張 闊，張一平，李 凱，丁沙沙，劉陽陽

(1. 天津大學(xué)醫(yī)學(xué)工程與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，天津 300072； 2. 雞澤縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，河北 雞澤 057350； 3. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津 300381； 4. 天津市南開醫(yī)院針灸理療科，天津 300100； 5. 天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心，天津 301617； 6. 天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 301617)

針刺手法是影響臨床療效的一項(xiàng)重要因素[1]。復(fù)式補(bǔ)瀉手法作為針刺手法的一部分，是一種操作較為繁復(fù)的針刺補(bǔ)瀉手法。它在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的針刺理論指導(dǎo)下，針對(duì)病情和腧穴部位的不同，將多種單式補(bǔ)瀉手法配合應(yīng)用并協(xié)同作用于機(jī)體，以調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，改善氣血津液運(yùn)行，從而達(dá)到治療疾病的目的[2]。這類手法多由金元時(shí)期以后的針灸醫(yī)家所創(chuàng)立，包括燒山火、透天涼、陽中隱陰、陰中隱陽、子午搗臼、龍虎交戰(zhàn)、進(jìn)氣法、留氣法、抽添法等，各家論述不盡相同。目前復(fù)式補(bǔ)瀉手法在臨床中廣泛應(yīng)用，對(duì)于眾多疾病具有獨(dú)特的效果。本文將對(duì)復(fù)式補(bǔ)瀉手法的古代文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，同時(shí)總結(jié)相關(guān)的現(xiàn)代臨床研究概況，以期展示復(fù)式補(bǔ)瀉手法的繼承與發(fā)展，為針刺手法研究提供參考。

1 燒山火、透天涼

燒山火和透天涼法是臨床常用的復(fù)式補(bǔ)瀉手法代表，分別由徐疾、提插、捻轉(zhuǎn)、九六、開闔、呼吸等單式補(bǔ)法或?yàn)a法組成[3]。兩種手法一陰一陽、一涼一熱，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述的基礎(chǔ)之上，經(jīng)后世總結(jié)發(fā)展而成?！端貑枴め樈馄穂4]有云：“刺虛則實(shí)之者，針下熱也，氣實(shí)乃熱也。滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也”，明確提出針刺可使患者產(chǎn)生溫?zé)?、涼爽兩種不同感覺，以達(dá)到治療虛寒證及實(shí)熱證的目的。直到明代，“燒山火”“透天涼”之名在泉石先生《針灸大全·金針賦》(以下簡稱《金針賦》)[5]中被明確提出：“考夫治病之法有八：一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針。除寒之有準(zhǔn)。二曰透天涼，治肌熱骨蒸，先深后淺，用六陰而三出三入，緊提慢按，徐徐舉針，退熱之可憑。皆細(xì)細(xì)搓之，祛病準(zhǔn)繩?！辈⒃谠闹猩⑤d了具體操作，對(duì)后世復(fù)式補(bǔ)瀉手法的發(fā)展產(chǎn)生了深刻影響，但因?qū)Σ僮鞯臄⑹霾粔蛟敿?xì)，其后《針灸聚英》《針灸問對(duì)》《醫(yī)學(xué)入門》及《針灸大成》等書中兩法操作各有異同，此不贅述。

在近現(xiàn)代針灸臨床治療中，醫(yī)家對(duì)燒山火及透天涼手法有一定的繼承與改良。燒山火手法操作多遵循《金針賦》和《針灸大成》但略有不同。如陸瘦燕強(qiáng)調(diào)提插結(jié)合捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法同時(shí)操作，鄭魁山強(qiáng)調(diào)押手在燒山火中的運(yùn)用，管遵惠則將震刮法加入到燒山火手法中[6]。透天涼手法的操作同樣不盡相同，僅以操作是否分層為例，陸瘦燕、焦勉齋等遵循《金針賦》原意主張分三層操作，樓百層則推崇分深淺兩層操作；還有醫(yī)家認(rèn)為不必限于一進(jìn)三退法，操作可不分層，進(jìn)少出多即可[7]。在近年的臨床應(yīng)用方面，燒山火針法多用來治療失眠、急性周圍性面癱、過敏性鼻炎、老年支氣管哮喘、心臟早搏、中風(fēng)后肢體麻木、卒中神經(jīng)源膀胱、腦外傷后認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)根型頸椎病、腰腿痛、原發(fā)性痛經(jīng)、小兒遺尿等[8-10]。透天涼針法則多用來退熱，治療咳嗽、胃痛、熱痹、帶狀皰疹、闌尾炎、臀大肌攣縮術(shù)后患者步行障礙、脊髓亞急性聯(lián)合變性下肢痙攣[11-13]等。

2 陽中隱陰、陰中隱陽法

陽中隱陰法是在同一穴位先行燒山火后行透天涼，補(bǔ)瀉兼施、先補(bǔ)后瀉的復(fù)式手法。陰中隱陽法與之相反，是在同一穴位先行透天涼，后行燒山火，補(bǔ)瀉兼施、先瀉后補(bǔ)的復(fù)式手法[14]。兩種手法，前者可治先寒后熱證，后者可治先熱后寒證，通過各自的手法調(diào)和榮衛(wèi)，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。其指導(dǎo)思想受《靈樞·終始》《難經(jīng)·七十六難》中有關(guān)補(bǔ)瀉先后兼施原則的影響。兩法名稱的提出最早見于明代《金針賦》[5]：“三曰陽中之陰，先寒后熱，淺而深，以九六之法，則先補(bǔ)后瀉也。四曰陰中之陽，先熱后寒，深而淺，以六九之方，則瀉后補(bǔ)也。”《針灸問對(duì)》對(duì)針刺的深淺部位進(jìn)行了說明，《針灸大成》全面論述了兩法的主要證治和具體操作。目前臨床應(yīng)用時(shí)，陽中隱陰法常以徐疾補(bǔ)法和提插補(bǔ)法、瀉法組合而成“二補(bǔ)一瀉”的形式。陰中隱陽法則以徐疾瀉法和提插瀉法、補(bǔ)法為主，組合而成“二瀉一補(bǔ)”的形式[14]。

在現(xiàn)代的針灸臨床中，陰中隱陽針刺法用于治療眩暈、卒中后失語、老年癃閉、增生性膝關(guān)節(jié)炎、便秘、產(chǎn)后腹痛、月經(jīng)不調(diào)、小兒食積等[15-17]。陽中隱陰針刺法則常用于治療萎縮性胃炎、偏頭痛、流感發(fā)熱寒戰(zhàn)、陳舊性面癱、蕁麻疹等，其療效明顯[18-19]，適宜推廣。

3 子午搗臼、龍虎交戰(zhàn)法

子午搗臼法是以捻轉(zhuǎn)、提插為主并結(jié)合徐疾補(bǔ)瀉組成的復(fù)式補(bǔ)瀉手法?！白游纭奔醋笥夷磙D(zhuǎn)，左轉(zhuǎn)為“子”，右轉(zhuǎn)為“午”；“搗臼”即上下提插，此手法可導(dǎo)陰陽之氣，主治水蠱膈氣，首載于《金針賦》[5]：“五曰子午搗臼，水蠱膈氣。落穴之后，調(diào)氣均勻，針行上下，九入六出，左右轉(zhuǎn)之，十遭自平”，明確闡述了該法的主治病證及具體操作。

龍虎交戰(zhàn)法是指在行針過程中反復(fù)左右交替捻轉(zhuǎn)，結(jié)合九六之?dāng)?shù)實(shí)施補(bǔ)法與瀉法的針刺手法。“龍”即左轉(zhuǎn)，行九陽之?dāng)?shù)即為補(bǔ)法，“虎”是右轉(zhuǎn)，行六陰之?dāng)?shù)即為瀉法，“交戰(zhàn)”即左右交替捻轉(zhuǎn)，達(dá)到補(bǔ)瀉兼施的效果，始見于《金針賦》[5]：“亦可龍虎交戰(zhàn)，左捻九而右捻六，是亦住痛之針?！贝撕蟾鞔t(yī)家在手法操作及主治范圍上又有所發(fā)展。如《針灸問對(duì)》[16]開拓了龍虎交戰(zhàn)法的另一種操作方法：“先于天部施青龍擺尾，左盤右轉(zhuǎn)，按而添之，亦宜三提九按，即九陽也，令九陽數(shù)足。后于地部行白虎搖頭，右盤左轉(zhuǎn)，提而抽之，亦宜三按六提，即六陰也令六陰數(shù)足?！逼浜螅夺樉拇蟪伞氛J(rèn)為施行龍虎交戰(zhàn)針刺法，應(yīng)將針刺深度分為天、人、地3個(gè)部位，在每一部位俱行一補(bǔ)一瀉手法。在主治范圍上，《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為，該法可以治療瘧疾先寒后熱、一切上盛下虛等證。

現(xiàn)代有醫(yī)家強(qiáng)調(diào)，子午搗臼法操作當(dāng)分三部進(jìn)行頻繁的提插捻轉(zhuǎn)，對(duì)于九六數(shù)則不必強(qiáng)求。對(duì)于龍虎交戰(zhàn)法，陸瘦燕、陸壽康、管遵惠以及現(xiàn)代醫(yī)家基本遵從《金針賦》所述操作手法進(jìn)行臨床操作[17]，也有醫(yī)家認(rèn)為此法較為繁復(fù)并提出：“簡化龍虎交戰(zhàn)手法”，操作時(shí)以涼熱感覺為度[18]。在具體應(yīng)用中，目前子午搗臼針刺法主要用于治療神經(jīng)性耳鳴、失語、周圍性面癱、胸脅痛、夏季吐瀉、腸易激綜合征、老年人習(xí)慣性便秘、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、水腫、更年期綜合征、焦慮癥、術(shù)后腸麻痹、截癱后尿失禁、產(chǎn)后尿潴留、小兒巨結(jié)腸類緣病等疾病[18-19]。龍虎交戰(zhàn)針刺法在偏頭痛、中風(fēng)后丘腦痛、急性胃脘痛、原發(fā)性痛經(jīng)、腎絞痛、坐骨神經(jīng)痛、非特異性下背痛、帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛、紅斑性肢痛等疼痛類疾病及頑固性呃逆、失眠、急腹癥、胃食管反流病、痛風(fēng)、抑郁性神經(jīng)癥、神經(jīng)根型頸椎病、中風(fēng)后肩手綜合征、肱骨外上髁炎、腰間盤突出癥、慢性腰肌勞損等疾病中廣泛使用[20-21]，具有較好的療效。

4 進(jìn)氣法、留氣法與抽添法

進(jìn)氣法是在穴位深層進(jìn)行提插補(bǔ)法，并配合針尖方向與吸氣，以調(diào)節(jié)針感走向的方法[14]，主治風(fēng)寒濕痹證。始見于《金針賦》[5]：“六曰進(jìn)氣之訣，腰背肘膝痛，渾身走注疼，刺九分，行九補(bǔ)，臥針五七吸，待氣上行?！薄夺樉膯枌?duì)》[16]敘述更為詳細(xì)：“針入天部，行九陽之?dāng)?shù)，氣至速臥倒針。候其氣行，令病患吸氣五七口，其針氣上行。此乃進(jìn)氣之法，可治肘臂腰腳身疼?！敝痢夺樉拇蟪伞窌r(shí)，將進(jìn)氣法稱為“運(yùn)氣法”，進(jìn)氣法在穴位深層行提插補(bǔ)法，運(yùn)氣法則是在穴位深層行提插瀉法。

留氣法是徐疾補(bǔ)瀉、提插補(bǔ)瀉、九六補(bǔ)瀉組合而成的復(fù)式手法，主治癥瘕積聚。始見于《金針賦》[5]：“七曰留氣之訣，痃癖癥瘕，刺七分，用純陽，然后乃直插針，氣來深刺，提針再停?！焙笫烙衷谂R床主治和具體操作上對(duì)本法內(nèi)容加以充實(shí)?！夺t(yī)學(xué)入門》中指出，留氣法針刺入七分后行老陽數(shù)?！夺樉拇蟪伞诽岢鲠槾倘肫叻謺r(shí)行九陽數(shù)，得氣后針刺一寸行六陰數(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)家陸瘦燕認(rèn)為，本法與“陽中隱陰”法相類似，但在分層時(shí)又有所不同。

抽添法是以提插為主或結(jié)合呼吸、捻轉(zhuǎn)施行的補(bǔ)瀉手法?！俺椤奔瓷咸後槪疤怼奔聪虏遽?，首記載于《金針賦》[5]:“八曰抽添之訣，癱瘓瘡癩，取其要穴，使九陽得氣，提按搜尋，大要運(yùn)氣周遍，扶針直插，復(fù)向下納，回陽倒陰。”《針灸問對(duì)》進(jìn)一步豐富了抽添法的手法內(nèi)容，在提插補(bǔ)瀉的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉形成復(fù)式補(bǔ)瀉手法。清代《金針梅花詩鈔》將抽添法分為抽法和添法2種，與古法不同。

5 小結(jié)與展望

針刺療法是中醫(yī)的重要組成部分, 針刺手法是提高臨床療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。復(fù)式補(bǔ)瀉手法以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為理論指導(dǎo)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和歷代針灸醫(yī)家的實(shí)踐總結(jié)，不斷修改完善，最終形成了現(xiàn)在臨床常用的各種復(fù)式手法。本文簡要回顧了復(fù)式補(bǔ)瀉手法的發(fā)展源流,探討其發(fā)展演變規(guī)律,總結(jié)了復(fù)式手法的現(xiàn)代臨床應(yīng)用情況，提示針灸臨床工作者應(yīng)重視復(fù)式手法的運(yùn)用。

然而也應(yīng)該看到，復(fù)式補(bǔ)瀉手法在取得獨(dú)特臨床療效的同時(shí)，操作復(fù)雜亦無統(tǒng)一規(guī)范，手法時(shí)間長、刺激量大，患者不易接受，研究探討文獻(xiàn)屈指可數(shù)，其研究和繼承遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足針灸臨床的需要,有些手法已經(jīng)瀕于失傳或怠失精華。因此，掌握復(fù)式手法、繼承其精華并結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)際應(yīng)用加以發(fā)揚(yáng)和改進(jìn),把復(fù)式補(bǔ)瀉手法進(jìn)行規(guī)范化至關(guān)重要。

此外，復(fù)式補(bǔ)瀉手法發(fā)揮良好治療效果的原因尚未被深入研究。為進(jìn)一步揭示復(fù)式針刺手法的特點(diǎn)及作用機(jī)制,對(duì)其進(jìn)行定性定量的分析研究,觀察運(yùn)針過程中物理量的變化特點(diǎn)，客觀描述、記錄、分析手法操作信息，建立量化、規(guī)范化的復(fù)式針刺手法實(shí)驗(yàn)研究，有助于針灸工作者掌握和破譯古代名目繁多的復(fù)式手法[22]，同時(shí)推動(dòng)針灸學(xué)走向規(guī)范化和現(xiàn)代化。