時潤莉，周祖邦，姜自容，薛亞娥，張雪婷，張明華

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000)

乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲狀腺癌最常見病理類型，約30%～80%的患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可致腫瘤復(fù)發(fā)和患者死亡等不良結(jié)局[1]。超聲(ultrasound, US)引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology, US-FNAC)為診斷PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用手段，但具有操作者依賴性，敏感度較低，且所取標(biāo)本不合格率5%～10%，導(dǎo)致6%～8%假陰性率[2]。US-FNAC聯(lián)合分子標(biāo)記物有利于診斷PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本文就相關(guān)研究進展進行綜述。

1 細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(fine needle aspirate thyroglobulin, FNA-Tg)

甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)是甲狀腺細胞或分化良好的甲狀腺癌細胞產(chǎn)生的特異性蛋白，不存在于健康頸部淋巴結(jié)中，是美國甲狀腺學(xué)會指南唯一推薦用于診斷PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分子標(biāo)記物[3]。研究[4]表明在細針穿刺細胞學(xué)檢查(fine needle aspirate cytology, FNAC)中增加Tg檢測可將PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率提高13%。毛敏靜等[5]發(fā)現(xiàn)FNA-Tg可提高診斷囊性或富血供淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率。目前對FNA-Tg診斷PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值存在爭議，陳榮榮等[6]認為截斷值應(yīng)為41.65 ng/ml；PAK等[7]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺完整時，將32.00 ng/ml定為FNA-Tg的臨界值具有最佳敏感度與特異度。造成臨界值差異的可能原因包括甲狀腺存在與否、免疫測定方法及研究隊列不同等。

此外，檢測FNA-Tg還受其他因素影響。SHIN等[8]發(fā)現(xiàn)，對于血清抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies, TgAb)陰性組，F(xiàn)NA-Tg診斷效果優(yōu)于單純FNAC；而在血清TgAb陽性組中，F(xiàn)NA-Tg與單純FNAC的診斷性能無顯著差異，提示血清TgAb可能干擾FNA-Tg分析，發(fā)現(xiàn)血清TgAb升高時，應(yīng)謹慎評估FNA-Tg陰性結(jié)果，并根據(jù)TgAb水平適當(dāng)確定FNA-Tg臨界值。

2 BRAF V600E突變

BRAF V600E是PTC最常見體細胞變異，其基因突變會影響PTC的侵襲性，表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺外浸潤的概率增加[9]。謝楚平[10]發(fā)現(xiàn)BRAF基因突變是PTC的特征性分子事件，年齡≥45歲、多發(fā)病灶、腫瘤>40 mm者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。張穎等[11]發(fā)現(xiàn)，在FNAC明確診斷的PTC中，BRAF V600E基因突變與年齡、是否為微小癌及原發(fā)腫瘤T分期有關(guān)，而與性別、甲狀腺包膜外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤臨床分期無關(guān)。對于BRAF V600E突變的這些爭議可能為研究樣本差異或未嚴(yán)格區(qū)分PTC分期和病理亞型所致[12]。此外，BRAF V600E突變檢測的陽性率還與其檢測方法、地理因素、種族、年齡等因素有關(guān)。

3 配對盒基因8(paired boxgene 8, Pax8)和甲狀腺特異性轉(zhuǎn)錄因子1(Thyriod transcription factor-1, TTF-1)

Pax8和TTF-1在正常甲狀腺和PTC濾泡上皮中表達[13]。ROSIGNOLO等[14]分析36個PTC和18個正常甲狀腺組織樣本中的Pax8 mRNA的平均水平，發(fā)現(xiàn)PTC的Pax8 mRNA表達較正常甲狀腺組織顯著降低。LIANG等[15]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測Pax8與TTF-1對鑒別診斷PTC隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其良性病變有重要意義。

Pax8與TTF-1診斷PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定局限性。SHIELD等[16]觀察93例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和7例肺腫物標(biāo)本的FNAC，發(fā)現(xiàn)所有肺癌來源轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均呈TTF-1染色陽性，導(dǎo)致單純TTF-1檢測無法對轉(zhuǎn)移性癌細胞進行區(qū)分，聯(lián)合Tg檢測可在鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，此外，Tg與TTF-1同時呈陽性對確定甲狀腺濾泡上皮起源具有決定性意義[17]。

4 端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)突變

TERT是維持端粒酶活性的關(guān)鍵物質(zhì)，當(dāng)其啟動子突變后，端粒酶活性會持續(xù)存在，促使細胞不斷分裂、增殖，進而誘發(fā)癌變[18]。CRESCENZI等[19]分析50例因FNAC報告不確定而提交核心針穿刺活檢患者，發(fā)現(xiàn)所有具有TERT突變者均為局部浸潤性PTC且伴多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CENSI等[20]檢測436例PTC患者的FNAC樣本，發(fā)現(xiàn)TERT啟動子突變分析可提示36.40%患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，提示TERT啟動子突變可作為危險分層的標(biāo)志。近期一項Meta分析[21]觀察TERT啟動子突變與臨床病理特征和PTC預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)濾泡狀甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)中TERT啟動子突變的平均頻率為15.10%，高于PTC，但TERT啟動子突變與代表FTC侵略性強的臨床病理特征(如甲狀腺外擴張或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)之間未見明顯關(guān)聯(lián)。對于TERT啟動子突變與甲狀腺癌不同病理分型之間的關(guān)系需擴大樣本量進一步探討。

5 基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMP)

MMP系參與細胞外基質(zhì)更新的細胞外酶家族，腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移等進展均需細胞外基質(zhì)重塑[22]。MMP-9活性與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在顯著關(guān)聯(lián)，MMP-9過表達促進PTC的局部侵襲性。YSUHIRO等[23]發(fā)現(xiàn)MMP-7和MMP-11與PTC的侵襲性特征呈負相關(guān)，其下調(diào)可能是患者預(yù)后不良的標(biāo)志。殷德濤等[24]研究顯示MMP-2與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。雖然大量研究表明MMP與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)聯(lián)，但鮮有針對PTC患者FNAC標(biāo)本的MMP的研究報道。BOURNET等[25]于US-FNAC所獲胰腺癌標(biāo)本中鑒定出包括MMP-7、MMP-11等8個可為胰腺導(dǎo)管腺癌提供診斷和預(yù)后信息的分子標(biāo)記物，提示在FNA標(biāo)本中檢測MMP是可行的，通過PTC的FNA標(biāo)本可進一步探索MMP與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

6 非編碼RNA

大多數(shù)人類基因組會轉(zhuǎn)錄非編碼RNA(non-coding, ncRNA)，可影響包括癌、抑癌等基因的正常表達，使ncRNA成為研究腫瘤發(fā)生的新靶標(biāo)。此外，長鏈非編碼RNA(long non-coding RNA, lncRNA)、環(huán)形RNA(circular RNA, circRNA)以及微小RNA(microRNA, miRNA)等基因也成為近年來的研究熱點。miRNA的種子序列與特定靶標(biāo)miRNA的3'-非翻譯區(qū)結(jié)合，能夠調(diào)節(jié)包括個體發(fā)育、凋亡、增殖及分化等生物學(xué)事件，有望成為鑒別甲狀腺良、惡性病變的新標(biāo)記物。MAZEH等[26]利用自FNAC針頭中少量細胞提取的miRNA與同一FNAC樣品的細胞組織學(xué)相結(jié)合，鑒定良、惡性腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。YANG等[27]發(fā)現(xiàn)miR-324-5p可作為輔助預(yù)測PTC中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在生物標(biāo)志物。WU等[28]提出血清中的HOX轉(zhuǎn)錄反義RNA過表達可提示PTC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。LAN等[29]發(fā)現(xiàn)hsa_circ_0137287可作為判斷PTC是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在生物標(biāo)志物。今后仍需要開展大量研究，以評估FNAC樣品中ncRNA的診斷價值，闡明ncRNA與PTC侵襲、轉(zhuǎn)移機制之間的關(guān)系。

7 小結(jié)

各種分子標(biāo)記物雖經(jīng)研究證實與PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，但受樣本量、標(biāo)本制備、檢測方法及隨訪時間不同等因素影響，對其臨床診斷價值仍存在爭議。US-FNAC聯(lián)合分子標(biāo)志物可為診斷PTC、制定治療策略和預(yù)測復(fù)發(fā)提供影像學(xué)依據(jù)。