冠肺炎的內(nèi)在因素?！端貑枴ご谭ㄕ撈分械溃骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。《靈樞·百病始生》中言：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”。正氣虧虛是導致疫戾之氣入侵人體的決定因素。本次疫情雖人群普遍易感，但合并基礎(chǔ)疾病且素體虧虛的老年人死亡率最高。當?shù)厝孙嬍巢还?jié)，喜食肥甘厚味，礙脾運濕，普遍內(nèi)濕較重。楊家耀等[20]對90例普通型新冠肺炎患者進行中醫(yī)證候與體質(zhì)分析顯示，濕阻中焦、寒濕襲肺為中醫(yī)主要證型，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)為主要體質(zhì)類型，可見新冠肺炎患者多濕氣重，導致內(nèi)濕與外濕相合而發(fā)病。

3 病機分析

疫戾之氣從鼻而入首先犯肺。此次疫情病機特點主要以濕為主，病位主要在肺，中醫(yī)學者大多對此無疑議，但在其他病機特點和病位上仍稍有分歧。

3.1 病機特點

《國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[21]指出，新冠肺炎基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”，但從第四、五、六版刪除了對病位和基本病機特點的相關(guān)內(nèi)容。鄭文科等[22]對各地區(qū)的《方案》進行分析，“寒”在各地區(qū)《方案》中體現(xiàn)并不明顯，雖然各地方案表述有差異，但基本符合“濕、熱、毒、瘀”的病機特點。

除“濕熱毒瘀”病機特點外，有學者認為還有其他病機特點。姜良鐸[23]提出“氣不攝津”是其關(guān)鍵病機，指出目前治療對“氣不攝津”不夠重視，認為氣不攝津不僅出現(xiàn)虛證，更可出現(xiàn)痰濕、痰熱痹阻氣機之證，其強調(diào)新冠肺炎的治療不可泥于古人“治上焦如羽”之訓，對于氣虛肺閉者應使用重劑黃芪才能力挽狂瀾。

3.2 病位認識

從五臟定病位來看，病位主要在肺已達成共識，多數(shù)學者認為病位在肺、脾[7,24-25]。肺為嬌臟，疫邪之性類燥類寒，燥性刑金、肺氣上逆多表現(xiàn)為干咳；脾惡濕易受疫邪類濕之性所犯，脾為濕困，脾胃升降失調(diào)，多見納差、便溏等。重癥患者濕熱疫毒挾痰可內(nèi)陷心包，病位由肺及心，神明失用[26]。也有學者[13]認為病位在肺、脾、肝、膽，認為此次疫情以濕熱為主，肝膽濕熱則出現(xiàn)口干口苦等癥狀。從六經(jīng)定位來看，輕癥多病在太陽或太少合病，危重患者多病及少陰、厥陰[27]。從衛(wèi)氣營血定位來看，疫邪主要留戀在氣分[7]，危重癥患者多病及營血分。亦有學者認為病位初期在上焦膜原[22]。

4 辨治思路

六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證等多種辨證理論體系的存在更好地指導了本次疫情的辨治。薛伯壽[11]指出此次疫情須遵從張仲景的六經(jīng)辨證，并認為此次疫情為張仲景時代的寒濕疫，強調(diào)寒濕疫必須運用麻黃。楊介鉆[27]認為太陽傷寒證是多數(shù)新冠肺炎的初始階段，并強調(diào)使用微汗解表法，如桂枝湯、麻黃湯、藿香正氣散等配合啜熱粥，此時禁用寒涼藥物以防疫毒內(nèi)陷。林舉擇等[28]對廣東確診病例進行分析，認為此次疫情遵循衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，形成了衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證相結(jié)合的中醫(yī)診療方案，認為本次疫病傳變的規(guī)律為：初期多見疫熱襲衛(wèi)分肺證，疫熱襲衛(wèi)分脾胃證，疫熱直中氣分脾胃證；中期多見疫熱壅氣分肺證，疫熱閉營分肺證，疫熱氣營兩燔證；后期多為疫熱灼營分肝證，疫熱陷血分心包證；恢復期多為肺脾氣虛證與氣陰兩虛證。

張再良[29]詳細分析了歷代醫(yī)家對“疫病”的認識，認為六經(jīng)為百病立法不容置疑。認為在臨床六經(jīng)與溫疫難以分離，并指出劉河間的防風通圣散、吳又可的達原飲、楊栗山的升降散、王清任的解毒活血湯等都是后人在六經(jīng)治法方藥上的變通。楊進[30]則認為，可按照溫病的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證理論辨治新冠肺炎，并用六經(jīng)辨證理論分析發(fā)展規(guī)律，此外中醫(yī)有許多既定的證型，并可參照傳統(tǒng)的理法方藥去論治。

5 常用方藥

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[31]中將疾病分為醫(yī)學觀察期和臨床治療期。醫(yī)學觀察期推薦使用中成藥，臨床治療期推薦通用方劑“清肺排毒湯”，并將臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期。

5.1 通用方劑——清肺排毒湯

清肺排毒湯組成：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏15～30 g(先煎)，桂枝9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，冬花9 g，射干9 g，細辛6 g，山藥12 g，枳實6 g，陳皮6 g，藿香9 g。推薦每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至1碗。何清湖等[32]認為，清肺排毒湯全方是由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯4個經(jīng)方組合而成，全方針對寒、熱、濕、毒、虛諸邪，用藥辛溫又辛涼，甘淡又芳香，多法同用，全方重點在疏不在堵，凸顯給邪氣以出路的思想，共奏宣肺止咳、清熱化濕、解毒祛邪之功效。薛伯壽[10]認為，“清肺排毒湯”是在經(jīng)方麻黃湯和五苓散融合的基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新的復方。

趙靜等[33]證實，清肺排毒湯能通過調(diào)控與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)共表達的蛋白及一系列信號通路，起到平衡免疫、消除炎癥的作用，并能靶向核糖體蛋白而起到抗病毒作用。ACE2是SARS-CoV-2感染的重要靶點，這與SARS-CoV感染機體的靶點一致，SARS-CoV-2的序列與SARS-CoV具有高度的相似性[34-36]。

5.2 經(jīng)典名方

綜合分析《國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》和各地區(qū)診療方案，常用的經(jīng)典名方有[22,37]麻杏薏甘湯、升降散、達原飲、銀翹散、宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯、四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散等。

5.3 中成藥

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[31]醫(yī)學觀察期推薦使用的中成藥有藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)、金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)；臨床治療期重型推薦喜炎平注射液、血必凈注射劑、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液；危重型推薦血必凈注射劑、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。

在各地診療方案中，中成藥安宮牛黃丸應用頻次最高，其次為血必凈注射劑和蓮花清瘟膠囊(顆粒)。中藥注射劑血必凈注射劑、參附注射液、生脈注射液、喜炎平注射液等對于危重癥療效顯著，被多個地方診療方案采納[22,37]。

5.4 中藥湯劑

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[31]將臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期。除推薦通用方劑“清肺排毒湯”外，分別對各證型推薦了處方。輕型：寒濕郁肺證推薦處方：生麻黃6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾9 g，地龍15 g，徐長卿15 g，藿香15 g，佩蘭9 g，蒼術(shù)15 g，云苓45 g，生白術(shù)30 g，焦三仙各9 g，厚樸15 g，焦檳榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g；濕熱蘊肺證推薦處方：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，知母10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，連翹15 g，青蒿10 g(后下)，蒼術(shù)10 g，大青葉10 g，生甘草5 g；普通型濕毒郁肺證推薦處方：生麻黃6 g，苦杏仁15 g，生石膏30 g，生薏苡仁30 g，蒼術(shù)10 g，廣藿香15 g，青蒿草12 g，虎杖20 g，馬鞭草30 g，干蘆根30 g，葶藶子15 g，化橘紅15 g，生甘草10 g；寒濕阻肺證推薦處方：蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黃6 g，羌活10 g，生姜10 g，檳榔10 g；重型疫毒閉肺證推薦處方：生麻黃6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，甘草3 g，藿香10 g(后下)，厚樸10 g，蒼術(shù)15 g，草果10 g，法半夏9 g，茯苓15 g，生大黃5 g(后下)，生黃芪10 g，葶藶子10 g，赤芍10 g；氣營兩燔證推薦處方：生石膏30～60 g(先煎)，知母30 g，生地30～60 g，水牛角30 g(先煎)、赤芍30 g，玄參30 g，連翹15 g，丹皮15 g，黃連6 g，竹葉12 g，葶藶子15 g，生甘草6 g；危重型(內(nèi)閉外脫證)推薦處方：人參15 g，黑順片10 g(先煎)，山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

6 中醫(yī)藥治療新冠肺炎優(yōu)勢與展望

各醫(yī)家的學術(shù)爭鳴極大地促進了中醫(yī)疫病理論發(fā)展[38]。清肺排毒湯作為通用方寫進國家診療方案中，意味著中醫(yī)藥向新冠肺炎亮出利劍[32]。張伯禮院士[39]指出，中醫(yī)藥可在新冠肺炎治療的全過程發(fā)揮作用，充分彰顯了中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。目前中醫(yī)藥發(fā)揮的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面[18，22，30]：對于輕型、普通型患者不僅能改善癥狀，縮短病程，還能減少輕型、普通型轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦突蛭Ｖ匦偷目赡苄裕粚τ谥匕Y、危重癥患者，中醫(yī)藥在減少肺滲出、抑制炎性因子釋放、穩(wěn)定血氧飽和度、減少呼吸支持力度和抗生素使用程度等方面都發(fā)揮了作用；對于恢復期患者，此期患者病毒核酸檢測雖為陰性，但肺部炎癥并未完全吸收，存在余邪未盡、氣陰兩虛的情況，采用中藥扶助正氣、清除余邪、通絡化瘀，可減少黏連，促進炎癥吸收，加快康復進程。中醫(yī)藥在提高人體免疫力方面優(yōu)勢顯著，能激發(fā)機體自身的抗病能力而早日康復。

張伯禮院士指出，中醫(yī)藥防治新冠肺炎已由從參與者變成了主力軍[40]。中醫(yī)藥的參與有助于縮短住院時間，改善發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽干、食欲減退等癥狀，提高免疫力，降低死亡率等，因此中醫(yī)藥治療新冠肺炎應該早期、全程介入。目前大量中醫(yī)藥防治新冠肺炎的臨床研究也在進行中，研究設(shè)計多以干預性試驗研究為主，干預措施包括中成藥(蓮花清瘟膠囊、藿香正氣滴丸等10余種)、湯藥、太極拳療法等[41]。相信隨著研究結(jié)果的進一步公布，中醫(yī)藥在防治傳染病方面的優(yōu)勢會越來越被認可。此外，由于中藥具有多成分、多靶點的特點，可以利用網(wǎng)絡藥理學分析、實驗驗證和多組學的結(jié)合，進一步闡明中藥的具體作用機制。